圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)支持課件

1、圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)支持或糖電解質(zhì)輸液的循證應(yīng)用董光龍陳?ài)辰蚴Y朱明圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)支持或董光龍陳?ài)辰蚴Y朱明2 對(duì)圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液定義的理解：（Perioperative Glucose Electrolytes Infusion） 一般是指經(jīng)外周靜脈途徑輸注葡萄糖、電解質(zhì)液體，為患者提供一定的能量底物，維持水電解質(zhì)平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定一、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營(yíng)養(yǎng)支持的循證背景2 對(duì)圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液定義的理解：一、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸3Suresh G. Nair, Rakhi Balachandran. Perioperative fluid and electrolyte mana

2、gement in paediatric patients. Indian J. Anaesth 2004;48:(5):355. 一、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營(yíng)養(yǎng)支持的循證背景圍手術(shù)期葡萄糖電解質(zhì)輸液管理要求： 循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 證據(jù)支持進(jìn)行不斷的評(píng)估和修正 避免營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)糾正水電失衡兼顧（防止多器官功能衰竭等威脅病人生命的嚴(yán)重后果發(fā)生）3Suresh G. Nair, Rakhi Balacha水和電解質(zhì)失衡的評(píng)估：全面考量、謹(jǐn)慎進(jìn)行分清緩急、保護(hù)生命所有丟失、計(jì)算在內(nèi)逐漸調(diào)整、避免過(guò)剩個(gè)體治療、精細(xì)調(diào)節(jié) Suresh G. Nair, Rakhi Balachandran. Pe

3、rioperative fluid and electrolyte management in paediatric patients. Indian J. Anaesth 2004;48:(5):355. 一、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營(yíng)養(yǎng)支持的循證背景考慮病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查和外科手術(shù)應(yīng)激強(qiáng)度，最重要的目標(biāo)是維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和在血流灌注不足時(shí)保護(hù)重要的生命器官水和電解質(zhì)失衡的評(píng)估：Suresh G. Nair, Rak5 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和合理評(píng)估的意義：減少不必要或不合理營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)的眾多風(fēng)險(xiǎn)減少醫(yī)療資源浪費(fèi)多數(shù)外科病人，若無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用合理、安全、簡(jiǎn)便的葡萄糖電解質(zhì)輸液是恰當(dāng)?shù)倪x擇一、

4、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營(yíng)養(yǎng)支持的循證背景5 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和合理評(píng)估的意義：一、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或6糖電解質(zhì)輸液與營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)臨床結(jié)局影響的RCT大樣本和方法學(xué)質(zhì)量高的臨床研究少患者類(lèi)型少（如ICU病人）方法：常用葡萄糖電解質(zhì)輸液（如5%葡萄糖鹽 水）與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）兩種方法相對(duì)比Scottish Intercollegiate Guideline Network. Postoperative management in adults. A Practical guide to postoperative care for clinical staff. August 2004.Gail C

5、resci. Nutrition Support for the Critically Ill PatientA Guide to Practice. 2005 CRC Press, taylor & Francis Group, NW一、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營(yíng)養(yǎng)支持的循證背景6糖電解質(zhì)輸液與營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)臨床結(jié)局影響的RCTScottis7（一）圍手術(shù)期體液平衡的原則： 及時(shí)糾正術(shù)前不足滿(mǎn)足基本需要供給合理補(bǔ)充額外丟失*口服補(bǔ)充途徑優(yōu)先*Scottish Intercollegiate Guideline Network. Postoperative management in adults.

6、 A Practical guide to postoperative care for clinical staff. August 2004.（*術(shù)前外科問(wèn)題引起的丟失，引流和發(fā)熱等）（*外科手術(shù)后往往需要一段時(shí)間后才能開(kāi)始經(jīng)口補(bǔ)充） 7（一）圍手術(shù)期體液平衡的原則： 及時(shí)糾正術(shù)前不足Scott8（二）術(shù)后水、電解質(zhì)失衡和以下風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān) 手術(shù)情況：創(chuàng)傷程度和手術(shù)時(shí)間使手術(shù)復(fù)雜化的內(nèi)科疾病術(shù)前存在的內(nèi)科疾病應(yīng)用藥物情況老年患者自我平衡能力降低易受水和電解質(zhì)不足或過(guò)載（overload）的影響Scottish Intercollegiate Guideline Network. Postop

7、erative management in adults. A Practical guide to postoperative care for clinical staff. August 2004.8（二）術(shù)后水、電解質(zhì)失衡和以下風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān) 手術(shù)情況：創(chuàng)傷9（三）更大的風(fēng)險(xiǎn)因素有：心腦血管疾病病史或曾發(fā)生心腦血管事件腎臟疾病史其他原因致患者圍手術(shù)期較大量的液體丟失Scottish Intercollegiate Guideline Network. Postoperative management in adults. A Practical guide to postoperativ

8、e care for clinical staff. August 2004.9（三）更大的風(fēng)險(xiǎn)因素有：心腦血管疾病病史或曾發(fā)生心腦血管事10（四）圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液分類(lèi) 補(bǔ)充輸液 維持輸液依目的10（四）圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液分類(lèi) 補(bǔ)充輸液依目的（四）圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液分類(lèi)補(bǔ)充輸液：內(nèi)容：對(duì)外科疾病所致體液丟失、術(shù)中 體液丟失的繼續(xù)治療 作用：補(bǔ)充治療前所丟失的水電解質(zhì)及 因嘔吐、胃腸減壓、腸瘺等所致 異常丟失 （四）圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液分類(lèi)補(bǔ)充輸液：12因 素：胃腸減壓、引流、高熱、CVP等水分缺乏量：體重減少量或必需水分量-攝取 水分量電解質(zhì)缺乏量：一天的排泄量/血電解質(zhì)濃度評(píng)估方法1

9、2因 素：胃腸減壓、引流、高熱、CVP等評(píng)估方法生理鹽水林格液乳酸鈉林格液醋酸鈉林格液等代表性補(bǔ)充液生理鹽水代表性補(bǔ)充液14內(nèi)容：一日的生理需要，包括水、電解質(zhì)和 能量等營(yíng)養(yǎng)素，維持生命評(píng)估：全日量-術(shù)中補(bǔ)給量特點(diǎn)：維持輸液與補(bǔ)充輸液所含的電解 質(zhì)濃度不同 維持輸液14內(nèi)容：一日的生理需要，包括水、電解質(zhì)和維持輸液15二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù) （一）國(guó)際一些RCT和系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)：對(duì)于大多數(shù)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用腸外營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Coopera

10、tion Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991;325.Koretz RL, et al. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001;121:970.Klein S, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and ecommendatio

11、ns for future research direction. JPEN, 1997, 21:133.Heyland TK，MacDonald S，Keefe L，et al. Total parenteral nutrititon in the critically ill patient. A Meta-analysis. J.Am.Med.Assoc., 1998, 280:201315二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù) （一）國(guó)際ThLi JS, Jiang ZM, Chen W et al. Nutrition risk screen in Chinas large hos

12、pitals of metropolitans: a preliminary report of eleven cities survey with 5303 cases . JPEN, 2006-2.黎介壽. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑. 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2003;11(3):171.二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù) （二）國(guó)內(nèi)首次大規(guī)模多中心住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果：目前外科住院患者中部分術(shù)后不需要腸外養(yǎng)支持的患者接受了規(guī)范和不規(guī)范的腸外營(yíng)養(yǎng)支持中小醫(yī)院的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查已經(jīng)開(kāi)始Li JS, Jiang ZM, Chen W et al.17（三）結(jié)論1. 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況良好的大

13、多數(shù)患者而言，圍手術(shù)期接受單純糖電解質(zhì)輸液就已經(jīng)足夠，使用PN可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益2. 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況良好，術(shù)后7天內(nèi)可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的患者接受PN支持不能使患者獲益 The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991;325.Koretz RL, et al. AGA technical review on parenteral n

14、utrition. Gastroenterology, 2001;121:970Lubos Sobotka. 臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)M. 蔡威, 譯. 第二版. 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社, 2002:153.二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù) 17（三）結(jié)論The Veterans Affairs To3. 不必要的能量供給 浪費(fèi)衛(wèi)生資源和人力 增加患者醫(yī)療費(fèi)用 不符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則和中國(guó)國(guó)情 二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù) 3. 不必要的能量供給二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營(yíng)養(yǎng)支持的證這樣的病人需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持這樣的病人也需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持嗎？這樣的病人需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持這樣的病人也需要腸外營(yíng)養(yǎng)

15、支持嗎？20（四）工具 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002)決定患者使用糖電解質(zhì)輸液還是需要PN的一個(gè)決定因素，評(píng)分3分的患者術(shù)后給予PN弊大于利Kondrup J, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002.Clin Nutr, 2003, 22(4): 415.Kondrup J, et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials.Clin Nutr 2003;

16、22(4): 321.Kondrup J, et al. Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals. Clin Nutr 2002; 21: 461二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù) 20（四）工具Kondrup J, et al. ESPEN21（五）術(shù)后糖電解質(zhì)輸液策略的循證基礎(chǔ) 較少 爭(zhēng)論：術(shù)后補(bǔ)水（鈉）還是限水（鈉） 共識(shí)：必須避免術(shù)后早期的血容量不足 Scottish Intercollegiate Guideline Network. Postope

17、rative management in adults. A Practical guide to postoperative care for clinical staff. August 2004.二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù) 21（五）術(shù)后糖電解質(zhì)輸液策略的循證基礎(chǔ)Scottish I22 （六）方法及品種選擇原則1. 減少不合理營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和資源浪費(fèi)2. 安全、簡(jiǎn)便。3. 目前國(guó)內(nèi)對(duì)傳統(tǒng)病房治療室配制方式缺陷的了解及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，缺點(diǎn)：成分組成難以合理；配制計(jì)算操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，易污染Garvan JI. Particulate contamination of int

18、ravenous fluids. British Journal of clinical 1971;25(3):119.澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)臨床診療指南的制定、實(shí)施與評(píng)估指導(dǎo).基本藥物觀察2004年-7二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù) 22 （六）方法及品種選擇原則Garvan JI. Part圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)支持課件圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)支持課件254. 常規(guī)輸液制劑及實(shí)施的目標(biāo)： 成分合理、變繁為簡(jiǎn) 避免污染、減少風(fēng)險(xiǎn)（糾紛）簡(jiǎn)單的不一定是劣等的-傻瓜相機(jī)原理周文麗. 靜脈輸液中微粒污染的危害與臨床預(yù)防.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐 2005;18(9):1104.Garvan JI. P

19、articulate contamination of intravenous fluids. British Journal of clinical 1971;25(3):119.澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)臨床診療指南的制定、實(shí)施與評(píng)估指導(dǎo).基本藥物觀察2004年-7二、圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù) 254. 常規(guī)輸液制劑及實(shí)施的目標(biāo)：簡(jiǎn)單的不一定是劣等的-26 推薦意見(jiàn)三、推薦意見(jiàn)和簡(jiǎn)便方案 NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 可根據(jù)患者手術(shù)創(chuàng)傷強(qiáng)度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后情況重復(fù)評(píng)定Heyland TK, et al. Total parenteral nutrititon in the

20、 critically ill patient. A Meta-analysis. J.Am.Med.Assoc. 1998, 280:2013.Li JS, Jiang ZM, Chen W, et al. Nutrition risk screen in Chinas large hospitals of metropolitans: a preliminary report of eleven cities survey with 5303 cases (abstract) . JPEN, 2006-2.評(píng)分3分腸外營(yíng)養(yǎng)支持外科住院患者在入院后26 推薦意見(jiàn)三、推薦意見(jiàn)和簡(jiǎn)便方案 推薦方案：日需要量水2000 2500 mLNa，Cl60 100 mmolK40 60 mmol維持液經(jīng)口日常飲食三、推薦意見(jiàn)和簡(jiǎn)便方案 2. 術(shù)后應(yīng)給予滿(mǎn)足患者維持生命基本需要的水和電解質(zhì)推薦方案：日需要量水2000 2500 mLNa，Cl28推薦根據(jù)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果和水電解質(zhì)平衡狀況及需要量，使用產(chǎn)業(yè)化的復(fù)方糖電解質(zhì)輸液給以維持和補(bǔ)充輸液東口高志. NST實(shí)踐（Nutrition Support Team Practice Manual）. 醫(yī)藥業(yè)出