呼氣末NO測定呼吸科基礎(chǔ)課件

1、1998年諾貝爾獎2005年技術(shù)標準2011年臨床指南持續(xù)加速發(fā)展到2011年2000篇文獻呼吸病研究熱點前沿2011年至今1000篇文獻學術(shù)與臨床常規(guī)項目2008年臨床指南項目2011年重點科室項目2012年國家收費項目背景標準指南臨床討論如果還沒開展呼出氣一氧化氮測定項目，那就太落后了 歐洲兒科主席布什教授，美國胸科學會歐洲呼吸學會11998年諾貝爾獎2005年技術(shù)標準2011年臨床指南持續(xù)加背景標準指南臨床討論年諾貝爾獎：的診療作用（萬篇文獻）年美國創(chuàng)新獎：的呼氣測定（篇文獻）炎癥介質(zhì)氣道與血管皮質(zhì)細胞在NO合酶（NOS）作用下，精氨酸氧化脫氨基產(chǎn)生內(nèi)源性NO炎癥介質(zhì)/抗炎藥物促進/抑制

2、NOS，致使NO升高/降低NO是炎癥分子生物標志物，可檢測炎癥相關(guān)的疾病與療效 eNO=aNO+bNO/V呼氣NO=小氣道NO+大氣道NO/呼氣流速小氣道NO=小氣道產(chǎn)生+ 循環(huán)系統(tǒng)氣體交換正常呼氣(50ml/s) 大氣道NO(炎癥)為主高速呼氣(200ml/s) 小氣道NO(炎癥)為主內(nèi)源性NO可通過呼出氣測定口呼氣NO(eNO)主要包括大小氣道產(chǎn)生的NO，鼻呼氣NO（nNO)則來自于鼻腔與鼻竇eNO是氣道炎癥標志物，可檢測哮喘等呼吸道疾病與療效 eNO測定需遵循美國胸科學會(ATS)與歐洲呼吸學會(ERS) 2005年共同制定的技術(shù)標準2背景年諾貝爾獎：的診療作用（萬篇文獻）年美國創(chuàng)新獎：

3、的呼氣測 , , : 年技術(shù)標準測定準確性 測試 儀器 方式臨床有效性 測定準確性 臨床意義臨床意義遵循專家共識聲明與臨床指南飲食：測試前3小時不得飲食（尤其是中國特色食品，可使測試值升高）環(huán)境：測試時避免吸入NO10ppb的空氣（可通過NO過濾器吸氣后測試）其它：測試前1小時不得煙酒、運動與肺功能或其它測試（可使測試值降低） 測試時避免漏氣、換氣、憋氣及噴口水（降低為主）測試 監(jiān)控呼氣壓力、時間與流速（流速顯著影響測定值） 檢測限5ppb, 分析(臨床)準確性/重復(fù)性5(10)ppb 或 10%(20%) 必須定期及時標定（檢驗校準），保證儀器的準確性與穩(wěn)定性儀器背景標準指南臨床問題在線：

4、6歲需一氣呵成離線：在線測試困難者可多次呼氣潮氣：在線離線測試困難者自由呼氣方式 氣道 口呼氣 (飲食環(huán)境其它）3 , , : 年技術(shù)標準測定準確性 測試 儀器背景標準指南臨床討論臨床意義 : , . , , . 早于肺功能變化與癥狀 早期診斷對嗜酸性炎癥顯著升高 炎癥分型對激素類治療顯著降低 療效監(jiān)測對急性加重也顯著增加 預(yù)后管理呼吸病本質(zhì)是炎癥炎癥通過測定按炎癥看病治病環(huán)境問題氣道炎癥氣道受阻氣道高反應(yīng)氣道疾病血檢/皮試eNO 測定肺功能測定癥狀與病史嗜中性炎癥eNO升高抗生素治療eNO降低嗜酸性炎癥eNO升高顯著激素治療eNO降低顯著慢性炎癥病毒細菌過敏原反復(fù)感染/急性加重發(fā)病機制 檢測

5、方法咳嗽、氣喘、胸悶、呼吸困難等癥狀 / 支氣管炎、肺炎、哮喘、慢阻肺等疾病空氣污染正常氣道炎癥氣道如何量化基于測定的炎癥診療技術(shù)？4背景臨床意義 : , . 背景標準指南臨床問題 : , . ； () , , ； , , , , (年齡影響); , . ()(抽煙影響）; , ., , (), 臨床指南背景 : , . 喘息哮喘炎癥分型分級指南推薦的規(guī)范化臨床應(yīng)用 : : 相比于肺功能方法降低誤診率 降低醫(yī)藥費 降低復(fù)發(fā)率 降低誤學誤工等 位于切點喘息或哮喘特征切點 感染性哮喘（嗜酸性哮喘）抗生素(激素)治療切點 如癥狀消失，不可停藥，防止復(fù)發(fā) 如癥狀還在， 檢查藥物依從性 檢查環(huán)境過敏原

6、增藥或高效激素 考慮抗 IgE 治療切點 過敏性哮喘 激素藥治療 ( ICS+SABA )eNO測定鑒別病因eNO測定監(jiān)測預(yù)后 如據(jù)高不下、考慮并發(fā)癥聯(lián)合診療 如低有癥狀，考慮小氣道炎癥診療背景標準指南臨床問題兒童哮喘測定值與誘導痰嗜酸性粒細胞數(shù)正相關(guān)與總正相關(guān)與氣道高反應(yīng)正相關(guān)與氣道受阻正相關(guān)與血檢嗜酸性粒細胞數(shù)（不能直接反映氣道炎癥）弱相關(guān)哮喘常檢的標配與首選6喘息哮喘炎癥分型分級 : : 位于切點喘息或哮喘特征切點？ 反酸噯氣：胃食道反流制酸藥治療 白天為主：上氣道咳嗽綜合征抗組胺鼻激素治療 夜間為主：咳嗽變異性哮喘激素治療 日夜咳嗽：嗜酸性粒支氣管炎激素治療否是按哮喘“測定監(jiān)測預(yù)后”，

7、監(jiān)測療效與炎癥發(fā)展，指導增藥減藥或停藥等 鼻呼氣測定可幫助鑒別診斷慢性咳嗽炎癥分型診療是國際學術(shù)研究熱點慢性咳嗽病因鑒別診斷測定常規(guī)服務(wù)項目方法比較、與是慢咳大病因，目前主要結(jié)合片肺功能試驗、誘導痰細胞分析，食道監(jiān)測與鼻竇片鼻咽鏡等逐一檢查診斷，繁瑣復(fù)雜。由于難以開展全套服務(wù)，慢性咳嗽誤診誤治率超過，是藥物尤其是抗生素濫用的主要原因無創(chuàng)安全、便捷易行，可結(jié)合病史癥狀快速篩查慢性咳嗽主要病因。確診率，與肺功能激發(fā)試驗相當，優(yōu)于肺功能舒張試驗（僅）；確診率與誘導痰細胞分析相當。通過排除與，也可以結(jié)合癥狀快速篩查與。背景標準指南臨床問題咳嗽持續(xù)超過周或間歇性反復(fù)咳嗽切點？ 反酸噯氣： 夜間為主慢阻肺

8、炎癥分型與急性加重監(jiān)測測定常規(guī)服務(wù)項目eNO 炎癥切點(非吸煙者25ppb，吸煙者考慮降低30-60%)或較之前增加10ppbeNO急性加重切點(非吸煙者35ppb，吸煙者考慮降低30-60%)或較之前增加40%合并嗜酸性炎癥加入ICS治療急性加重AECOPD加入全身激素治療慢阻肺患者eNO測定 大都以小氣道嗜中性炎癥與不可逆堵塞為特征，但是：穩(wěn)定期也可能合并有嗜酸性炎癥，需要加入口吸入激素治療急性加重時會急劇升高，反映的是反復(fù)或重度感染（污染）導致的急性炎癥，需要加入全身激素治療干預(yù)。雖然已被確認為炎癥分型與急性加重的生物標志物，但仍缺乏規(guī)范化的指南。以下路徑是基于年指南及最近臨床研的總結(jié)(

9、 : , . , )，僅供參考使用。背景標準指南臨床問題慢阻肺炎癥分型與急性加重監(jiān)測eNO 炎癥切點eNO急性背景標準指南臨床問題病例分析測定值。癥狀夜間咳嗽為主，診斷為咳嗽變異性哮喘（如癥狀以白天咳嗽為主或日夜咳嗽咳痰，則為嗜酸性支氣管炎）。如果測定值 ，具有典型哮喘癥狀且無過敏史，可診斷為感染性哮喘，但如過敏顯著或氣道高反應(yīng)，則應(yīng)診斷為小氣道嗜酸性哮喘。報告單用途. 開單時讓患者看到、了解并接受測定：一口氣檢查多種病及內(nèi)在炎癥，價有所值. 醫(yī)生可快速結(jié)合的定的炎癥表型與患者癥狀及病史進行臨床診斷，正確用藥；. 早于癥狀與肺功能變化，要求患者盡早或周內(nèi)回訪復(fù)查，及時評估療效，優(yōu)化治療方案，培

10、養(yǎng)患者依從性。背景病例分析報告單用途報告單用途. 適于近期激素治療患者；. 評估療效，優(yōu)化治療：增藥減藥、停藥或調(diào)整治療方案等. 進行基于客觀指標的個體化管理，提高依從性與控制率，減少醫(yī)藥費等病例分析病例：一患者用藥過程中回升且高于切點(虛線)（該低不低的問題）。這通常是患者用藥依從性或空氣污染過敏影響的問題。重度霧霾對患者導致的急性炎癥甚至可使升高超過, 這時必須堅持用藥甚至增藥，使降低，防止急性加重。病例：患者降低到切點之下停藥再次復(fù)發(fā)。這可能是過早停藥或小氣道炎癥的問題。后面我們會解釋這個小氣道問題。背景標準指南臨床問題監(jiān)測曲線報告單用途病例分析背景監(jiān)測曲線背景標準指南臨床問題如何拓展提

11、升的臨床價值？儀器準確如近期數(shù)據(jù)出現(xiàn)整體偏高或偏低問題，則儀器不準，對儀器檢驗校準測試正確如儀器準卻，則檢查測試操作問題，尤其是飲食、環(huán)境與漏氣問題臨床明確如儀器與測試都沒問題，則考慮測定值臨床價值的局限性與提升問題 呼氣測定的臨床有效性，不能一出現(xiàn)與臨床判斷不符的情況（）就否定測定的準確性或臨床價值，而是要積累到一定臨床數(shù)據(jù)后才能判斷。任何一個新技術(shù)的掌握均需要一個過程。 該過程中如果出現(xiàn)測定與臨床判斷不符的問題，可按下圖所示的儀器是否準確 測試是否正確 臨床是否明確的三個方面解決。測定的準確有效性？背景如何拓展提升的臨床價值？儀器準確如近期數(shù)據(jù)出現(xiàn)整體偏高或 , . , 背景標準指南臨床問

12、題氣管炎支氣管炎細支氣管炎毛細支氣管炎肺泡炎1.5毫米8級分支大氣道小氣道PM10過敏原病毒與細菌可進入大氣道PM2.5部分過敏原細菌1微米病毒0.1微米可進入小氣道10毫米1級23級為何該高不高 小氣道炎癥及其它問題國際熱點前沿：小氣道炎癥測定及其對難治性哮喘、慢阻肺與間質(zhì)肺等小氣道疾病診療的應(yīng)用 大氣道 小氣道 () 大氣道其它導致測定值較低的因素：臨床：心臟病、肺動脈高壓等全身炎癥疾病，、等基因遺傳問題測試：吹氣時漏氣、噴口水等，離線采樣袋漏氣或連接儀器時漏氣等 儀器：紫外輻射、電磁干擾、測試期間溫度快速變化等 臨床上有時會遇到（）切點，但臨床判斷為過敏性或氣道高反應(yīng)炎癥疾病的問題。最近

13、的研究表明，這個“該高不高”的問題可能與小氣道炎癥有關(guān)。 , . , 背景氣管炎支氣管為何該低不低 上氣道炎癥或其它問題？正常鼻炎哮喘哮喘合并鼻炎哮喘合并鼻竇炎Diagnostic Classification of Persistent Rhinitis and Its Relationship to Exhaled Nitric Oxide and Asthma, CHEST / 131 / 5 / MAY, 2007 對哮喘合并鼻炎后可能顯著升高，口吸入激素治療后也可能低不下來病例： 一歲兒童 ， 治療周后， ，持續(xù)用藥周后， , 癥狀仍在，下降也不明顯。加入鼻激素治療周后，降低到 .

14、降低到切點之下癥狀還在或復(fù)發(fā)，也可能上氣道炎癥有關(guān)病例：一 歲女童經(jīng)治療后, 但癥狀還在，加入鼻激素治療后癥狀消失（指南中低值已經(jīng)提及，低病患可能與小氣道或上氣道炎癥有關(guān)）。國際學術(shù)研究熱點前沿：口鼻聯(lián)合測定與口鼻激素聯(lián)合治療上下氣道炎癥疾病，包括哮喘與慢性咳嗽（、與）背景標準指南臨床問題鼻炎/鼻竇炎哮喘全身炎癥鼻后滴漏其它引起升高的原因：臨床：藥物依從性或者嚴重感染及環(huán)境過敏或污染導致的急性炎癥測試：亞硝酸鹽過量的飲食，污染環(huán)境未使用有效的吸氣過濾器等問題儀器：局部環(huán)境溫度超過度為何該低不低 上氣道炎癥或其它問題？正常鼻炎哮喘哮喘合并鼻炎背景標準指南臨床展望呼氣檢測臨床常檢規(guī)范化診療服務(wù)高水

15、平臨床科研謝謝，敬請批評指教背景呼氣檢測臨床常檢規(guī)范化診療服務(wù)高水平臨床科研謝謝，敬請批官方藥監(jiān)認證符合標準指南的儀器產(chǎn)品所有上市產(chǎn)品必須通過技術(shù)標準與產(chǎn)品等效一致性的官方認證尚沃產(chǎn)品年與通過與及臨床等效一致的官方認證NIOX vs. Sunvou背景標準指南臨床學術(shù)官方藥監(jiān)認證符合標準指南的儀器產(chǎn)品所有上市產(chǎn)品必須通過技術(shù)標根據(jù)eNO個體化變化進行規(guī)范化階梯治療監(jiān)測藥物依從藥量未減eNO回升依從性問題 正確用藥 eNO回落年805020高eNO提示發(fā)作風險（無癥狀已停藥） 2周后發(fā)作急珍恢復(fù)并堅持用藥 預(yù)測復(fù)發(fā)風險劑量增加eNO降低 QVAR 加倍避免污染eNO降低環(huán)境污染eNO回升維持劑量或增藥監(jiān)測環(huán)境影響哮喘喘息病例背景標準指南臨床問題根據(jù)eNO個體化變化進行規(guī)范化階梯治療監(jiān)測藥物依從藥量未減 eNO“正常值”偏態(tài)分布2-200 ppb均值16 ppb哮喘穩(wěn)定期eNO分布 （與正常值分布有20%的重迭） eNO升高 嗜酸性炎癥增加嗜酸性炎