PiCCO在重癥患者中的應(yīng)用課件

1、PiCCO在重癥患者中的應(yīng)用Pulse Contour Cardiac Output 什么是PiCCO ？ PICCO 是英文puise indicator continuous cardiac output或Pulse index continuous cardiac output的縮寫，即脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)。是一種簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、高效費(fèi)比的，對(duì)重癥病人主要血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理技術(shù)，同時(shí)可對(duì)心臟和肺循環(huán)進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。 什么是血流動(dòng)力學(xué)心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過的血液收納回心、肺進(jìn)行養(yǎng)分的交換，之后再運(yùn)往全身的周而復(fù)始的行為。包括：心臟泵的動(dòng)力:

2、心肌收縮力 血液的容量:前負(fù)荷 心臟克服的血管阻力:后負(fù)荷 氧交換的場(chǎng)所:肺 PiCCO測(cè)量參數(shù) 3次熱稀釋校準(zhǔn) 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)injectiontT 動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)Pt PiCCO 兩種技術(shù)兩部分參數(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)： 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)： 連續(xù)心輸出量 PCCO 動(dòng)脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx血液動(dòng)力學(xué)和容量

3、進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理同時(shí)對(duì)心臟和肺功能進(jìn)行全面評(píng)價(jià)基 本 原 理 動(dòng)脈脈搏輪廓分析 連續(xù)心輸出量PCCO t sP mm Hg壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt()dt動(dòng)脈順應(yīng)性心率病人相關(guān)的校正因子（通過熱稀釋法得到）參數(shù)PiCCO 測(cè)量不停跳冠狀動(dòng)脈手術(shù)病人data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 20033 l/min0PCCO主動(dòng)脈多普勒測(cè)量結(jié)果30min.在不停跳CABG中測(cè)量心輸出量。 PiCCO測(cè)量的連續(xù)心輸出量（PCCO）與主動(dòng)脈多普勒超聲探頭測(cè)量的結(jié)果非常接近。 PC

4、CO反應(yīng)迅速，對(duì)于不停跳心臟外科手術(shù)非常有幫助 GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV = 肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積 (DSt 容積)ITTV = 胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測(cè)量的熱容積之和(MTt 容積)GEDV= 全心舒張末期容積 ，舒張末期心臟四個(gè)腔容積之和胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成注射 檢測(cè) 全心舒張末期容積GEDVRAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔總熱容積（ITTV）ITTV = CO * MTtTDa肺內(nèi)總熱容積（PTV）PTV = CO * DStTDa全心舒張末期容積GEDV = ITTV PT

5、V=CO *( MTtTDa- DStTDa)RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVMTtTDa：平均傳輸時(shí)間DStTDa：指數(shù)下降時(shí)間參數(shù) 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 胸腔內(nèi)血容積（ITBV）是全心舒張末期容積（GEDV）+ 肺血管內(nèi)血液容積（PBV）ITBV = PBV + GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDITBV = 1.25 x GEDVITBVTD (ml)r = 0.96GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care M

6、ed 26: 180-187, 2000臨床價(jià)值 ?參數(shù) Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 14灌注壓 CVP / PCWP反映前負(fù)荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的驗(yàn)證 Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-69915肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)Measuring Preload灌注壓 CVP / PCWP反映前負(fù)荷監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的驗(yàn)證 治療指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008: 灌注壓CVP / PCWP在評(píng)估擴(kuò)容治療中已經(jīng)被證實(shí)有局限性

7、 . 使用血流量或者容量參數(shù)指導(dǎo)容量管理或許更有優(yōu)勢(shì) 這些技術(shù)已經(jīng)能夠在ICU內(nèi)實(shí)現(xiàn) 參 考 文 獻(xiàn) 大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究已證實(shí),胸腔內(nèi)血容積（ITBV）和全心舒張末期容積（GEDV）在反映心臟前負(fù)荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟充盈壓力 CVP + PAOP ，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積。 血管外肺水 EVLWEVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV 血管外肺水（EVLW）反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量，通過ITTV與ITBV之差得到= PiCCO是可以對(duì)血管外肺水（ EVLW ）進(jìn)行量化監(jiān)測(cè)的一

8、種方法； 以及分辨肺水腫類型。參數(shù) PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI *=PBVEVLW*正常升高升高PVPI* =PBVEVLW*升高升高正常PVPI* =PBVEVLW*正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷肺水腫的種類參數(shù)肺血管通透性指數(shù) - PVPI 靜水壓肺水腫滲透性肺水腫 ELWI 解決了如下問題:肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系PVPI 解決了如下問題:綜上可以對(duì)有效治療提供有價(jià)值的幫助！肺水有多少?為什么會(huì)有這些量的肺水?PiCCO的臨床價(jià)值肺水監(jiān)測(cè) 血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴(yán)重

9、程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal rangePiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水 在 81個(gè)重癥 ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitori

10、ng, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139EVLW與死亡率 肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。 死亡率升高直至超過70%時(shí)都伴隨 EVLW的升高 Source ComparisonCorrelationBaudendistel et al, 1982, J Trauma 22: 983 X-ray score vs.EVLW*77 %Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 comparison cardiac edemar = 0,66comparison non

11、cardiac edemar = 0,7Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 X-ray score vs EVLW*64 % X-ray score vs. EVLW*42 %Laggner et al, 1984, Intensive Care Med. 10: 309 X-ray score vs. EVLW*r = 0,84no / low / high PE, estimated by radiologistsHalperin et al, 1985, Chest 88: 649 X-ray score vs. EVLW* r = 0,5

12、1Haller et al, 1985, Fortschr. Rntgenstr. 142: 68X-ray score vs. EVLW*66 %Eisenberg et al, 1987, Am Rev Resp Dis 136: 662X-ray score vs. EVLW*76 %Takeda et al, 1995, J Vet Med Sci 57 (3): 481 X-ray score vs. EVLW*X-ray insensitive EVLW和胸部X光片的對(duì)比 SVmaxSVminSVmeanSVmax SVminSVV =SVmean每搏量變異 SVV 每搏量變異（S

13、troke Volume Variation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。對(duì)于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言SVV 反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。 SVV 可用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度。參數(shù) 左心室收縮力指數(shù) dPmxt sP mm Hg dPmx = 動(dòng)脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dt dPmx 反映了左心室壓力增加的速度，是評(píng)估心肌收縮力的參數(shù)參數(shù) GEF =GEDV4 x SV心功能指數(shù)(CFI) 、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF) 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 參數(shù)CFI =GEDVICI 總的來說，CFI和GEF主要依賴于右心室和左心室的心肌收縮力，還

14、受右心室和左心室后負(fù)荷的影響?？梢杂脕頇z測(cè)右心和左心室功能障礙 。 心功能指數(shù) CFI ScvO2 判斷組織氧不足的指征ScvO270-80 % Temperature (fever) Muscle work (tremor) Stress CO (Cardiac Output)Hb (Haemoglobine)SaO2 (Arterial Oxygen Saturation)O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心靜脈氧飽和度通過標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管放置SvO2 (混合靜脈氧飽和度)目前只能通過高創(chuàng)傷性的右心導(dǎo)管獲得 ScvO2 和SvO2之間有良好的相關(guān)性正常值范圍:

15、ScvO270-80%SvO265-75% 心 臟 做 功CPI 心臟做功 (Index)評(píng)估整個(gè)心臟的機(jī)能Mean Arterial Pressure multiplied by Cardiac Index:CPI = MAP x CI預(yù)測(cè)心源性休克病人死亡率的最佳指數(shù) 主要參數(shù)正常值及臨床應(yīng)用CI 3-5 L/min/m2 : CI低于2.50l/min/m2時(shí)可出現(xiàn)心衰，低于1.8l/min/m2并 伴有微循環(huán)障礙時(shí)為心源性休克；GEDI 680-800ml/ m2 : 小于低值為前負(fù)荷不足,大于高值為前負(fù)荷過重.ELWI 3-7ml/kg : 是否會(huì)發(fā)生或已經(jīng)出現(xiàn)肺水腫.PVPI 1-

16、3 : 提示肺水腫形成的原因.SVV=10%, PPV 20cmH2O心衰？繼續(xù)升壓利尿？補(bǔ)液？正性肌力藥物？-PICCOMAP80HR90CVP20CIGEDVIEVLWI氧氣7SPO293SV0245Tt ?多巴胺去甲腎入科時(shí)：多巴胺(10ug/kg.min)及去甲腎上腺素(1ug/kg.min)維持MAP 80mmHgCVP 20mmHg尿量0.5ml/kg.hSvO2 45%-PICCOMAP8080HR9090CVP2020CI3.1GEDVI720EVLWI9氧氣77SPO29393SV024545Tt ?多巴胺去甲腎補(bǔ)液少量多巴酚丁胺-PICCOCI 3.1L/min.m2 正常

17、低限GEDVI 720ml/m2 正常EVLWI 9ml/kg 正常少尿 SvO2 45% 循環(huán)較差容量負(fù)荷過重引起的低血壓依據(jù)不足試行補(bǔ)液（Day1 +2000ml）少量多巴酚丁胺 MAP8080HR9080CVP2017CI3.13.82GEDVI720727EVLWI97氧氣75SPO29398SV024578Tt ?補(bǔ)液少量多巴酚丁胺減量多巴酚丁胺-PICCOCI 3.82L/min.m2 正常GEDVI 727ml/m2 正常EVLWI 7ml/kg 正常CVP 17mmHg 下降尿量 1ml/kg.hSvO2 78%減量多巴酚丁胺維持液體平衡 MAP808085HR908083CV

18、P201716CI3.13.823.6GEDVI720727691EVLWI977氧氣754SPO2939898SV02457870Tt ?補(bǔ)液少量多巴酚丁胺減量多巴酚丁胺循環(huán)穩(wěn)定尿量正常-PICCOCI 3.6L/min.m2 GEDVI 691ml/m2 EVLWI 7ml/kgCVP 16mmHg尿量 1.5ml/kg.hSvO2 70%循環(huán)穩(wěn)定維持液體平衡 病例3：PICCO能準(zhǔn)確判斷心功能及外周循環(huán)阻力患者，男性，50歲。腦卒中后遺癥，吸入性肺炎，高熱，血壓低尿量少PiCCO monitoringCVP =12mmHgMAP = 65mmHgCI = 5.81 L/min/m2GED

19、VI = 711mL/m2MAP65HR133CVP12CI5.81GEDVI711EVLWI5SVRI771FIO280SPO290PEEP6Tt ?補(bǔ)液去甲腎-PICCO （T 38.5）MAP 65mmHgCI 5.81L/min.m2 升高 GEDVI 711ml/m2 正常EVLWI 5ml/kg 正常SVRI 771 偏低氧合指數(shù) 100mmHg感染性休克？高排低阻！試行補(bǔ)液（12h +2000ml）去甲腎上腺素 MAP65100HR133150CVP1212CI5.817.0GEDVI7111300EVLWI510SVRI7711028FIO28085SPO29090PEEP66

20、Tt ?補(bǔ)液去甲腎利尿去甲腎-PICCO （T 39）MAP 100mmHgCI 7.1L/min.m2 繼續(xù)升高 GEDVI 1300ml/m2 升高！EVLWI 10ml/kg 正常！SVRI 1028 升高氧合指數(shù) 164mmHg補(bǔ)液過量！降溫！利尿！去甲腎上腺素 MAP6510088HR133150102CVP121210CI5.817.05.64GEDVI7111300859EVLWI5105SVRI77110281093FIO2808540SPO2909099PEEP663Tt ?補(bǔ)液去甲腎利尿去甲腎去甲腎限制液體-PICCO （T 37.8）MAP 88mmHgCI 5.64L/

21、min.m2 GEDVI 859ml/m2EVLWI 5ml/kgSVRI 1093氧合指數(shù) 242mmHgPEEP下調(diào)高排低阻有好轉(zhuǎn)限制液體減量去甲腎上腺素 MAP6510088104HVP12121011CI5.817.05.644.62GEDVI7111300859816EVLWI51056SVRI771102810931506FIO280854040SPO2909099100PEEP6633Tt ?補(bǔ)液去甲腎利尿去甲腎去甲腎限制液體循環(huán)穩(wěn)定 中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 壓力線206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 PULSION 一次性壓力傳感器 PV8115 （包括PV4046） 溫度測(cè)量電纜 PC80150注射液溫度電纜 PC80109PiCCO plus 連接示意圖使用 擴(kuò)張器和動(dòng)脈溫度電纜連接導(dǎo)絲20G2 穿刺針18G測(cè)動(dòng)脈壓力的腔 PiCCO PULSIOCATH動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管內(nèi)容: