雙相情感障礙治療附件課件

1、雙相情感障礙治療附件雙相情感障礙治療附件雙相情感障礙治療附件第一頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。雙相情感障礙治療附件雙相情感障礙治療附件雙相情感障礙治療附件雙相情感障礙的表現(xiàn)是多維的輕躁狂躁狂抑郁躁狂復(fù)發(fā)維持心境惡劣第二頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。雙相情感障礙的表現(xiàn)是多維的輕躁狂躁狂抑郁躁狂復(fù)發(fā)維持心境惡劣心境障礙的分型單相單次發(fā)作心境惡劣單相反復(fù)發(fā)作雙相I 型雙相II型單相情感高漲型環(huán)型第三頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。心境障礙的分型單相單次發(fā)作心境惡劣單相反復(fù)發(fā)作雙相I 型雙相雙相情感障礙 一種持續(xù)終生的疾病特別頑固的精神健康問(wèn)題至少半數(shù)時(shí)間有癥狀即使在沒(méi)有癥狀的時(shí)期，也

2、可能損害社會(huì)功能第四頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。雙相情感障礙 一種持續(xù)終生的疾病第四頁(yè)，編輯于星期三躁狂/輕躁狂20%混合狀態(tài)13%雙相I型障礙患者在12.8年的隨訪期內(nèi)約有一半時(shí)間出現(xiàn)情緒癥狀主要是抑郁癥狀抑郁發(fā)生率是躁狂的3.5倍90% 的患者至少經(jīng)歷了1周的抑郁癥狀抑郁 預(yù)示著嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)(躁狂并沒(méi)有) 抑郁67%有癥狀時(shí)間47%沒(méi)有癥狀的時(shí)間53%Judd et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537.長(zhǎng)期出現(xiàn)抑郁癥狀的頻率(隨訪期間出現(xiàn)癥狀的時(shí)間比)第五頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。躁狂/輕躁狂混合狀態(tài)雙相I型障礙患者在12.

3、8年的隨訪期內(nèi)約雙相情感障礙:病情通常未被診斷60%有雙相癥狀的患者在初次發(fā)作的6個(gè)月內(nèi)未得到治療35%的雙相障礙患者在首發(fā)癥狀后的10年內(nèi)都未尋求治療。BPD首發(fā)年齡多在1520歲，而確診在2530歲，診斷延誤10年左右。34%最初的診斷不是雙相障礙正確診斷距第一次就診的時(shí)間平均是8年在獲得正確診斷之前，患者平均看3.3位醫(yī)生2000年全美抑郁與躁郁癥協(xié)會(huì)（DMDA)調(diào)查顯示60誤診為單相抑郁而誤診為單相抑郁，使用不正確的治療，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果55的患者在抗抑郁治療期間出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，延長(zhǎng)興奮時(shí)間23的患者發(fā)生新的或加速快速循環(huán)發(fā)作Lish JD et al，J Affect Diso

4、rd 1994第六頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。雙相情感障礙:病情通常未被診斷60%有雙相癥狀的患者在初次診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題對(duì)輕躁狂或躁狂發(fā)作認(rèn)識(shí)不足 患者不會(huì)自行報(bào)告往往不被看成是一種疾病社會(huì)上常常被看作是正常的或比較好的 目前診斷中存在的問(wèn)題第七頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題 目前診斷中存在的問(wèn)題第七頁(yè)，編輯于星期三：二十雙相障礙的診斷率診斷為雙相障礙只診斷為抑郁而非雙相障礙既沒(méi)有診斷為抑郁也沒(méi)有診斷為雙相障礙20%31%49%80% 被篩查出是雙相陽(yáng)性的患者被漏診Hirschfeld RM , Calabrese JR, Weissinan MM et.al Scree

5、ing for Bipolar disorder in the community . J Clin Psychiatry 2003 Jan; 64(1):53-9。第八頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。雙相障礙的診斷率診斷為雙相障礙只診斷為抑郁而非雙相障礙既沒(méi)有雙相情感障礙一種高度遺傳，且與大腦相關(guān)的疾病主要的遺傳因素多基因16 個(gè)不同的染色體相關(guān)部位終生患BPD的風(fēng)險(xiǎn)是直系親屬 5% - 10%多卵雙胎 50% -70%大腦的結(jié)構(gòu)性和功能性異常杏仁核、前扣帶回和前額葉皮質(zhì)、豆?fàn)詈?、丘腦/下丘腦Riedel W J. Psychol Med. 2004；34: 3-8.Strakowski

6、 SM，et al. Expert Opin. Pharmacother. 2003;4:751-760.第九頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。雙相情感障礙一種高度遺傳，且與大腦相關(guān)的疾病主要的遺傳因素雙相情感障礙的抑郁與單相抑郁區(qū)別提示躁狂家族史起病年齡更早，25歲以前抑郁發(fā)作次數(shù)更多處于發(fā)病狀態(tài)的時(shí)間相對(duì)更多睡眠過(guò)度精神運(yùn)動(dòng)性遲緩產(chǎn)后發(fā)作體重增加抑郁不典型一過(guò)性出現(xiàn)興奮發(fā)作有過(guò)精神病性癥狀抗抑郁療效不好，使用過(guò)三種以上的抗抑郁劑抗抑郁治療誘發(fā)躁狂輕躁狂人格第十頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。雙相情感障礙的抑郁與單相抑郁區(qū)別提示躁狂家族史第十頁(yè)，編輯于雙相情感障礙發(fā)達(dá)國(guó)家位居第6的醫(yī)學(xué)

7、致殘疾病雙相障礙的患病率約為 3%終生患病率BP I: 0.8% - 1.7%BP II: 0.5% - 1.9% 雙相障礙譜系: 3% - 5%抑郁居多首次發(fā)作: 抑郁 躁狂女性常見BP II，快速循環(huán)型、焦慮躁狂型、抑郁癥狀A(yù)ngst J，et al. J Affect Disord 2003；73:133-146.第十一頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。雙相情感障礙發(fā)達(dá)國(guó)家位居第6的醫(yī)學(xué)致殘疾病雙相障礙的患病率1. Post et al. Clin Neurosci Res. 2002;2:142-157.2. Ketter et al. J Clin Psychiatry. 2002

8、;63:146-151.識(shí)別和治療雙相抑郁十分重要雙相抑郁比躁狂更普遍1雙相抑郁的平均發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)于躁狂2 20% 的雙相抑郁發(fā)作呈慢性2新藥 (抗癲癇藥和非典型抗精神病藥) 主要具有抗躁狂作用而非抗抑郁作用2第十二頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。1. Post et al. Clin Neurosci R雙相抑郁障礙的特征大約 2765重性抑郁癥最后改診為雙相障礙 大約 037.5復(fù)發(fā)性抑郁轉(zhuǎn)換為雙相障礙有雙相障礙家族史25 歲以前起病抑郁周期急性起病有過(guò)度睡眠遲滯現(xiàn)象藥源性輕躁狂 兒童、青少年期起病的抑郁第十三頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。雙相抑郁障礙的特征大約 2765重性抑郁癥

9、最后改診為雙相 雙相情感障礙的治療原則治療疾病而不是僅僅控制發(fā)作識(shí)別并處理可使疾病不穩(wěn)定的癥狀識(shí)別發(fā)病時(shí)的早期征兆 如：睡眠障礙、焦慮、合并癥 提供心理衛(wèi)生教育第十四頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。 雙相情感障礙的治療原則治療疾病而不是僅僅控制發(fā)作第1. Calabrese et al. J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl 10):18-22.2. Hirschfeld et al. Am J Psychiatry. 2002;159(4 suppl):1-50.雙相情感障礙的治療目標(biāo)雙相情感障礙是終身疾病；治療的關(guān)鍵是維持治療1治療方案應(yīng)當(dāng)由患者和醫(yī)生共同制

10、定2急性期治療的目標(biāo)是痊愈2維持治療的目標(biāo)是有效地防止復(fù)發(fā)2同時(shí)應(yīng)當(dāng)最大限度恢復(fù)患者功能，減少亞臨床癥狀和藥物副反應(yīng)2第十五頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。1. Calabrese et al. J Clin Psy治療雙相情感障礙的藥物非典型抗精神病藥奧氮平利培酮奎的平齊派西酮阿立哌唑氯氮平典型抗精神病藥氟哌啶醇氯丙嗪情感穩(wěn)定劑鋰鹽丙戊酸納 拉莫三嗪卡馬西平其他抗癲癇藥抗抑郁藥SSRIs三環(huán)類第十六頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。治療雙相情感障礙的藥物非典型抗精神病藥情感穩(wěn)定劑第十六頁(yè)，編心境穩(wěn)定劑定義(1) Bowden定義：一種至少能治療雙相障礙一個(gè)周期有效，而同時(shí)不引起或轉(zhuǎn)換成

11、另一相 符合此定義有：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等定義(2) 抗抑郁心境穩(wěn)定劑：可以治療和預(yù)防抑郁相而不誘發(fā)或轉(zhuǎn)換成躁狂相（拉莫三嗪） 抗躁狂心境穩(wěn)定劑：可以治療和預(yù)防躁狂相而不誘發(fā)或轉(zhuǎn)換成抑郁相（丙戊酸鹽、卡馬西平） 雙模式心境穩(wěn)定劑：可以治療和預(yù)防躁狂和抑郁相（鋰鹽 ）第十七頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。心境穩(wěn)定劑定義(1)第十七頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分心境穩(wěn)定劑（MS）定義有效的控制抑郁或躁狂發(fā)作不會(huì)引起轉(zhuǎn)相 有效預(yù)防躁狂或抑郁的復(fù)發(fā)分類傳統(tǒng)的MS：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平候選的MS：拉莫三嗪、托吡酯、非典型抗精神病藥第十八頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。心境

12、穩(wěn)定劑（MS）定義第十八頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八195019601970198019902000氯丙嗪三氟拉嗪氟奮乃靜甲硫噠嗪氟哌定醇美索達(dá)嗪抗癲癇藥1940ECT鋰鹽傳統(tǒng)抗精神病藥和抗抑郁藥利培酮氯氮平抗癲癇藥加巴噴丁拉莫三嗪托吡酯奧卡西平新型抗精神病藥和抗抑郁藥奧氮平喹硫平齊派西酮丙戊酸鹽卡馬西平2002阿立哌唑ECT = 電休克治療 雙相情感障礙的治療進(jìn)展第十九頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。195019601970198019902000氯195019601970198019902000氯丙嗪三氟啦嗪氟奮乃靜甲硫噠嗪氟哌定醇美索達(dá)嗪抗癲癇藥1940ECT鋰鹽*傳統(tǒng)抗精神病藥

13、和抗抑郁藥利培酮氯氮平抗癲癇藥加巴噴丁拉莫三嗪托吡酯奧卡西平新型抗精神病藥和抗抑郁藥奧氮平喹硫平齊派西酮丙戊酸鹽卡馬西平2002阿立哌唑雙相情感障礙的治療發(fā)展過(guò)程被批準(zhǔn)為治療急性躁狂發(fā)作第二十頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。195019601970198019902000氯國(guó)際公認(rèn)的雙相 I 型障礙治療指南治療雙相抑郁的一線藥物拉莫三嗪鋰鹽奧氮平或奧氮平氟西汀類別1122第二十一頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。國(guó)際公認(rèn)的雙相 I 型障礙治療指南治療雙相抑郁的一線藥物類一類證據(jù)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究1Zornberg and Pope 1993; 2 Prien et al 1973a 3P

14、rien et al 1973b; 4Geddes et al 2004 5Calabrese et al 1999; 6Bowden et al 2003; 7Calabrese et al 2003 急性雙相抑郁躁狂的長(zhǎng)期治療雙相抑郁的長(zhǎng)期治療鋰鹽拉莫三嗪 12,63,4,7 567第二十二頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。一類證據(jù)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究1Zornberg and Pop一類證據(jù)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究1Zornberg and Pope 1993; 2 Prien et al 1973a 3Prien et al 1973b; 4Geddes et al 2004 5Calabr

15、ese et al 1999; 6Bowden et al 2003; 7Calabrese et al 2003 急性雙相抑郁躁狂的長(zhǎng)期治療雙相抑郁的長(zhǎng)期治療鋰鹽拉莫三嗪 12,63,4,7 567第二十三頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。一類證據(jù)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究1Zornberg and Pop急性雙相抑郁躁狂的長(zhǎng)期治療雙相抑郁的長(zhǎng)期治療奧氮平奧氮平氟西汀1Tohen et al 2003a; 2Tohen et al 2003b X12 1XX 隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究二類證據(jù)第二十四頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。奧氮平奧氮平1Tohen et al 2003a; 2To躁狂發(fā)作一類

16、二類三類鋰鹽1,2奧氮平3丙戊酸納4利培酮5奎的平6阿立哌唑7齊派西酮氯氮平考慮增效治療調(diào)整一線治療方法1Prien et al 1973; 2Bowden et al 2003; 3Tohen et al 2003; 4Bowden et al 20005Sachs et al 2002; 6DelBello et al 2002; 7Keck et al 2003第二十五頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。躁狂發(fā)作一類二類三類鋰鹽1,2奧氮平3丙戊酸納4利培酮5雙相抑郁治療概念進(jìn)展雙相障礙是一個(gè)終身疾病，不只是要治療急性期雙相抑郁與單相抑郁治療不同，心境穩(wěn)定劑在急性期治療中占突出位置； 單

17、一的抗抑郁藥物治療不是第一線治療，要在躁狂出現(xiàn)之前使用心境穩(wěn)定劑要注意抗抑郁藥物對(duì)雙相抑郁患者潛在的情感不穩(wěn)定作用?？挂钟羲幬飳?duì)雙相抑郁I型和型患者的危險(xiǎn)效益也不同第二十六頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。雙相抑郁治療概念進(jìn)展雙相障礙是一個(gè)終身疾病，不只是要治療急性雙相抑郁治療概念進(jìn)展大多數(shù)臨床指南、專家共識(shí)和治療規(guī)則都推薦心境穩(wěn)定劑，尤其是拉莫三嗪或鋰鹽作為雙相 I 型抑郁一線治療藥物嚴(yán)重抑郁患者，要考慮再聯(lián)合一種抗抑郁藥物，抗抑郁藥物與心境穩(wěn)定劑合用要比單獨(dú)使用心境穩(wěn)定劑起效快雙相型抑郁患者，推薦拉莫三嗪或鋰鹽作為一線治療藥物。根據(jù)最近周期頻率來(lái)進(jìn)行治療選擇第二十七頁(yè)，編輯于星期三：二十

18、一點(diǎn) 十八分。雙相抑郁治療概念進(jìn)展大多數(shù)臨床指南、專家共識(shí)和治療規(guī)則都推薦雙相抑郁治療概念進(jìn)展雙相抑郁的預(yù)防，大多數(shù)指南都推薦在急性期使用抗抑郁藥物，病情緩解后要盡快停用最近研究發(fā)現(xiàn)，心境穩(wěn)定劑合用抗抑郁藥物長(zhǎng)期治療雙相抑郁可能對(duì)部分患者有幫助。故對(duì)抑郁相患者，使用心境穩(wěn)定劑合用抗抑郁藥物維持治療方案更為有利第二十八頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。雙相抑郁治療概念進(jìn)展雙相抑郁的預(yù)防，大多數(shù)指南都推薦在急性期WFSBP 雙相抑郁的治療指南“治療雙相抑郁的首選藥物為心境穩(wěn)定劑，包括鋰鹽和拉莫三嗪”“在所有心境穩(wěn)定劑中，拉莫三嗪具有急性抗抑郁作用的資料最多”*WFSBP=World Federa

19、tion of Societies of Biological Psychiatry (世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)盟)第二十九頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。WFSBP 雙相抑郁的治療指南“治療雙相抑郁的首選藥物為心境 雙相情感障礙的治療目標(biāo)WFSBP對(duì)治目標(biāo)的建議:確保癥狀緩解的鞏固確保患者的功能水平和生活質(zhì)量得到維持或改善預(yù)防復(fù)發(fā)確保不良反應(yīng)得到持續(xù)監(jiān)測(cè)備注:WFSBP=World Federation of Societies of Biological Psychiatry (世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)盟)第三十頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。 雙相情感障礙的治療目標(biāo)WFSBP對(duì)治目標(biāo)的建

20、議:第三十頁(yè)，WFSBP 維持治療指南“鋰鹽對(duì)雙相 I 型障礙具有相當(dāng)好的預(yù)防作用，可評(píng)為A 級(jí)，但是它對(duì)躁狂的預(yù)防作用優(yōu)于抑郁”“我們將拉莫三嗪的預(yù)防作用評(píng)為A 級(jí)，它主要可以預(yù)防抑郁重新發(fā)作”“奧氮平可能有效地預(yù)防躁狂發(fā)作，因此它的預(yù)防作用也應(yīng)評(píng)為A 級(jí)”第三十一頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。WFSBP 維持治療指南“鋰鹽對(duì)雙相 I 型障礙具有相當(dāng)好的鋰鹽有效率: 49-70%預(yù)防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效好，轉(zhuǎn)躁率僅1012預(yù)防自殺，自殺下降85.7療效特點(diǎn): 典型的躁狂發(fā)作：對(duì)急性躁狂療效6080發(fā)作次數(shù)較少的類型躁狂-抑郁依次發(fā)作 Handbook of Psychiatric Drugs

21、. 鋰鹽eberman JA and Tasman A, 2006, Wiley& Sons. 第三十二頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。鋰鹽有效率: 49-70% Handbook of Psyc碳酸鋰缺點(diǎn)對(duì)混合型的躁狂和快速循環(huán)型無(wú)效或（分別僅35、25）對(duì)雙相抑郁急性發(fā)作效果不確切過(guò)去躁狂發(fā)作四次以上者效果不好對(duì)嚴(yán)重躁狂效果不好安全性差：治療劑量窗較窄，治療濃度與中毒濃度接近，需要監(jiān)測(cè)鋰鹽的血藥濃度起效慢：1014天少于50%的患者適合用鋰鹽第三十三頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。碳酸鋰缺點(diǎn)對(duì)混合型的躁狂和快速循環(huán)型無(wú)效或（分別僅35、2丙戊酸有效率: 50-65%療效特點(diǎn): 對(duì)典

22、型的、混合發(fā)作型及快速循環(huán)型更有效最廣泛使用的心境穩(wěn)定劑之一起效快:一般 3-10 天，5天后達(dá)到有效濃度 Handbook of Psychiatric Drugs. lieberman JA and Tasman A, 2006, Wiley& Sons. 第三十四頁(yè)，編輯于星期三：二十一點(diǎn) 十八分。丙戊酸有效率: 50-65% Handbook of Psyb.奧氮平Tohen, 2000 (54 -14.8(12.5) 56 -8.1(12.7)Tohen, 1999 (70 -10.3(13.4) 66 -4.9(11.6)Subtotald.利培酮Hirschfeld, 2004

23、(127 -10.6(9.5) 119 -4.8(9.5)Subtotale.鋰鹽Bowden, 1994 (35 -9.6(16.9) 72 -4.1(11.3)Subtotal丙戊酸鈉Bowden, 1994 (67 -9.4(12) 72 -4.1(11.3)Pope, 1991 (17 -11.4(10.3) 19 -0.5(11)SubtotalStandardised mean difference標(biāo)準(zhǔn)差 (95% CI)研究-0.53 (-0.91, -0.15)-0.43 (-0.77, -0.09)-0.47 (-0.73, -0.22)-0.61 (-0.87, -0.35)-0.61 (-0.87, -0.35)-0.38 (-0.85, 0.09)-0.38 (-0.85, 0.09)-0.45 (-0.86, -0.04)-1.02 (-1.72, -0.32)-0.60 (-0.95, -0.24)%權(quán)重44.455