卵巢囊腫病例討論課件

1、卵巢腫瘤 Ovarian tumor 卵巢腫瘤 Ovarian tumor 病史分析 患者，發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢囊腫2年，右下腹痛6小時(shí)，患者2年前體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊-右側(cè)卵巢囊腫，約3-4cm大小”。患者未定期檢查。6小時(shí)前無明顯誘因下突發(fā)右下腹痛，呈持續(xù)性，伴有惡心嘔吐，今患者至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，行雙側(cè)輸尿管及腎臟等檢查，未見異常，因腹痛原因不明轉(zhuǎn)來我院就診，查B超“右側(cè)附件區(qū)囊腫扭轉(zhuǎn)”建議手術(shù)治療，患者既往有卵巢囊腫病史，26歲結(jié)婚，育有1兒子，系孕足月平產(chǎn)，生育史：1-0-2-1。平素月經(jīng)規(guī)則，周期30天，經(jīng)期7天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。病史分析 患者，發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢囊腫2年，右下腹痛6體格檢查

2、T36.8，P70次/分，R19次/分，BP123/82mmHg。腹股溝等淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診無殊，腹平軟，肝脾肋下未及，右下腹壓脹，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。 婦檢：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，陰道內(nèi)見中量白色分泌物，宮頸光滑，子宮前位，正常大小，右側(cè)附件可及一約8cm的包塊，囊實(shí)性，壓痛，活動(dòng)欠佳，左側(cè)附件未及明顯包塊，無壓痛。體格檢查 T36.8，P70次/分，R19次/分，B輔助檢查輔助檢查：（2017-05-10本院）經(jīng)陰道B超： 子宮前位，大小約554859mm，形態(tài)飽滿，內(nèi)回聲增粗不均勻，以后壁明顯，厚約32mm，內(nèi)膜厚4mm。宮內(nèi)見節(jié)育器回聲，位置正常。 左側(cè)卵巢大小約3

3、410mm，右側(cè)卵巢顯示不清。 右側(cè)附件區(qū)見一無回聲暗區(qū)，范圍約8063mm，邊界清，內(nèi)可見細(xì)光點(diǎn)漂浮。CDFI未見明顯血流信號(hào)。子宮直腸窩未見明顯游離液性暗區(qū)。輔助檢查輔助檢查：（2017-05-10本院）經(jīng)陰道B超： 病例分析討論：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？ 要確診需做什么必要是檢查？應(yīng)首選什么治療？4. 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)注意哪些問題？病例分析討論：卵巢腫瘤再次系統(tǒng)回顧學(xué)習(xí)卵巢腫瘤卵巢腫瘤再次系統(tǒng)回顧學(xué)習(xí)卵巢腫瘤 卵巢腫瘤概念卵巢腫瘤（ Ovarian Tumor ）：卵巢是全身原發(fā)腫瘤類型最多的器官分良性、交界性和惡性卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的三大惡性腫瘤之一發(fā)

4、病逐年上升趨勢(shì)缺乏早期診斷的有效方法致死率居?jì)D科惡性腫瘤之首 晚期病例療效不佳 III期IV期卵巢癌5年生存率30 卵巢腫瘤概念卵巢腫瘤（ Ovarian Tumor ）：組織學(xué)分類一：體腔上皮來源占50%-70%，惡性類型占85%-90%漿液性、粘液性、子宮內(nèi)膜樣、纖維上皮膚瘤等二：性索間質(zhì)占5%顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤等組織學(xué)分類一：體腔上皮來源組織學(xué)分類三：生殖細(xì)胞瘤占20%-40%無性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌、畸胎瘤等四：轉(zhuǎn)移性腫瘤占5%-10%原發(fā)部位：胃、腸道、乳腺、生殖器官組織學(xué)分類三：生殖細(xì)胞瘤卵巢漿液性囊性瘤卵巢漿液性囊性癌卵巢漿液性囊性瘤卵巢漿液性囊性癌卵巢粘液性

5、囊性瘤卵巢粘液性囊性癌卵巢粘液性囊性瘤卵巢粘液性囊性癌卵成熟性畸胎瘤未成熟畸胎瘤卵成熟性畸胎瘤未成熟畸胎瘤發(fā) 病 高 危 因 素一：遺傳因素二：內(nèi)分泌因素:未產(chǎn)、不孕、初潮早、絕經(jīng)遲等（多次妊娠、哺乳、避孕藥）三：環(huán)境因素發(fā) 病 高 危 因 素一：遺傳因素臨 床 分 期I期：局限于卵巢II期：一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散III期：一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤 ，盆腔外有腹膜種植和（或）腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)陽性，肝表面轉(zhuǎn)移IV期：一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤 ，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸腔積液中有癌細(xì)胞，肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移臨 床 分 期I期：局限于卵巢轉(zhuǎn) 移 途 徑A 以直接蔓延和腹腔種植為主鄰近器官，腹膜，大網(wǎng)膜B 淋巴也是重要

6、轉(zhuǎn)移方式腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，髂內(nèi)、外淋巴結(jié)，腹股溝淋巴結(jié)C 血行轉(zhuǎn)移少見，晚期可轉(zhuǎn)移至肝、肺等轉(zhuǎn) 移 途 徑A 以直接蔓延和腹腔種植為主鄰近器官臨 床 表 現(xiàn)一、良性腫瘤早期腫瘤較小，多無癥狀，增大后：腹脹，壓迫癥狀：尿頻、排尿困難，大便不暢檢查：腹部隆起，叩診呈濁音，無移動(dòng)性濁音婦檢：多一側(cè)附件區(qū)及球形包塊，囊性或?qū)嵭?，邊界清楚，表面光滑，與周圍無粘連臨 床 表 現(xiàn)一、良性腫瘤二、惡性腫瘤早期多無癥狀偶感腹脹、腹痛、下腹腫塊，腹水，壓迫盆腔靜脈下肢浮腫功能性腫瘤：相應(yīng)雌、孕激素過多癥狀晚期：惡病質(zhì)消瘦、貧血、全身衰竭婦檢：雙側(cè)附件區(qū)及實(shí)性或半實(shí)性包塊，表面凹凸不平，活動(dòng)度差，直腸子宮陷凹可及多

7、個(gè)大小不等散在結(jié)節(jié)，并可及腫大淋巴結(jié)二、惡性腫瘤【并發(fā)癥】-蒂扭轉(zhuǎn) 常見的急腹癥好發(fā)于：蒂長，腫瘤中等大小，密度不均，活動(dòng)度好的腫瘤：畸胎瘤、纖維瘤多發(fā)生于：突然改變體位或妊娠期、產(chǎn)褥期子宮位置改度時(shí)瘤蒂的組成：骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管【并發(fā)癥】-蒂扭轉(zhuǎn) 常見的急腹癥【并發(fā)癥】-蒂扭轉(zhuǎn) 急性扭轉(zhuǎn)后血管破裂出血瘤體急劇增大及血流受阻腫瘤發(fā)生壞死、破裂、繼發(fā)感染表現(xiàn)：突感一側(cè)下腹劇痛，伴惡心、嘔吐甚至休克婦檢：一側(cè)附件區(qū)及張力較大腫物，觸痛明顯，處理：手術(shù)，術(shù)中不可回復(fù)扭轉(zhuǎn)的瘤蒂防血栓脫落【并發(fā)癥】-蒂扭轉(zhuǎn) 急性扭轉(zhuǎn)后血管破裂出血瘤體急劇增蒂 扭 轉(zhuǎn) ）.陰道流血 ）.暈厥與休克 ）.腹

8、部包塊蒂 扭 轉(zhuǎn) 蒂 扭 轉(zhuǎn)蒂 扭 轉(zhuǎn) 2.體征 1）.一般情況 ：貧血貌 2）.腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳 痛，輕 3）.盆腔檢查：宮頸舉痛 【并發(fā)癥】-蒂扭轉(zhuǎn) 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)的治療方法是行患側(cè)附件切除術(shù)，不采取患側(cè)附件松解、囊腫剔除是為了避免來自卵巢靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)。國外有學(xué)者報(bào)道27例妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者22例接受保守手術(shù)（附件松解、囊腫剔除）后，無一例發(fā)生術(shù)后血栓栓塞。江靜逸等提出本病可行保守手術(shù)，指征是良性囊腫直徑412cm（平均8cm）、扭轉(zhuǎn)度數(shù)在360且無卵巢壞死者;徐其良等報(bào)道36例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者在超聲下穿刺抽出囊液后注入無水乙醇等藥物治療，27例癥狀緩解，其

9、認(rèn)為經(jīng)穿刺后蒂扭轉(zhuǎn)可自行恢復(fù)。【并發(fā)癥】-蒂扭轉(zhuǎn) 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)的治療方法是行患【并發(fā)癥】-破裂分外傷性破裂和自發(fā)性破裂癥狀：與破口大小，囊液性質(zhì)有關(guān) 腹痛、惡心、嘔吐、內(nèi)出血、腹膜炎休克體征：原有腫塊消失 壓痛，肌緊張，腹水征處理：急診手術(shù)【并發(fā)癥】-破裂卵巢囊腫病例討論課件【并發(fā)癥】-感染 少見，常繼發(fā)于扭轉(zhuǎn)破裂與腸管粘連所致癥狀：腹膜炎征象如高熱、腹痛、腫塊壓痛、肌緊張等，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高處理：抗感染，手術(shù)切除腫瘤【并發(fā)癥】-感染 少見，常繼發(fā)于扭轉(zhuǎn)破裂與腸管粘連所致【并發(fā)癥】-惡變 原有腫瘤在短期內(nèi)生長迅速，伴腹水，消瘦處理：手術(shù)【并發(fā)癥】-惡變 原有腫瘤在短期內(nèi)生長迅速，伴腹水，消

10、診 斷一 B超：最常用部位、大小、性質(zhì)、形態(tài)等影像學(xué)檢查： X線畸胎瘤 CT或MRI大小，部位，有無轉(zhuǎn)移，與周圍組織的關(guān)系三 腫瘤標(biāo)志物 CA125卵巢上皮癌，尤其是漿液性囊腺癌 AFP內(nèi)胚竇瘤診 斷一 B超：最常用部位、大小、性質(zhì)、診 斷 HCG原發(fā)性卵巢絨癌 性激素顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤 CEA原發(fā)性卵巢粘液性癌及胃腸道卵巢轉(zhuǎn)移癌四 細(xì)胞學(xué)檢查：胸、腹水找癌細(xì)胞五 腹腔鏡：直視并取活檢診 斷 鑒別診斷 良性惡性年齡20-50歲50歲病史病程長，生長慢病程短，迅速長大體征單側(cè)，囊性，活動(dòng)，表面光無腹水雙側(cè)，實(shí)或囊實(shí)性，固定，不規(guī)則，轉(zhuǎn)移灶，血性腹水可見惡性細(xì)胞B超邊界清，液性暗區(qū)邊界不清，

11、實(shí)，囊，液性，雜亂一般情況良好可有消瘦，惡病質(zhì)CA125 35u/m l 鑒別診斷 良性惡性年齡20-50歲50歲 鑒別診斷良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變：直徑5cm，可定期隨訪，持續(xù)23個(gè)月，月經(jīng)后縮小輸卵管卵巢囊腫子宮肌瘤妊娠子宮腹水 鑒別診斷良性腫瘤的鑒別診斷 鑒別診斷 惡性腫瘤的鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥盆腔結(jié)締組織炎結(jié)核性腹膜炎生殖道以外的腫瘤轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤 鑒別診斷 【治療】-良性腫瘤的治療原則：手術(shù)治療手術(shù)范圍： 生育期：患側(cè)附件切除術(shù)或腫瘤剔出術(shù) 圍絕經(jīng)期：建議全子宮雙附件切除術(shù)術(shù)中注意： 要區(qū)分良、惡性腫瘤 完整取出腫瘤 巨大囊腫可先穿刺放液，放液速度要緩慢 【治療】-良性腫瘤的

12、治療 【治療】-惡性腫瘤的治療治療原則： 以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)、放射的綜合治療 【治療】-惡性腫瘤的治療【治療】-惡性腫瘤的治療手術(shù)目的：明確診斷，切除腫瘤，手術(shù)病理分期，解除并發(fā)癥。術(shù)后根據(jù)組織學(xué)類型，細(xì)胞分化程度，手術(shù)病理分期，殘余灶大小決定是否放療或化療?！局委煛?惡性腫瘤的治療手術(shù)目的：明確診斷，切除腫瘤，【治療】-惡性腫瘤的治療化療初次手術(shù)后輔助化療新輔助化療不能耐受手術(shù)者主要治療常用化療藥物；紫杉醇，柏類?！局委煛?惡性腫瘤的治療化療預(yù)后 分期，病理類型，細(xì)胞分化程度，年齡有關(guān)。最重要的預(yù)后因素，腫瘤期別，初次手術(shù)后殘存灶大小。預(yù)后 預(yù)防口服避孕藥正確處理附件包塊卵巢癌篩查預(yù)防

13、性卵巢切除預(yù)防隨訪與監(jiān)測(cè)易復(fù)發(fā)，應(yīng)長期隨訪與監(jiān)測(cè)隨訪內(nèi)容包括癥狀，體征，全身及盆腔檢查和超聲檢查。腫瘤標(biāo)志物。隨訪與監(jiān)測(cè)病史回顧患者因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢囊腫2年，右下腹痛6小時(shí)”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，周期30天，經(jīng)期7天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2017年05月07日。病史回顧患者因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢囊腫2年，右下腹痛6小時(shí)”入院。病史回顧患者6小時(shí)前無明顯誘因下突發(fā)右下腹痛，呈持續(xù)性，伴有惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無腹瀉，肛門排氣存。今患者至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，行雙側(cè)輸尿管及腎臟等檢查，未見異常，因腹痛原因不明轉(zhuǎn)來我院就診。病史回顧患者6小時(shí)前無明顯誘因下突發(fā)右下腹痛，呈持續(xù)性，伴有病史回顧檢查B超提示：子宮

14、前位，形態(tài)飽滿，內(nèi)回聲增粗不均勻，以后壁明顯，厚約32mm，內(nèi)膜厚4mm。左側(cè)卵巢大小約3410mm，右側(cè)卵巢顯示不清。 右側(cè)附件區(qū)見一無回聲暗區(qū)，范圍約8063mm，邊界清，內(nèi)可見細(xì)光點(diǎn)漂浮。CDFI未見明顯血流信號(hào)。子宮直腸窩未見明顯游離液性暗區(qū)病史回顧檢查B超提示：子宮前位，形態(tài)飽滿，內(nèi)回聲增粗不均勻，查體T36.8，P70次/分，R19次/分，BP123/82mmHg。腹股溝等淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診無殊，腹平軟，肝脾肋下未及，右下腹壓脹，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，陰道內(nèi)見中量白色分泌物，宮頸光滑，子宮前位，正常大小，右側(cè)附件可及一約8cm的包塊，囊

15、實(shí)性，壓痛，活動(dòng)欠佳，左側(cè)附件未及明顯包塊，無壓痛。查體T36.8，P70次/分，R19次/分，BP123/8診斷依據(jù)1、病史2、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)3、輔助檢測(cè)患者既往有卵巢囊腫病史，大小約3-4cm，未定期檢查，6小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)下腹疼痛，檢查B超提示右側(cè)附件區(qū)約7-8cm大小囊性包塊未見明顯異常B超：子宮前位，形態(tài)飽滿，內(nèi)回聲增粗不均勻，以后壁明顯，厚約32mm，內(nèi)膜厚4mm。左側(cè)卵巢大小約3410mm，右側(cè)卵巢顯示不清。 右側(cè)附件區(qū)見一無回聲暗區(qū)，范圍約8063mm，邊界清，內(nèi)可見細(xì)光點(diǎn)漂浮。CDFI未見明顯血流信號(hào)。子宮直腸窩未見明顯游離液性暗區(qū)診斷依據(jù)1、病史患者既往有卵巢囊腫病史，大小約3-4cm，未小結(jié)掌握