危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理課件

1、危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉 發(fā)展于20世紀(jì)下半葉 60年代末， Stanley Dudrick等 成功經(jīng)深靜脈置管 提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU技術(shù)、器官移植并稱20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展里程碑2通過閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理危重癥患營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉 發(fā)展于20世紀(jì)下半葉 60年代末， Stanley Dudrick等 成功經(jīng)深靜脈置管 提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU技術(shù)、器

2、官移植并稱20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展里程碑2營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU Today 對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí) 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)過剩3 Today 對(duì) Today 對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí)過剩不足4 Today 對(duì)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)不足：通常描述蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良,為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀。 重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營(yíng)養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營(yíng)養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結(jié)局 Hill GL. JPEN,1992,16:197 2006年ESPEN的概念H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier e

3、t al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 5Hill GL. JPEN,1992,16:197 2006病理性的代謝特點(diǎn)碳水化合物代謝障礙 脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)分解加速微量元素與電解質(zhì)濃度變化胃腸道功能障礙危重癥患者尤為明顯6病理性的代謝特點(diǎn)碳水化合物代謝障礙 6流行病學(xué)(營(yíng)養(yǎng)不足）住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生

4、率40-60%年齡75歲住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%7流行病學(xué)(營(yíng)養(yǎng)不足）住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%7營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associat

5、ed with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.8營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營(yíng)營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害危重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營(yíng)養(yǎng)支持治療9營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害危重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降

6、低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.10危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的改營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的方法主觀癥狀和體格檢查：食欲、有無進(jìn)食和吞咽困難、味嗅覺異常、腹脹腹瀉等人體測(cè)量：體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿白蛋白（200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受29腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇 病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？腸

7、外營(yíng)養(yǎng)無是否否是有否經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以上的營(yíng)養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是否否30營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇 病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？腸外營(yíng)養(yǎng)無腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸道外途徑供給機(jī)休，使病人在不進(jìn)食的狀況下仍然可以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，稱此胃腸外營(yíng)養(yǎng)。（Parenterral nutrition，PN)，亦稱人工胃腸(Artificial Gut)。31腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸道外途徑供給機(jī)休，使病人在不進(jìn)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素

8、碳水化合物脂肪乳劑 氨基酸/蛋白質(zhì) 水、電解質(zhì)的補(bǔ)充 微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素） 32腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素 碳水化合物32腸外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 容易滿足各種營(yíng)養(yǎng)需求 發(fā)揮作用迅速,不受消化道功能的限制 缺點(diǎn)非生理性直接向血液中灌注營(yíng)養(yǎng)液腸道細(xì)菌移位,增加感染并發(fā)癥 免疫功能受抑制33腸外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)33腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證不能從胃腸道正常進(jìn)食，如高位腸瘺，小腸過短等。癌癥患者在放療或化療期間胃腸道反應(yīng)過重時(shí)也可應(yīng)用。嚴(yán)重感染或嚴(yán)重?zé)齻嗥鞴俟δ苷系K等。消化不良和消化道需要休息，如潰瘍性結(jié)腸炎，長(zhǎng)期腹瀉等。其他：急性腎功能衰竭，急性肝功能衰竭，壞死性胰腺炎，神經(jīng)性厭食等。34腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證不

9、能從胃腸道正常進(jìn)食，如高位腸瘺，小腸過短等腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌證胃腸功能正常、能獲得足夠營(yíng)養(yǎng)。估計(jì)PN應(yīng)用時(shí)間不超過5天。病人提示預(yù)后極差，如病人進(jìn)人臨終期。需與早手術(shù)的病人，不應(yīng)因TPN而耽誤時(shí)間。應(yīng)用PN有危險(xiǎn)者。35腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌證35腸外營(yíng)養(yǎng)液 將脂肪乳劑、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素與維生素混合于一個(gè)口袋（3升輸液袋）中，成為全營(yíng)養(yǎng)液，這種配制技術(shù)又稱AIO (all in one),這種營(yíng)養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，又可經(jīng)周圍靜脈輸注，是目前醫(yī)院內(nèi)和家庭中常用的非常成功的一種方式。36腸外營(yíng)養(yǎng)液 將脂肪乳劑、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素操作過程減少，避免污染容器密封，避免氣栓有利

10、于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋減輕工作量提高了經(jīng)外周輸注的可能性“全合一”輸注的優(yōu)點(diǎn)37操作過程減少，避免污染“全合一”輸注的優(yōu)點(diǎn)37腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EN腸外營(yíng)養(yǎng) PN 價(jià) 格 較低廉 昂貴 營(yíng)養(yǎng)成分 較全面， 谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纖維、中長(zhǎng)鏈脂肪酸等物質(zhì)均可方便地加入 。所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 均需進(jìn)入血液循環(huán) , 受技術(shù)條件的限制 , 有些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)目前尚不能添加至 PN中，只是含有一些維持生命所必需的幾種營(yíng)養(yǎng)素 。配制和應(yīng)用過程中對(duì)無菌的要求 不如 PN 嚴(yán)格 嚴(yán)格無菌 操作 簡(jiǎn)單 復(fù)雜 輸入途徑 經(jīng)腸道提供，較符合生理 直接從血液輸入不

11、經(jīng)過肝臟代謝 對(duì)腸粘膜直接營(yíng)養(yǎng)作用 有 無，易發(fā)生粘膜萎縮 腸道細(xì)菌易位 較少發(fā)生 易發(fā)生 并發(fā)癥 少 多見，且較嚴(yán)重 38腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EN腸外營(yíng)養(yǎng) PN 價(jià) 格 較低廉 昂貴腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持的最佳模式腸外營(yíng)養(yǎng)是不得已模式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加腸外營(yíng)養(yǎng)是妥協(xié)模式 積極的模式是小腸移植-試驗(yàn)階段總結(jié)39腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持的最佳模式總結(jié)39營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹40營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹40重癥患者的血糖控制與治療應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.288.37) 103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激

12、素治療期間老年患者：糖耐量不足中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.41重癥患者的血糖控制與治療應(yīng)激性高血糖中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)危重癥患者理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3 mmol/L42重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義中國(guó)重癥強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng)密切檢測(cè)血糖，

13、與時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在200g/d營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)43強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng)密切檢測(cè)血糖，與時(shí)調(diào)整胰島素用量，血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療 推薦意見：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級(jí)）在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，與時(shí)調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生 重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱

14、量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在200g/d 營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng) 44血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療 推薦意見：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少與血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過長(zhǎng)彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.45導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、

15、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營(yíng)養(yǎng)制劑長(zhǎng)期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌46如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管與輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營(yíng)養(yǎng)液配方47如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的

16、因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺住I(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度與速度彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.48導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量彭承宏如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.49如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⑴沓泻甑? 營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理 護(hù)理診斷/問題 有誤吸的危險(xiǎn)：與喂養(yǎng)管移位，病人管飼體位 與胃排空速度有關(guān) 有胃腸動(dòng)

17、力失調(diào)的危險(xiǎn)：留置喂養(yǎng)管靜脈導(dǎo)管， 輸入高滲液及長(zhǎng)時(shí)間輸液，活動(dòng)受限有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與留置喂養(yǎng)管有關(guān) 潛在的并發(fā)癥：感染 50營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理50營(yíng)養(yǎng)支持患者的護(hù)理 護(hù)理診斷/問題 腹瀉：與營(yíng)養(yǎng)液配方、濃度和溫度，輸注速 度，喂養(yǎng)管位置有關(guān) 潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜 脈炎、感染、代謝紊亂51營(yíng)養(yǎng)支持患者的護(hù)理51營(yíng)養(yǎng)支持患者的護(hù)理 預(yù)期目標(biāo) 發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性下降或清除 未發(fā)生感染 接受EN 、 PN期間未訴不舒適 接受EN期間排便習(xí)慣正常，未出現(xiàn)腹 瀉，未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營(yíng)養(yǎng)支持 相關(guān)的并發(fā)癥52營(yíng)養(yǎng)支持患者的護(hù)理 預(yù)期目標(biāo)52EN護(hù)理措施1.預(yù)防誤吸（1）管道

18、護(hù)理：妥善固定喂養(yǎng)管；輸注前確定導(dǎo)管位置（2）選擇合適的體位：（胃）半臥位或（腸）隨意臥位（3）估計(jì)胃內(nèi)殘留量：每次輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液前與期間q4h抽吸， 估計(jì)胃內(nèi)殘留量大于100150ml 延遲或暫停輸注（4）病情觀察：突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營(yíng)養(yǎng)液樣痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位致誤吸可能，應(yīng)鼓勵(lì)和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除誤吸物 53EN護(hù)理措施1.預(yù)防誤吸53EN護(hù)理措施2. 提高胃腸道耐受性控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度和滲透壓：低濃度開始，根據(jù)胃腸道適應(yīng)程度逐步增加控制輸液量和速度:從少量開始20ml/h，250500ml/d;在57天內(nèi)，視適應(yīng)程度逐步增至100 200ml/h，輸液泵控制滴速最佳調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液溫度：以接近體溫為宜避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)：室溫下放置68h伴同藥物的應(yīng)用：稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入 54EN護(hù)理措施2. 提高胃腸道耐受性54EN護(hù)理措施 3.保護(hù)粘膜、皮膚 長(zhǎng)期留置鼻胃（腸） 管者，易產(chǎn)生潰瘍， 每天用油膏涂拭 胃空腸造瘺者保持 造瘺口周皮膚清潔 干燥55EN護(hù)理措施55EN護(hù)理措施4.感染性并發(fā)癥的護(hù)理吸入性肺炎急性腹膜炎5.其他 （1）保持喂養(yǎng)管在位、通暢 妥善固定喂養(yǎng)管 避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊和受壓 定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管：輸液前后，連