冠心病病例討論

1、關(guān)于冠心病病例討論第1頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。冠心病定義第2頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四認(rèn)識(shí)冠心病的危險(xiǎn)因素！第3頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成：具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風(fēng)/TIA 嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS*ACS, 急性冠

2、脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病第4頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊第5頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓外膜第6頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四冠心病臨床分型 無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。?反復(fù)心

3、肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在第7頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四心絞痛型冠心病 冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)第8頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四 急性心肌梗死 定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述： 冠心病的嚴(yán)重類型我國年發(fā)病率0.2-0.6發(fā)病率逐年上升死亡率極高第9頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊

4、急性冠脈綜合征(ACS) 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)第10頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四ACS的鑒別要點(diǎn)UA: 胸痛+EKG無動(dòng)態(tài)變化+酶譜無動(dòng)態(tài)變化非ST段抬高型心梗:胸痛+EKG動(dòng)態(tài)變化(無ST段抬高)+酶譜動(dòng)態(tài)變化ST段抬高型心梗:胸痛+EKG無動(dòng)態(tài)變化+酶譜無動(dòng)態(tài)變化第11頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四ST段抬高ACSS

5、T段不抬高ACSCK-MB或肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或正常第12頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四ACS的診斷病史: 臨床表現(xiàn)EKG動(dòng)態(tài)變化(T波高尖ST段抬高病理性Q波 ST段回落 T波倒置)(有無ST段抬高鑒別ST段抬高或非抬高型ACS)心肌酶譜動(dòng)態(tài)變化(肌紅蛋白CK-MB SGOTLDH, 肌鈣蛋白)(正常高限3倍)心超: 節(jié)段性活動(dòng)異常CAG:冠脈狹窄達(dá)70%以上第13頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀疼痛:程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過速胃腸道癥狀:惡心、嘔吐

6、、上腹脹痛心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%-48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫ACS臨床表現(xiàn)第14頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓: 一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征ACS臨床體征第15頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四有Q波心肌梗死者 病理性Q波S

7、T段抬高, 弓背向上T波倒置 無Q波心肌梗死者 無病理性Q波相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mVST段抬高ACS心電圖典型表現(xiàn)第16頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四第17頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四第18頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四第19頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四第20頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四第21頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四 上凹型 直線型 上凸型上凹型左室功能保持最好，直線型次之，上凸型最差第22頁，共31頁，2022

8、年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四急性前間壁MI第23頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四急性前壁、高側(cè)壁MI第24頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四急性下壁MI第25頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四治療原則保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥轉(zhuǎn)院前治療監(jiān)護(hù)和一般治療： 休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理解除疼痛：度冷丁/嗎啡；硝酸酯制劑；無禁忌盡早使用阻 滯劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 再灌注療法:6-12小時(shí)內(nèi)抗拴：ASP 300mg嚼服，氯比格雷75 mg頓服，低分子肝素

9、皮下注射他汀口服，ACEI口服（無禁忌）消除心律失常（室顫-除顫，室速-胺碘酮）控制低血壓、休克（適當(dāng)補(bǔ)液）ACS治療第26頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四 ACS的藥物治療凝血酶纖維蛋白凝結(jié)纖維蛋白原GP IIb/IIIa 受體 血小板1.血栓形成、心肌缺血/壞死后 (-受體阻滯劑，硝酸鹽等)2. 激活凝血過程 (肝素/低分子肝素)3. 血小板粘附/活化/聚集 (阿斯匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制劑)4. 斑塊破裂, 內(nèi)容物膽固醇, 炎癥(hs-CRP) (他汀類)第27頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四 冠心病治療 冠脈供血心肌耗

10、氧1.吸O2 2.擴(kuò)冠：硝酸酯類 3.他丁類4.抗血小板：ASP、氯吡格雷、GPIIb/IIIa抑制劑 5.抗凝：低分子肝素、肝素（UA、AMI） 6.溶栓：尿激酶、r t-PA（AMI） 7.介入：PCI 8.手術(shù)：CABG1.休息 2.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 3.B阻滯劑：倍他樂克 4.Ca拮抗劑：地爾硫卓第28頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四基礎(chǔ)一級(jí)二級(jí)受體阻滯劑ACEI抗栓治療 一級(jí)預(yù)防降脂降壓戒煙控制糖尿病 基礎(chǔ)預(yù)防運(yùn)動(dòng)健康飲食理想體重心理社會(huì)因素遺傳因素第29頁，共31頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)28分，星期四二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E5個(gè)方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）（對PCI患者二聯(lián)抗血小板治療至少一年） Antianginals 抗心絞痛硝酸類制劑 ACEI-防止左室重構(gòu) B Betaloc 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure 控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigar