齊魯醫(yī)學(xué)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

1、肝硬化性心肌病Cirrhotic Cardiomyopathy，CCM 瑞金醫(yī)院心內(nèi)科 凌天佑2021/9/301肝硬化患者常存在潛在的心肌損害，心臟對應(yīng)激/負(fù)荷的反應(yīng)能力減弱肝硬化心肌?。–CM)在各類型的肝硬化中，都存在CCM心臟反應(yīng)能力減弱的程度在各類型的肝硬化患者中相似 CCM較普遍，目前認(rèn)為大多數(shù)肝硬化患者存在不同程度的CCM2021/9/302在無應(yīng)激刺激時，肝硬化心肌病臨床上不易識別肝硬化患者外周血管擴(kuò)張，心室后負(fù)荷下降，從而“自動治療”患者，避免了明顯充血性心力衰竭的出現(xiàn)。如果心臟存在明顯的應(yīng)激(運(yùn)動/藥物負(fù)荷、手術(shù)等）,可能出現(xiàn)明顯的心功能不全表現(xiàn)。 2021/9/303肝硬

2、化心肌病的臨床特征觀察范疇：收縮功能舒張功能電生理變化結(jié)構(gòu)和組織學(xué)的異常血清生化改變2021/9/304收縮功能肝硬化患者心臟收縮功能受損 肝硬化患者的心臟對多種生理性和藥物刺激的收縮反應(yīng)減弱 研究發(fā)現(xiàn)，藥物/運(yùn)動負(fù)荷下，患者的左心室舒張末壓力顯著增加，正常情況下，心臟對舒張充盈增加的反應(yīng)是每搏輸出量的顯著增加（等長/異長調(diào)節(jié)）；但在這些患者中，每搏輸出量指數(shù)并未增加，甚至下降 。極量運(yùn)動時，與正常組相比，心輸出量增加 Regan TJ, et al. J Clin Invest 1969;48:397407 Gould L, et al. J Clin Invest 1969;48:8608

3、68 Kelbaek H, et al. Am J Cardiol 1984;54:852855 Grose RD, et al. J Hepatol 1995;22:3263322021/9/305肝硬化患者的室壁順應(yīng)性降低 肝硬化心肌病異常的程度與肝臟衰竭的程度相關(guān) 與無腹水的患者相比，有腹水的患者收縮反應(yīng)性低下更為嚴(yán)重 Wong F, et al.Gut 2001;49:2682752021/9/306肝硬化患者對于生理刺激的異常心血管反應(yīng) 刺激物 預(yù)期或正常的反應(yīng)觀察到的反應(yīng) 運(yùn)動 心輸出量增加；肺楔壓不變 變力性反應(yīng)減弱變時性反應(yīng)減弱肺楔壓增加 進(jìn)食 內(nèi)臟血流增加；心輸出量增加或不變

4、 內(nèi)臟充血過早開始心輸出量下降 直立姿勢或傾斜 心率加快；血壓穩(wěn)定心率加快反應(yīng)減弱血壓波動 Valsalva動作 心率減慢 心率減慢反應(yīng)減弱 深呼吸 生理性竇性心律失常 心率無變化 冷刺激 心率減慢 心率減慢反應(yīng)減弱 2021/9/307肝硬化患者藥物負(fù)荷下的異常心血管反應(yīng) 藥物 預(yù)期或正常反應(yīng) 觀察到的反應(yīng) 血管緊張素-II 每搏作功指數(shù)上升；肺楔壓不變 每搏作功指數(shù)上升減少；肺楔壓上升 酪胺 血壓上升 血壓反應(yīng)減弱 異丙腎上腺素 心率加快 心率加快反應(yīng)減弱 多巴胺 搏出量增加 搏出量無變化 毒毛旋花甙 心室收縮增強(qiáng) 收縮無變化 2021/9/308舒張功能舒張功能不全是肝硬化心肌病另一項突

5、出的特征。幾乎在所有肝硬化患者中都被認(rèn)為存在一定程度的舒張功能不全。 E/A比率肝硬化患者下降，反映舒張松弛受損，并由此減少了心室充盈。假性正常化現(xiàn)象 左心室舒張流入血流減速時間肝硬化患者的減速時間顯著延長 2021/9/309與無腹水患者相比，腹水患者靜息及運(yùn)動時的舒張功能不全更嚴(yán)重；張力較高的腹水患者舒張功能不全的程度較重在大量穿刺抽腹水并輸入白蛋白后，舒張功能不全可部分改善 提示肝臟衰竭的程度與肝硬化心肌病的嚴(yán)重度相關(guān)。Pozzi M, et al. Hepatology 1997;26:11311137Torregrosa M, et al. J Hepatol 2005;42:687

6、42021/9/3010電生理改變 心電圖QT間期延長30-60%的肝硬化患者存在QT間期延長，隨肝臟疾病的嚴(yán)重度平行加重，并通常在肝移植后改善 電機(jī)械不同步電與機(jī)械收縮間的時間間期顯著增加 變時性不全對于正常情況下伴隨心率適當(dāng)增加的刺激，肝硬化患者的心臟心率加快反應(yīng)減弱 確切機(jī)制尚不明了 2021/9/3011心腔內(nèi)徑及組織學(xué) 許多肝硬化患者的心臟有結(jié)構(gòu)或組織學(xué)改變，但不是全部肝硬化患者通常存在左心室肥厚，對于右心室的報道各異 肝硬化患者的心臟組織學(xué)改變包括心內(nèi)膜下和心肌細(xì)胞水腫，斑片狀的纖維化，心肌肥大，滲出，細(xì)胞核空泡化，以及異常的色素沉著 Inserte J, et al. Hepat

7、ology.2003;38:589598Lunseth JH, et al. AMA Arch Intern Med 1958;102:4054132021/9/3012血清標(biāo)記物 研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的肌鈣蛋白I和許多利鈉肽升高，其機(jī)制仍不明確，目前大多數(shù)證據(jù)支持心臟不良應(yīng)激的假設(shè)。CCM的篩查Pateron D, et al. Hepatology 1999;29:640643Henriksen JH, et al. Gut 2003;52:15111517Zambruni A, et al. Scand J Gastroenterol 2007;42:6426472021/9/3013臨床

8、影響：肝移植 肝移植對心臟的影響：術(shù)中、術(shù)后 前負(fù)荷降低，以及許多其它術(shù)中并發(fā)癥，如大出血，第三間隙液體丟失，或液體替換不足，可進(jìn)一步降低心臟輸出，危害已受損的心臟對應(yīng)激的反應(yīng)。過度的液體替換或血液輸入可導(dǎo)致肺水腫，因為超負(fù)荷的心室不能對過強(qiáng)的應(yīng)激做出反應(yīng)。56%的移植受體在其術(shù)后住院期間，出現(xiàn)X線影像上可見的肺水腫 。謹(jǐn)慎的液體治療2021/9/3014術(shù)前心臟儲備不足可能與術(shù)后心輸出低下有關(guān) 術(shù)前心臟儲備低的患者發(fā)生心肌抑制、低心指數(shù)、以及肝移植后死亡的可能性增加 。但是，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前心室功能正常的患者術(shù)后也可出現(xiàn)左室心力衰竭沒有單個確定的試驗可準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后低心輸出Donovan CL,

9、et al. Transplantation1996;61:118011882021/9/3015肝移植后CCM患者心臟的變化還未完全為人所知 術(shù)后即刻，全身性血管舒張和高動力循環(huán)可突然好轉(zhuǎn)。初始24小時，心率、動脈壓、肺動脈楔壓，以及全身血管阻力改善 肝移植后中期和長期過程中的心功能變化仍有爭論，需要進(jìn)一步研究以闡明研究發(fā)現(xiàn)肝移植后6-12月內(nèi)，與CCM相關(guān)的心血管變化完全逆轉(zhuǎn) 亦有研究發(fā)現(xiàn)肝移植后第一年內(nèi)，心臟舒張功能惡化 Al-Hamoudi W, et al. Can J Gastroenterol 2007;21(suppl A):S029Torregrosa M, et al. J

10、 Hepatol 2005;42:6874Therapondos G, et al. Liver Transpl 2002;8:6907002021/9/3016臨床影響：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體循環(huán)分流對于肝硬化患者，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體循環(huán)分流器(TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt)的置入對心臟血液動力學(xué)有顯著影響。心律失常、心力衰竭、心肌缺血、以及急性肺水腫等TIPS后心臟失代償可能可以解釋為門靜脈血液突然移入全身靜脈中導(dǎo)致前負(fù)荷急劇增加。 2021/9/3017有研究觀察到TIPS置入后28天測得的E/A1是多變量分析1年死亡率的

11、唯一獨(dú)立預(yù)測因素（相對風(fēng)險，8.9；95%CI, 1.9-41.5; p=0.005）。（n=32例）在這項研究中，E/A1的患者中大于50%在TIPS置入后第一年死亡，與之相比，E/A1的患者100%存活。對于TIPS或其它的主要治療后的死亡率預(yù)測因子應(yīng)進(jìn)一步研究 Cazzaniga M, et al. Gut 2007;56:8698752021/9/3018臨床影響：腎功能不全心臟泵功能不全，通過減少腎臟灌注，在肝腎綜合征的發(fā)病中起到重要促進(jìn)作用，或至少是主要的允許作用 Ruiz-del-Arbol L,et al. Hepatology 2003;38:12101218Ruiz-del

12、-Arbol L, et al. Hepatology 2005;42:4394472021/9/3019致病機(jī)制 興奮路徑的活動減少: 肝硬化的鼠模型的研究顯示心肌細(xì)胞-腎上腺素信號通路的多重缺陷，包括受體密度下降，Gs蛋白水平下降，腺苷酸環(huán)化酶及下續(xù)cAMP的產(chǎn)生減少 ;心肌細(xì)胞漿膜雙層脂質(zhì)組成的改變，膜流動性下降妨礙了蛋白質(zhì)受體嵌入膜的功能，如鈣通道和-腎上腺素受體 心臟抑制系統(tǒng)的活性增加 :包括內(nèi)源性大麻素，以及生理活性氣體如一氧化氮（NO，nitric oxide）和一氧化碳（CO，carbon monoxide） 2021/9/3020心肌細(xì)胞收縮的主要興奮性和抑制性影響，以及肝硬

13、化時的變化2021/9/3021肝硬化心肌病的發(fā)展中潛在的病理生理機(jī)制Mller S, et al. Heart 2002;87:9152021/9/3022因為沒有確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也沒有許多關(guān)于治療策略的研究，所以目前難以做出關(guān)于診斷和治療的特定建議。 2021/9/3023治療在沒有心血管應(yīng)激的穩(wěn)定情況下，稍有亞臨床的舒張和收縮功能異常不需要積極治療 因為顯著的外周血管擴(kuò)張，肝硬化患者幾乎通過“自動保護(hù)”避免了發(fā)展為嚴(yán)重或明顯的心力衰竭。但在引起顯著心臟應(yīng)激的情況下，如敗血癥、外科手術(shù)、或TIPS置入，心室儲備的臨界狀態(tài)可能無法掩蓋，從而由潛伏狀態(tài)轉(zhuǎn)化為嚴(yán)重的心力衰竭。因此，臨床醫(yī)生必須對

14、這些情況下心臟惡化的可能性保持警惕。 2021/9/3024如果開始出現(xiàn)明顯的心力衰竭，治療措施一般與非肝硬化性心功能不全相似，包括臥床休息、吸氧、謹(jǐn)慎地使用利尿劑。 2021/9/3025對于使用藥物降低后負(fù)荷仍有爭議與非肝硬化患者充血性心衰時外周循環(huán)血管收縮不同，肝硬化患者外周血管擴(kuò)張顯著，因此可能對降低前負(fù)荷與后負(fù)荷的藥物耐受性較低。尤其是血管擴(kuò)張劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在一些患者中可能引起血壓嚴(yán)重降低 2021/9/3026洋地黃和其它心臟糖苷沒有益處；對于酒精性肝硬化患者，短效毒毛旋花甙不能有效增強(qiáng)心臟收縮 變力性-腎上腺素激動劑如異丙腎上腺素和多巴胺，因為-腎上腺素信號傳遞的缺

15、陷，對肝硬化心肌病患者無益 對大多非肝硬化性充血性心力衰竭患者，推薦應(yīng)用-腎上腺素的對抗劑而不是激動劑 ，肝硬化心肌病的數(shù)據(jù)非常少。長期使用是否改善收縮功能不全或電生理異常仍是未知的 2021/9/3027醛固酮拮抗劑研究發(fā)現(xiàn)，沒有明顯充血性心力衰竭的肝硬化患者使用醛固酮拮抗劑坎利酸鹽6個月后，左心室心腔容積和室壁厚度減小。舒張功能也輕度改善，但是這未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)顯著性?？赡苄枰L期的治療以顯示確切的、有統(tǒng)計學(xué)顯著性的改善。Pozzi M, et al. Am J astroenterol 2005;100:111011162021/9/3028常位肝移植雖然在術(shù)后即刻和早期可引起心臟顯著的應(yīng)激，但在移植后6-12月的中期過程中，心臟異常逐漸恢復(fù)。因此肝硬化心肌病看來是肝硬化許多并發(fā)癥中的一個，通過肝移植可得到改善。2021/9/3029進(jìn)一步發(fā)展統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病機(jī)制和治療策略的不斷研究 2021/9/3030謝謝！2021/9/3031再灌注后綜合征定義為在再灌注后的初始五分鐘內(nèi)平均動脈壓至少有1分鐘降低30%，伴隨心率下降。再灌注后綜合征發(fā)生在至多30%的術(shù)后患者中，可能導(dǎo)致心臟停搏。該綜合征確切的病因未知；可能繼發(fā)于代謝異常，如酸中毒、高鉀、