冠心病抗栓策略培訓(xùn)課件

1、冠心病抗栓策略冠心病抗栓策略不同情況下的抗栓策略SCAD（非血運(yùn)重建、血運(yùn)重建、PCI術(shù)后、CABG、CKD、出血、擇期手術(shù)、合并抗凝）CAD合并Af高齡ACS合并APE2冠心病抗栓策略不同情況下的抗栓策略SCAD（非血運(yùn)重建、血運(yùn)重建、PCI術(shù)非血運(yùn)重建的SCAD（1）無(wú)禁忌證者，阿司匹林75100 mg/d長(zhǎng)期治療；（2）若不能耐受阿司匹林，建議服用氯吡格雷75 mg/d，或替格瑞洛6090 mg 2次/d；（3）血栓高危患者，如心肌梗死病史且伴有1項(xiàng)危險(xiǎn)因素：年齡65歲以上、糖尿病、2次心肌梗死、多支病變、腎功能異常（肌酐清除率60 ml/min），且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者可考慮采用阿司匹林

2、聯(lián)合替格瑞洛（60 mg 2次/d）長(zhǎng)期治療，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血。3冠心病抗栓策略非血運(yùn)重建的SCAD（1）無(wú)禁忌證者，阿司匹林75100 血運(yùn)重建的SCAD（1）術(shù)前規(guī)律服用阿司匹林聯(lián)合1種P2Y12受體拮抗劑至少5 d。（2）術(shù)前未規(guī)律服用阿司匹林者，負(fù)荷劑量阿司匹林150300 mg。（3）術(shù)前未規(guī)律服用氯吡格雷者，至少術(shù)前2 h負(fù)荷600 mg或術(shù)前替格瑞洛180 mg（明確需行PCI），如支架內(nèi)血栓高危（如左主干支架、氯吡格雷治療期間發(fā)生支架內(nèi)血栓形成、多支架）可選擇替格瑞洛180 mg；出血高危或高齡患者個(gè)體化處理。（4）術(shù)前規(guī)律服用氯吡格雷（明確需行PCI），可考慮再次負(fù)荷30

3、0 mg，出血高危或高齡患者個(gè)體化處理。4冠心病抗栓策略血運(yùn)重建的SCAD（1）術(shù)前規(guī)律服用阿司匹林聯(lián)合1種P2Y1PCI術(shù)后（1）阿司匹林75100 mg/d長(zhǎng)期治療；（2）選擇1種P2Y12受體拮抗劑，氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛6090 mg 2次/d；（3）置入BMS患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少1個(gè)月；置入DES患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月，置入第1代DES術(shù)后可考慮延長(zhǎng)治療。置入第2代DES且出血風(fēng)險(xiǎn)高可考慮縮短治療，至少6個(gè)月。血栓風(fēng)險(xiǎn)高而出血危險(xiǎn)低的患者可延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板治療，治療過(guò)程中定期評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并調(diào)整治療。出血高危患者，應(yīng)該個(gè)體化處理。5冠心病抗栓策略PCI術(shù)后

4、（1）阿司匹林75100 mg/d長(zhǎng)期治療；5冠CABGCABG術(shù)前，阿司匹林100300 mg/d，正在服用阿司匹林者術(shù)前不需停藥。擇期手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)該停用氯吡格雷或替格瑞洛至少5 d。CABG術(shù)后，術(shù)前未服用阿司匹林者，術(shù)后6 h內(nèi)給予阿司匹林100300 mg/d，此后長(zhǎng)期服用；阿司匹林禁忌者，氯吡咯雷75 mg/d或替格瑞洛6090 mg 2次/d替代。阿司匹林（75100 mg/d）聯(lián)合1種P2Y12受體拮抗劑治療1年。6冠心病抗栓策略CABGCABG術(shù)前，阿司匹林100300 mg/d，正在CKD替格瑞洛主要通過(guò)肝代謝消除，在尿液中的回收率小于給藥劑量的1%，因此，在CKD患者中

5、無(wú)需調(diào)整劑量。CKD患者（肌酐清除率60 ml/min）在阿司匹林治療的基礎(chǔ)上，替格瑞洛較氯吡格雷主要心血管復(fù)合終點(diǎn)事件及全因死亡率降低更明顯，且嚴(yán)重出血事件風(fēng)險(xiǎn)未增加。7冠心病抗栓策略CKD替格瑞洛主要通過(guò)肝代謝消除，在尿液中的回收率小于給藥劑出血病史患者目前沒(méi)有指南明確界定，何時(shí)可以安全重啟抗血小板治療。觀察性研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血患者在平均5.4個(gè)月后重新啟動(dòng)抗血小板治療未增加顱內(nèi)出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。建議顱內(nèi)出血穩(wěn)定6個(gè)月后，可考慮重啟抗血小板治療，而腦葉出血患者應(yīng)該個(gè)體化處理。8冠心病抗栓策略出血病史患者目前沒(méi)有指南明確界定，何時(shí)可以安全重啟抗血小板治消化道出血對(duì)于PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血患者的

6、處理，目前沒(méi)有治療指南，很多方法均來(lái)源于經(jīng)驗(yàn)。目前基本都被認(rèn)可的是，在發(fā)現(xiàn)消化道出血的情況下，立即停用雙聯(lián)抗血小板治療，靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑，最好能在24小時(shí)內(nèi)行消化道內(nèi)鏡檢查。早期的內(nèi)鏡檢查有助于判斷出血的程度和再出血的風(fēng)險(xiǎn)（Rockall積分），對(duì)藥物治療或外科手術(shù)等均能提供有用的信息。9冠心病抗栓策略消化道出血對(duì)于PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血患者的處理，目前沒(méi)有治如果經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡處理證實(shí)出血已經(jīng)停止且再出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可盡早恢復(fù)雙聯(lián)抗血小板治療（24小時(shí)內(nèi)）。如果再出血風(fēng)險(xiǎn)較高，國(guó)內(nèi)一般停用阿司匹林保留氯吡格雷，1-2周后再恢復(fù)阿司匹林的使用。如果持續(xù)活動(dòng)性出血，則繼續(xù)停用雙聯(lián)抗血小板治療直到出血

7、停止，爭(zhēng)取1-2周內(nèi)恢復(fù)使用抗血小板藥物。實(shí)在無(wú)法耐受阿司匹林治療的，可考慮換用西洛他唑或者雙密達(dá)莫。10冠心病抗栓策略如果經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡處理證實(shí)出血已經(jīng)停止且再出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可盡早恢復(fù)由于輸血可能觸發(fā)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，增加支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，增加心血管事件的發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)，所以需要嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥。研究證實(shí)，血紅蛋白在100g/L以上如果采用輸血治療將導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加，70-90g/L之間的患者輸血治療則為中性結(jié)果，因此不能單純根據(jù)血紅蛋白的水平來(lái)決定，要綜合患者的循環(huán)情況，缺血癥狀來(lái)判斷。對(duì)于致死性的大出血，輸血及外科手術(shù)治療仍然是必須考慮的。11冠心病抗栓策略由于輸血可能觸發(fā)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，增

8、加支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，增加心血12冠心病抗栓策略12冠心病抗栓策略13冠心病抗栓策略13冠心病抗栓策略擇期非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期出血危險(xiǎn)較低的患者，可繼續(xù)服用阿司匹林。如患者進(jìn)行小型牙科手術(shù)、皮膚科操作、白內(nèi)障手術(shù)等出血風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)，綜合評(píng)估后可繼續(xù)服用。 如手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)術(shù)前停用抗血小板藥物。通常術(shù)前停用P2Y12受體拮抗劑，氯吡格雷和替格瑞洛至少5 d。術(shù)前需停用所有抗血小板治療的患者，如血栓風(fēng)險(xiǎn)高，可給予靜脈抗血小板藥物GPb/a受體拮抗劑橋接，優(yōu)于低分子肝素。術(shù)后盡快恢復(fù)口服抗血小板治療。 14冠心病抗栓策略擇期非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期出血危險(xiǎn)較低的患者，可繼續(xù)服用阿司匹PCI術(shù)后SC

9、AD患者，盡量推遲手術(shù)到患者完成雙聯(lián)抗血小板治療療程，建議如下：接受球囊擴(kuò)張及置入BMS的患者，應(yīng)分別推遲到PCI術(shù)后14 d和30 d。置入DES患者，最好推遲至PCI術(shù)后1年，最少6個(gè)月。如術(shù)前必須停止P2Y12受體拮抗劑，在可能的情況下建議繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快開(kāi)始P2Y12受體拮抗劑治療。 對(duì)于心臟事件危險(xiǎn)較高的患者，建議盡量保留阿司匹林。血栓極高?；颊撸绯掷m(xù)存在缺血癥狀伴左主干病變或嚴(yán)重多支近端病變的患者，可考慮不停用氯吡格雷，如出血危險(xiǎn)也高，可考慮術(shù)前短期停藥（35 d）。15冠心病抗栓策略PCI術(shù)后SCAD患者，盡量推遲手術(shù)到患者完成雙聯(lián)抗血小板治冠心病抗栓策略培訓(xùn)課件S

10、CAD需雙聯(lián)抗血小板治療高?；颊?，如抗凝可選擇華法林或新型口服抗凝藥聯(lián)合1個(gè)抗血小板藥物，證據(jù)最充分的方案是華法林聯(lián)合氯吡格雷。如患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低，也可考慮短期三聯(lián)，即口服抗凝藥物聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷。新型口服抗凝藥物和新型口服的血小板藥物均缺乏證據(jù)。17冠心病抗栓策略SCAD需雙聯(lián)抗血小板治療高?；颊?，如抗凝可選擇華法林或新型NSTEMI合并房顫：急性期首選橈動(dòng)脈途徑，金屬裸支架，DES僅限于長(zhǎng)病變、小血管、糖尿病等情況下使用；常常雙聯(lián)抗血小板合并應(yīng)用肝素（無(wú)論肝素或LMWH）或比伐盧定 和/或GP IIb/IIIa拮抗劑；對(duì)于平時(shí)服用抗凝劑并且栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，現(xiàn)有有限數(shù)據(jù)表明：不停用口服

11、抗凝劑而不是橋接肝素的策略可能是必須的，在這種情況下， INR 23時(shí)，可以減少圍術(shù)期出血以及由于橋接策略而引起的血栓-栓塞風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到以上措施合并出血風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，可以謹(jǐn)慎停用口服抗凝藥；應(yīng)用比伐盧定 或GP IIb/IIIa拮抗劑時(shí)，INR應(yīng)當(dāng)2。18冠心病抗栓策略NSTEMI合并房顫：急性期首選橈動(dòng)脈途徑，金屬裸支架，DESTEMI合并房顫：急性期給予阿司匹林、氯吡格雷和肝素治療；冠脈血栓負(fù)荷重者首選血栓抽吸，其次考慮聯(lián)用血小板糖蛋白 b/a受體拮抗劑；考慮到以上措施合并出血風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，可以謹(jǐn)慎停用口服抗凝藥；應(yīng)用比伐盧定或IIb/IIIa拮抗劑時(shí)，INR應(yīng)當(dāng)2；圍手術(shù)期肝素應(yīng)當(dāng)根據(jù)ACT

12、調(diào)整 (加用 IIb/IIIa拮抗劑時(shí)ACT200250 s,未用 IIb/IIIa拮抗劑 250300 s)。19冠心病抗栓策略STEMI合并房顫：急性期給予阿司匹林、氯吡格雷和肝素治療； Af患者支架術(shù)抗栓策略（中低出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED 0-2）20冠心病抗栓策略 Af患者支架術(shù)抗栓策略（中低出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED 0-Af患者支架術(shù)抗栓策略（高出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED 3）21冠心病抗栓策略Af患者支架術(shù)抗栓策略（高出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED 3）22冠心病抗栓策略22冠心病抗栓策略23冠心病抗栓策略23冠心病抗栓策略SCAD合并急性肺栓塞嚴(yán)格按照急性肺栓塞指南進(jìn)行處理。24冠心病抗

13、栓策略SCAD合并急性肺栓塞嚴(yán)格按照急性肺栓塞指南進(jìn)行處理。24冠STEMI合并急性肺栓塞靜脈溶栓治療可以盡早溶解冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈血流灌注，對(duì)兩種疾病均有益處，因此如無(wú)特殊情況，應(yīng)避免首選急診PCI。25冠心病抗栓策略STEMI合并急性肺栓塞靜脈溶栓治療可以盡早溶解冠狀動(dòng)脈和肺NSTE-ACS 合并急性肺栓塞如急性肺栓塞屬于高危患者仍應(yīng)首選藥物溶栓治療，再序貫抗凝和兼顧抗血小板治療；如屬于中、低危急性肺栓塞患者，建議口服抗凝藥物如VKA（INR2.0 2.5）或NOAC阿司匹林（100 mg/d）氯吡格雷（75 mg/d）三聯(lián)抗栓治療3 個(gè)月，然后VKA（INR2.

14、0 2.5）或NOAC 氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（100 mg/d）雙聯(lián)治療至12 個(gè)月。酌情加用PPI。初始還需要聯(lián)用LMWH，因此需特別警惕出血的發(fā)生。26冠心病抗栓策略NSTE-ACS 合并急性肺栓塞如急性肺栓塞屬于高危患者仍應(yīng)PCI合并急性肺栓塞除非需要緊急支架置入，否則均應(yīng)優(yōu)先按指南處理急性肺栓塞，并聯(lián)用阿司匹林，盡可能完成肺栓塞的抗栓治療3 個(gè)月后再行支架置入。如冠心病病情不允許，PCI術(shù)中則應(yīng)盡可能置入BMS，避免選用DES，DES 僅限于長(zhǎng)病變、小血管病變、糖尿病患者等復(fù)雜情況，以縮短VKA 或NOAC 阿司匹林氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療時(shí)程，減少出血。PCI 過(guò)程中，建議使用新型直接凝血酶抑制劑比伐盧定替代UFH 或肝素聯(lián)用GP b/ a 受體拮抗劑進(jìn)行抗凝治療，以減少出血。27冠心病抗栓策略PCI合