常頻通氣和進(jìn)展

1、 兒童常頻機(jī)械通氣和進(jìn)展 Shanghai Childrens Medical CenterSCMC-PICU楊燕文 胡肖偉機(jī)械通氣是一種支持手段 呼吸支持是兒童危重病治療中重要手段。 資料顯示，機(jī)械通氣在危重病中的應(yīng)用顯著降低了ICU病死率。 如果不必要時(shí)盡量避免機(jī)械通氣。如果機(jī)械通氣無法避免，則盡早應(yīng)用。 機(jī)械通氣的適應(yīng)征和禁忌癥機(jī)械通氣的指征 型、型呼衰，經(jīng)氣道護(hù)理和無創(chuàng)氧療失敗。 嚴(yán)重的反復(fù)呼吸暫停發(fā)作。 心肺復(fù)蘇后。 神經(jīng)肌肉麻痹疾病引起呼吸微弱。 嚴(yán)重的中樞性呼衰。 嚴(yán)重頻繁抽搐影響呼吸。 原發(fā)病非呼吸系統(tǒng)，但需維持良好呼吸功能以保證氧供和通氣者 。機(jī)械通氣的指征 絕對(duì)指征肺泡通氣

2、不足 呼吸暫停； PaCO250-55mmHg ？（非慢性高碳酸血癥者） 即將發(fā)生的通氣不足：PaCO2進(jìn)行性增高，肺活量0.6。肺泡通氣不足臨床常見的疾病有：進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病變、肺實(shí)質(zhì)病變、藥物中毒、中樞性通氣不足。機(jī)械通氣的指征 絕對(duì)指征動(dòng)脈氧合不足 青紫（FiO20.6） PaO20.6） 嚴(yán)重氧合受損的其他指標(biāo)： （A-aDO2）300mmHg（FiO2=1.0） QS/QT15%-20%。 機(jī)械通氣的指征 相對(duì)指征非呼吸系統(tǒng)的原發(fā)病，但需維持良好呼吸功能以保證氧供和通氣 如顱內(nèi)高壓、循環(huán)功能不全（如心源性肺水腫）者。 降低代謝對(duì)呼吸的影響 如慢性呼吸衰竭、循環(huán)功能不全者。 機(jī)械通氣的

3、禁忌癥機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥，但出現(xiàn)下列情況需注意。 1 氣胸或肺大泡 2 低血容量性休克 3 氣道異物 4 支氣管胸膜瘺呼吸機(jī)組成和工作原理呼吸機(jī)的組成呼吸機(jī)（電控氣動(dòng)型）連接管道主機(jī)空氣壓縮器濕化器混合器控制單元監(jiān)測(cè)單元內(nèi)部氣路 呼吸機(jī)的工作原理 控制面板和功能區(qū)alarmvaluesparameterspatient selectmodeNewport e500 的控制面板HomeVent 的控制面板 Monitor valuesalarmsParameters setting呼吸機(jī)分類呼吸機(jī)分類成人型呼吸機(jī)：適用于體重30kg以上的病人。兒童型呼吸機(jī)：適用于體重1030kg的病人，潮氣量

4、較小，呼吸機(jī)內(nèi)部順應(yīng)性較小，通氣管道較細(xì)。嬰兒型呼吸機(jī)：適用于早產(chǎn)兒到體重10kg以下的嬰兒，以定時(shí)、限壓、持續(xù)氣流為基本原理，精度要求高，功能其次。通用型呼吸機(jī)：適合于成人、兒童、甚至嬰幼兒。但此類呼吸機(jī)最小潮氣量在10ml以上，不宜用于1000g以下早產(chǎn)兒、低出生體重兒。呼吸機(jī)分類定壓型呼吸機(jī)（壓力預(yù)置型）定容型呼吸機(jī)（容量預(yù)置型）混合型（多功能型呼吸機(jī)） 定容通氣和定壓通氣壓控容控適用年齡新生兒或10Kg嬰兒10Kg兒童或成人壓力（PIP-PEEP）恒量變量容量（VT）變量恒量胸肺順應(yīng)性PIP不變，VTVT不變，PIP阻力增加PIP不變，VTVT不變，PIP胸肺順應(yīng)性PIP不變，VTVT

5、不變，PIP阻力降低PIP不變，VTVT不變，PIP機(jī)械通氣模式選擇？完全指令通氣包括控制通氣（C）和輔助通氣（A）。適用于：1 心肺復(fù)蘇后病人；2 無自主呼吸驅(qū)動(dòng)病人；3 自主呼吸驅(qū)動(dòng)非常弱，或自主呼吸幅度非常微弱；4 原發(fā)嚴(yán)重肺部疾?。ɡ鏏RDS初始上機(jī)），雖然有自主呼吸，但呼吸病理嚴(yán)重，選用A/C模式，同時(shí)鎮(zhèn)靜藥物維持。注意點(diǎn)： 1 當(dāng)自主呼吸驅(qū)動(dòng)好，鎮(zhèn)靜不足，A/C模式易致過度通氣 和做功和氧耗增加。 2 新生兒和嬰幼兒，長時(shí)間A/C模式，容易呼吸機(jī)依賴。容控通氣（VCV）根據(jù)病人的情況設(shè)定潮氣量(VT)、恒定的吸氣流量(Flow)、呼吸頻率(Rset)、吸氣時(shí)間(Ti)或吸呼比(I

6、/E)等。呼吸機(jī)提供的通氣容量恒定，氣道壓力隨通氣量、氣道阻力、肺順應(yīng)性而變化（可能高于胸內(nèi)壓和氣道壓）。流速形式為方波型或減速波型。此通氣模式常用于無自主呼吸或自主呼吸被抑制的病人。臨床通常選擇用于10kg以上的兒童或成人。A/C (VC)A(輔助)C(控制)壓控通氣（PCV）按設(shè)定的氣道壓力、呼吸頻率、吸氣時(shí)間或吸呼比等參數(shù)送氣。壓力是不變的，而容量在每次通氣是不同的。壓力控制通氣呼吸機(jī)提供的是減速型氣。吸氣流量的變化與肺順應(yīng)性和氣道壓力有關(guān)。吸氣壓是限定設(shè)置值，當(dāng)氣道順應(yīng)性和阻力改變時(shí)導(dǎo)致潮氣量和分鐘通氣量變化。主要適用范圍同VCV，臨床常用于嬰幼兒(55mmHgPEEP,FiO2, T

7、i, PIPPplatPEEP壓力參數(shù)PIP壓控時(shí)，年齡不同PIP設(shè)定范圍不同。足月新生兒15-20cmH2O， 25 cmH2O嬰兒、兒童20-25cmH2O 30-35cmH2O。觀察在設(shè)定P（PPIP-PEEP）下，病人胸廓抬舉幅度，呼吸音強(qiáng)弱，并在監(jiān)測(cè)窗監(jiān)測(cè)潮氣量。6-10ml/kg, (呼吸機(jī)品牌不同，監(jiān)測(cè)精度不同，需自己體會(huì)) PIP容控時(shí)，PIP是監(jiān)測(cè)的，其監(jiān)測(cè)的數(shù)值與設(shè)定的潮氣量、吸氣時(shí)間、流速、病人氣道阻力和順應(yīng)性相關(guān)。當(dāng)設(shè)定的潮氣量大、吸氣時(shí)間短、流速快、病人的氣道阻力大、順應(yīng)性差，PIP高；反之，PIP低。 PEEP在呼吸病理狀況，對(duì)于機(jī)械通氣病人，在呼氣末仍保持氣道一定

8、的正壓。PEEP可防止呼氣時(shí)肺泡萎陷和氣道陷閉，降低肺泡再張時(shí)的作功，增加呼氣末肺內(nèi)功能殘氣量（FRC），從而改善肺組織的換氣功能。初始水平以2-5cmH2O為宜。 如何設(shè)定PEEP？肺損傷程度（包括基礎(chǔ)疾病、氧合狀況、影像學(xué)肺實(shí)質(zhì)病變程度）。PEEP過高，導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高，影響腔靜脈回流，回心血量減少，心輸出量減少，部分病人血壓下降；甚至直接影響心室舒張，出現(xiàn)心律紊亂。設(shè)定PEEP對(duì)于ALI/ARDS病人，選擇最佳PEEP，使萎陷的肺泡打開、肺內(nèi)分流降低、動(dòng)脈氧分壓提高，同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響和肺組織氣壓傷降低至最低程度。具體指標(biāo)是：最佳動(dòng)脈血?dú)?、最大肺靜態(tài)順應(yīng)性、影像學(xué)上肺膨脹最佳。ARDS

9、時(shí)，一般小兒PEEP設(shè)置在15 cmH2O。 Pplat 對(duì)于定壓通氣，平臺(tái)壓就是PIP。對(duì)于定容通氣，吸氣時(shí)壓力達(dá)到峰壓后，吸入氣體在肺泡內(nèi)重新分布后，肺泡擴(kuò)張后進(jìn)行氣體交換時(shí)氣道內(nèi)壓力，與肺順應(yīng)性和潮氣量相關(guān)。一般Pplat30cmH2O。 MAPMAP不僅反應(yīng)了呼吸周期氣道內(nèi)壓力，還是個(gè)氧合參數(shù)，反應(yīng)了呼吸器官的彌散功能。OI= FiO2MAP100/ PaO2 OI 10-15有機(jī)械通氣指征 OI 15-20 呼吸衰竭 OI 25-30是嚴(yán)重呼吸衰竭 OI 35-40 ECMO OI20%），則可能存在漏氣，需要更換氣管插管。選擇管徑合適的ETT，或選擇帶套囊的ETT（即cuffed-

10、ETT）可以防止漏氣。 Vt定容通氣可直接預(yù)設(shè)VT。定壓通氣VT是監(jiān)測(cè)的，與P（PPIP-PEEP）、吸氣時(shí)間（Ti）、吸氣流速（Flow）相關(guān)，也受到病人阻力和順應(yīng)性的影響。P（PIP-PEEP）大、吸氣時(shí)間（Ti）長、吸氣流速（Flow）快、病人阻力小、順應(yīng)性好，VT大；反之，VT小。 每分通氣量（M V） 每分通氣量，即為分鐘通氣量，等于潮氣量乘以呼吸頻率。單位升（L）。大部分呼吸機(jī)MV是監(jiān)測(cè)的數(shù)值，除了SIEMENTS 900C 呼吸機(jī)的VCV模式，需要設(shè)定MV。MVtotalMVmandMVspont。所以許多呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)窗的數(shù)值會(huì)顯示MVtotal，MVmand，MVspont。15

11、0-300ml/min.kg，年齡越小，數(shù)值越大，肺內(nèi)病變?cè)街?，?shù)值越大。和二氧化碳清除相關(guān) 呼吸頻率（RR,freq） 每分鐘機(jī)械通氣的次數(shù)。單位：次/min一般初設(shè)：新生兒25-35次/min，嬰兒20-30次/min，兒童16-25次/min。參考該年齡段生理呼吸頻率。機(jī)械通氣總頻率指令通氣頻率自主呼吸頻率。所以許多呼吸急監(jiān)測(cè)窗的數(shù)值會(huì)顯示Rtotal、Rmand、Rspont。 Ti和Te 設(shè)定Ti時(shí)，需要考慮呼吸周期時(shí)間（即吸氣時(shí)間呼氣時(shí)間），考慮合理的吸呼比。如呼吸頻率已預(yù)設(shè)，則根據(jù)所需的吸呼比，就能得到所需的Ti，小兒通常0.50.9秒。定壓通氣，Ti延長，VT增加；反之，VT降

12、低。定容通氣，Ti延長，流速下降，PIP下降；反之，PIP增加。在Drager babylog-8000中，需要預(yù)設(shè)Ti和Te，從而決定了呼吸頻率。I:E 兒童機(jī)械通氣時(shí)，吸呼比基本參考生理狀況下吸呼比，即1:1.5-2.5。只有在一些特殊疾病的病理下，可以考慮同比通氣，甚至反比通氣。FiO2 指輸送氣體氧濃度，0.21-1.0。初始FiO2可設(shè)置在0.6-1.0（上機(jī)后30min-1h內(nèi)）。使PaO2維持在60-80mmHg的最低FiO2水平。吸入氧濃度的監(jiān)測(cè)，依賴呼吸機(jī)中的氧電池來測(cè)定，監(jiān)測(cè)的數(shù)值顯示在監(jiān)測(cè)窗。氧電池壽命1-2年，呼吸機(jī)非工作狀態(tài)，氧電池也會(huì)消耗。Flow 流速也是流量，指

13、呼吸機(jī)在單位時(shí)間內(nèi)通過的氣體容量，單位L/min。包括吸氣流速和呼氣流速。兒童中常用的吸氣流速包括遞減波流速、方波流速和可變流速。一些呼吸機(jī)需要設(shè)定吸氣流速，一般嬰兒6-10L/min，兒童10-40 L/min，成人40-100 L/min。Flow方波：是呼吸機(jī)在整個(gè)吸氣時(shí)間內(nèi)所輸送的氣體流量均是恒定的，故吸氣開始即達(dá)到峰流速，且恒定持續(xù)到吸氣結(jié)束才降為0，故形態(tài)呈方形。遞減波：是呼吸機(jī)在整個(gè)吸氣時(shí)間內(nèi)，開始時(shí)輸送的氣體流量立即達(dá)到峰流速，然后逐漸遞減至0 (吸氣結(jié)束)，定壓型通氣(PCV)和壓力支持(PSV=ASB)均采用遞減波。Flow遞增波：與遞減波相反，目前已經(jīng)不用。正弦波：是吸氣

14、時(shí)吸氣流速逐漸達(dá)到峰流速而吸氣末遞減至0，比方波稍緩慢而比遞減波稍快，是自主呼吸的波形。 Flow 壓控時(shí)Flow定壓通氣，吸氣流速是遞減波。所有的呼吸機(jī)，壓控時(shí)吸氣流速波形都為遞減波，增加吸氣峰流速，可使VT增加。一些機(jī)器需要設(shè)定吸氣峰流速。 容控時(shí)Flow流速可以為遞減波、方波或可變流速。方波吸氣流速（例如Newport 200的VCV），指在整個(gè)吸氣相，流速不變，可按以下公式估算并初步設(shè)定流速：流速頻率VT3-5常數(shù)。選擇遞減波流速時(shí)，可能需要設(shè)定峰流速，一些呼吸機(jī)需要設(shè)定壓力上升時(shí)間或壓力上升斜率（其本質(zhì)也是調(diào)節(jié)峰流速）。定容通氣時(shí)有可變流速的呼吸機(jī)：例如Evita 4的IPPVAut

15、oFlow模式。觸發(fā)（Trigger或Sensitivity） 壓力觸發(fā)指病人自主吸氣時(shí)，氣道內(nèi)產(chǎn)生基線（PEEP）下負(fù)壓（-20 至0 cmH2O），達(dá)到了預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度，觸發(fā)呼吸，可以指令通氣（輔助通氣或SIMV），也可以支持通氣（PSV、VSV或PAV）。流速觸發(fā)指病人自主吸氣時(shí)，氣道內(nèi)產(chǎn)生流速變化（0 至20 L/min），達(dá)到了預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度，觸發(fā)呼吸，可以指令通氣（輔助通氣或SIMV），也可以支持通氣（PSV、VSV或PAV）。 觸發(fā)窗 指令通氣的每個(gè)呼吸周期前10-25的時(shí)間是觸發(fā)窗，這時(shí)病人的自主吸氣如達(dá)到觸發(fā)靈敏度，就可以觸發(fā)同步指令通氣。多數(shù)呼吸機(jī)的觸發(fā)窗由呼吸機(jī)廠方設(shè)

16、定，醫(yī)生不能調(diào)節(jié)，Sevo i可調(diào)觸發(fā)窗SIMV的觸發(fā)窗呼氣靈敏度（Esens） 通氣時(shí)，當(dāng)吸氣流速降至峰流速的25或小于10 L/min時(shí)，呼氣閥門打開，呼吸機(jī)由吸氣切換為呼氣。大部分Esens由廠方設(shè)定，操作者不能調(diào)節(jié)。部分呼吸機(jī)（例如PB 840，Maquet）呼氣靈敏度可供用醫(yī)生根據(jù)臨床狀況調(diào)節(jié)。 近年來一些新的通氣模式介紹 雙重控制通氣dual control mode 壓力容量雙控制 立起自動(dòng)反饋功能，在患者的呼吸力學(xué)特性和吸氣努力發(fā)生不斷變化時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)對(duì)吸氣壓力調(diào)節(jié)以達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)潮氣量 本質(zhì)是定壓通氣特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：同步性較PCV更佳；優(yōu)點(diǎn)：潮氣量趨于穩(wěn)定(盡可能接近預(yù)設(shè)Vt)優(yōu)

17、點(diǎn)：更適合撤機(jī)？缺點(diǎn)：可能容易導(dǎo)致auto-PEEP。壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)受壓力和容量雙重調(diào)節(jié)，本質(zhì)是壓控。提供減速型吸氣流量，在設(shè)定的吸氣時(shí)間和頻率內(nèi)，按計(jì)算的壓力送氣。每次通氣呼吸機(jī)自動(dòng)監(jiān)測(cè)病人肺的容量/壓力關(guān)系，并據(jù)此調(diào)節(jié)下一次吸氣壓力水平，使實(shí)際潮氣量盡量接近預(yù)設(shè)潮氣量。PRVC (Maquet Sero-i)PRVC時(shí)笫一次吸氣的壓力為 5cmH2O。吸氣過程中自動(dòng)測(cè)定胸-肺順應(yīng)性并計(jì)算出下一次吸氣達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需吸氣壓力, 第二次吸氣壓力即為上一次計(jì)算值的75%, 以此類推直至第五次吸氣時(shí)巳能達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。一般相鄰兩次吸氣壓力差小于3cmH2O。吸氣峰壓自動(dòng)調(diào)節(jié)的上限，

18、不超過預(yù)置的報(bào)警壓力上限水平以下5cmH2O。PRVC的特點(diǎn)呼吸機(jī)能對(duì)病人肺和胸的容量/壓力變化持續(xù)、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)和自動(dòng)調(diào)節(jié)，在保證潮氣量和分鐘通氣量恒定的前提下，將吸氣壓力降低至最低水平，使機(jī)械通氣造成的肺損傷（氣壓傷）降低到最低。臨床可用于無自主呼吸或自主呼吸減弱的病人；肺部病變較重的病人（氣道阻力高、肺順應(yīng)性下降），包括ARDS病人。PRVC容量支持通氣（VSV） 病人的自主呼吸觸發(fā)，當(dāng)病人的實(shí)際潮氣量低于或高于設(shè)置的潮氣量或分鐘通氣量時(shí)，呼吸機(jī)通過自動(dòng)反饋，以提高或降低吸氣壓力的方式來自動(dòng)調(diào)節(jié)，使潮氣量和分鐘通氣量增加或降低，達(dá)到實(shí)際通氣量不變或恒定。此通氣模式時(shí)呼吸頻率和I/E由病人自

19、己調(diào)節(jié)。VSV在兒童應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不多。 成比例輔助通氣（PAV） PAV建立在自主呼吸基礎(chǔ)上。PAV軟件連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的實(shí)時(shí)吸氣流速（V）和肺容積，同時(shí)測(cè)定患者氣道總的阻力（Raw，阻力包括了彈性阻力、慣性阻力、粘滯阻力）和順應(yīng)性（與彈性阻力成反比），通過軟件計(jì)算出在Y型管上實(shí)時(shí)的氣道壓力Paw=Raw*V，從而機(jī)器給予所需的壓力，輔助患兒吸氣所預(yù)設(shè)支持的程度（%）。成比例輔助通氣（PAV） PAV支持的百分比（%）設(shè)置范圍從最小5%（即呼吸機(jī)完成5的吸氣功，而病人完成95），到最大95（即呼吸機(jī)完成95吸氣功，而病人完成5），調(diào)節(jié)幅度為5。PAV適用于自主呼吸驅(qū)動(dòng)良好的成人或25Kg以上兒童，ET

20、T管徑在6.0-10.0之間（必須帶套囊，即Cuffed-ETT）。 閉合環(huán)通氣模式智能化通氣。呼吸機(jī)模擬醫(yī)生實(shí)施機(jī)械通氣的調(diào)節(jié)全過程，獲取患者通氣需要和各種相關(guān)資料，自動(dòng)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，分析檢測(cè)結(jié)果，并及時(shí)自動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。 適應(yīng)性支持通氣(Adaptive Support Ventilation, ASV）代表機(jī)型：Hamilton Gaelileo輸入?yún)?shù)： 理想體重 (ideal body weight)； 吸入氧濃度(FiO2)； PEEP； 分鐘通氣量 (% of minute ventilation to support)根據(jù)患者體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量（MMV）呼吸機(jī)先提

21、供5次試驗(yàn)性通氣，根據(jù)流速傳感器連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和呼氣時(shí)間常數(shù)呼吸機(jī)計(jì)算出患者在作最小呼吸功時(shí)的理想目標(biāo)頻率和目標(biāo)潮氣量 隨后便自動(dòng)運(yùn)用P-SIMV(無自主呼吸)或PSV（有自主呼吸），調(diào)整機(jī)械通氣頻率、吸氣壓力、吸氣時(shí)間和呼氣時(shí)間使患者始終處于最佳的呼吸狀態(tài)。ASV也可以理解為MMV+P-SIMV+PSV的理想組合。 ASVRRVtVTfRVE=VTfRASV工作窗BWVE %FiO2PEEP優(yōu)點(diǎn)ASV自動(dòng)調(diào)節(jié)來適應(yīng)病人的通氣需求，可用于自主及指令性通氣 該模式以最低的氣道壓力、最佳的呼吸頻率來滿足病人的通氣需要 能提供安全的最低分鐘通氣量 缺點(diǎn)若存在漏氣可導(dǎo)致呼吸機(jī)內(nèi)計(jì)算不準(zhǔn)； 生

22、理死腔的精確估計(jì)； %MV的正確設(shè)置雙水平氣道正壓通氣 (bi-phasic positive airway pressure, BIPAP/BiLevel/DuoPAP/Bi-vent)是指機(jī)械通氣或自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)交替給予兩個(gè)不同水平的氣道正壓，且這兩個(gè)壓力均采用壓力控制方式。代表機(jī)型： Drger Evita2/2dura/4； PB840，Siemens Servo i ； Galileo Gold雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）BIPAP屬于壓力預(yù)置型通氣模式的衍生。即在兩個(gè)不同壓力（Phigh 和Plow）水平上允許患者自主呼吸（持續(xù)氣流，呼氣閥門始終不完全閉合）, 在自主呼吸基

23、礎(chǔ)上予以壓力支持。 高壓(Phigh)相當(dāng)于PCV中的平臺(tái)壓, 低壓(Plow)相當(dāng)于PEEP。 Thigh相當(dāng)于呼吸機(jī)的吸氣時(shí)間(Ti), Tlow相當(dāng)于呼吸機(jī)的呼氣時(shí)間(Te)。呼吸頻率=60/Thigh+Tlow。 BIPAP/BiLevelBIPAP的通氣參數(shù)設(shè)置PCV+CPAPBIPAP / BiLevel / DuoPAP / Bi-vent方法：通過調(diào)整Phigh、Plow、Thigh和Tlow四個(gè)參數(shù)，模擬出自CMVCPAP的不同模式。缺點(diǎn)：BIPAP為定壓型通氣，不能保證VT的恒定；不同的BIPAP又有各自的特點(diǎn)，對(duì)使用者的要求較高。BIPAPBIPAP的衍生形式當(dāng)Phigh

24、Plow，ThighTlow時(shí)，如果病人無自主呼吸，類似于壓力預(yù)置型控制通氣（PCV）。當(dāng)病人存在自主呼吸，類似于壓力預(yù)置型間歇指令通氣（SIMV）。當(dāng)PhighPlow,且ThighTlow時(shí)，類似于反比通氣（IRV）或氣道壓力釋放通氣（APRV）。 當(dāng)Phigh=Plow時(shí)，即為CPAP。BIPAP衍生形式PICU不同疾病通氣模式和參數(shù)設(shè)定ARDS/ALI 肺保護(hù)通氣策略應(yīng)用背景：ARDS，實(shí)變-肺泡萎陷“白肺”難治性呼衰高通氣參數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷-炎癥介質(zhì)釋放-遠(yuǎn)端器官功能障礙容量傷：肺病變的非均一性-吸氣末肺容積過大-肺泡上皮和血管內(nèi)皮的過度牽拉氣壓傷：氣胸、縱膈氣腫肺剪切力傷：呼氣末

25、肺泡萎陷-開放，產(chǎn)生的剪切力，周而復(fù)始生物傷：呼吸機(jī)導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放引起的損傷增加病死率呼吸衰竭不可逆轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)隔臟器功能衰竭永久性肺損害？ 肺纖維化，兒童似乎不如成人顯著小潮氣量：4-6ml/kg (6-8ml/kg理想體重，注意肥胖兒)頻率代償，降低平臺(tái)壓，壓力控制，減速氣流允許性高碳酸血癥permissive hypercarbia允許PaCO2 緩慢上升(5-10mmHg/h), ，PaCO27.20，血?dú)庹２皇亲钪匾繕?biāo)，免受機(jī)械通氣副作用VILI。適當(dāng)?shù)腜EEP(最佳PEEP)肺復(fù)張仍然有較大爭議開放肺策略開放肺策略依據(jù)：完全閉陷的肺泡重新打開時(shí)需要較高的壓力跨肺壓30 cmH2O可

26、以使不張的健康肺泡開放Greaves et al JAP 1990 即往健康的患者接受20 min全麻后, 需要肺泡峰壓40 cmH2O持續(xù)7 15 sec使肺泡開放 Rothen et al Br J Anaesth 1993, 1998肺復(fù)張開放壓力為40 cmH2O時(shí), 消除肺不張需要的時(shí)間常數(shù)為2.6 secRothen et al Br J Anaesth 1999方法一 CPAP模式：壓力支持（PS）降至 0 cmH2O，CPAP 30-40 cmH2O，維持20-50 s。方法二 PEEP遞增法（IP）：PIP-PEEP(P)保持15-20cmH2O不變，PEEP每30s遞增3-

27、5 cmH2O，維持30s，直至PIP達(dá)到50-60 cmH2O。隨后吸氣壓與PEEP每30s遞減3-5cmH2O。 方法三壓控法（PCV）：PEEP保持25-30cmH2O不變。PIP逐漸調(diào)高至55-60cmH2O，維持時(shí)間30s 兒童經(jīng)驗(yàn)不多CT法測(cè)肺組織密度是較常用的方法，但臨床可操作性差，超聲 值得關(guān)注動(dòng)脈血氧合是比較簡單實(shí)用的方法 RM后PaO2/FiO2 400mmHg或反復(fù)RM后PaO2/FiO2 的變化新復(fù)張的肺泡。問題：很多嚴(yán)重萎陷的肺泡所需要的復(fù)張壓力為常用PEEP的數(shù)倍，即使PEEP導(dǎo)致潮氣量下降，也不能表明此PEEP肺泡完全復(fù)張。PEEP= 5 cmH2O PEEP=1

28、0cmH2O簡易氧合判定ARDS最基本的問題是保持肺的氧合功能PEEP和氧合關(guān)系密切逐步增加PEEP，觀察氧合PaO2(末梢灌注良好時(shí)，可以用SP02替代)，當(dāng)氧合不再增加時(shí)，即為最佳PEEP3、PEEP撤除： 過早撤除PEEP，不但會(huì)重致低氧血癥，而且即使恢復(fù)原PEEP或更高PEEP也不一定能恢復(fù)原PaO2，另也可造成肺瘀血、惡化呼吸循環(huán)功能。肺牽張指數(shù)(stress index)法取容量控制通氣恒流的壓力一時(shí)間曲線吸氣支，用曲線回歸法算得肺牽張指數(shù):P=atimeb十c (b值)。肺牽張指數(shù)可以反映隨著PEEP增加，肺泡總體上是不斷復(fù)張還是過度膨脹。b1時(shí)，表明隨著吸氣潮氣量增加使肺泡過度

29、膨脹，肺順應(yīng)性持續(xù)降低；b=1對(duì)應(yīng)的是肺泡一直處于開放狀態(tài)，沒有肺泡的塌陷再復(fù)張和過度膨脹，避免了塌陷肺泡和細(xì)支氣管的周期性開放形成的剪切力損傷和肺泡過度擴(kuò)張導(dǎo)致的過度牽張 。引進(jìn)微積分的概念，可以動(dòng)態(tài)判斷，指標(biāo)簡單，但其臨床實(shí)用和可靠性需要循證醫(yī)學(xué)加以證實(shí)急重癥哮喘的重要特征：肺過度充氣過度充氣彈性回縮力胸廓外向彈力氣流受限聲門狹窄解剖因素分泌物粘膜水腫動(dòng)態(tài)壓縮嚴(yán)重哮喘時(shí)的機(jī)械通氣危重度哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重哮喘時(shí)的機(jī)械通氣左： Effect of varying amounts of airway osbstruction on end-expiratory alveolar volumes a

30、nd pressures 右：Expected distribution of the tidal volume during positive-pressure mechanical ventilation in the context of inhomogeneous防治肺過度充氣的進(jìn)一步惡化 當(dāng)每分鐘通氣量(VE)一定時(shí)，降低潮氣量(VT)并增加 呼吸頻率（RF）； 當(dāng)VT一定時(shí)，降低RF并延長呼氣時(shí)間(TE)； 當(dāng)VT、RF和VE一定時(shí)，縮短吸氣時(shí)間(TI)以延長TE 危重癥哮喘機(jī)械通氣治療的目的模式：氣道阻力和PEEPi波動(dòng)很大，壓力控制型通氣會(huì)造成潮氣量的波動(dòng)，PRVC, VC+等

31、雙重控制較好 10kg 也可以試用容控吸氣氣流波型：減速氣流的峰壓比方波的小。盡管由于氣道阻力的存在，峰值壓并不一定能反映肺泡的膨脹壓，但低的峰值壓可能意味著遠(yuǎn)端氣腔過度膨脹的減輕。通氣模式、吸氣氣流波型的選擇呼吸頻率一種觀點(diǎn)認(rèn)：為高呼吸頻率（40bpm）可以增加分鐘通氣量，改善CO2潴留另一種觀點(diǎn)：小氣道嚴(yán)重痙攣時(shí)，必須有足夠長的呼氣時(shí)間，才能有效呼出氣體。較低呼吸頻率（15bpm）才能呼出氣體在維持氧合的情況下，Ti盡量短，Te盡量長。15-30分鐘測(cè)血?dú)?，反?fù)試驗(yàn)。關(guān)于PEEPe設(shè)置等壓點(diǎn)位于中央不可壓縮的氣道，外周氣道的跨壁壓在呼氣相保持正值。如果在這樣的情況下施加PEEPe只能是增加

32、呼氣末的肺容量，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響。急性發(fā)作時(shí)PEEPi變化不定，若PEEPe不能相應(yīng)調(diào)整就有可能大于PEEPi，使過度充氣加重PEEP設(shè)置要低，0-2cmH2O鎮(zhèn)靜和肌肉松弛減少人機(jī)對(duì)抗降低代謝，減少氧耗和CO2的生成- 嗎啡- 咪唑安定- 萬可松哮喘-上機(jī)要謹(jǐn)慎！先天性心臟病并發(fā)肺部感染和充血性心衰 通氣目標(biāo) 改善氧合。 改善通氣功能，糾正高碳酸血癥。 降低肺循環(huán)壓力。 減少心肌和呼吸做功。 先天性心臟病并發(fā)肺部感染和充血性心衰通氣策略 足夠的潮氣量VT 8-10 ml/Kg 適當(dāng)快的頻率Rset 低PEEP。 通氣模式和參數(shù) 首先選擇壓控模式。如果cuffed-ETT，也可以選擇PRVC

33、或容控模式。設(shè)定病人能夠耐受的最低FiO2。設(shè)定頻率25-35 bpm，維持吸呼比1:1.5-2。設(shè)定PEEP3-5 cmH2O。PEEP過高會(huì)增加胸內(nèi)壓，影響體循環(huán)回流，減少每搏輸出量，使血壓下降。通氣模式和參數(shù)設(shè)定PIP在15-30 cmH2O。觀察病人胸廓抬舉、監(jiān)測(cè)潮氣量。監(jiān)測(cè)潮氣量和每分通氣量。維持足夠VT 5-10 ml/Kg。可以增加P（PIP-PEEP）、增加Ti、增加峰流速或減少Ramp，從而增加VT。中樞性呼吸衰竭 通氣目標(biāo) 維持生理性通氣需求。 顱高壓時(shí)適當(dāng)過度通氣，使PaCO2在30-35mmHg。 疾病好轉(zhuǎn)，及時(shí)鼓勵(lì)自主呼吸。中樞性呼吸衰竭通氣策略 給予該年齡段生理性通

34、氣量 （MVVTRR）。通氣模式和參數(shù) 1歲，壓控通氣。1歲，容控通氣。給予維持氧合和通氣的最低參數(shù)需求。顱高壓時(shí)適當(dāng)過度通氣（容控時(shí)增加VT和/或Rset，壓控時(shí)增加P、Ti或Rset），使PaCO2在30-35mmHg。疾病好轉(zhuǎn)時(shí)，盡早切換A/C模式至SIMV，調(diào)整觸發(fā)靈敏度（可以選擇壓力或流速觸發(fā)），鼓勵(lì)自主呼吸。 神經(jīng)肌源性疾病 通氣目標(biāo) 維持生理性通氣需求。 鼓勵(lì)自主呼吸，觸發(fā)后給予SIMV或PSV。通氣策略 自主呼吸驅(qū)動(dòng)下，給予SIMV或PSV。 避免鎮(zhèn)靜劑。禁用肌松劑。 病人耐受，可以給予NIV。通氣模式和參數(shù) SIMV或PSV給予維持通氣的最低參數(shù)需求。給予低氧濃度。設(shè)定呼吸頻

35、率、每分通氣量和潮氣量報(bào)警下限。給予窒息通氣或后備通氣保障。設(shè)定低觸發(fā)靈敏度（壓力或流速觸發(fā)），鼓勵(lì)自主呼吸。機(jī)械通氣常見的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 VILI正壓機(jī)械通氣時(shí)多種機(jī)械力（主要是指張力、應(yīng)力、剪切力）相互影響，共同作用于肺組織引起VALI。高氣道壓使肺泡過度膨脹，導(dǎo)致原來正常的肺發(fā)生形態(tài)、生理功能的改變，導(dǎo)致急性肺損傷和進(jìn)一步引起MODS。大潮氣量也可以產(chǎn)生高氣道壓通氣相似的肺損傷，這就是容量相關(guān)性肺損傷。 容量傷 主要是吸氣末高肺容積和不恰當(dāng)?shù)腇RC所致。急性受損的肺表現(xiàn)出明顯的解剖和生理功能上的不均一性，使通氣分布也不勻，氣體優(yōu)先分布到通氣正常的肺，導(dǎo)致這部分肺泡過度膨脹發(fā)生容量傷周圍正常順應(yīng)性的肺實(shí)質(zhì)受牽拉，終末肺單位反復(fù)陷閉、復(fù)張，產(chǎn)生張力和剪切力，導(dǎo)致肺直接受損或原先受損的肺更加惡化。主要表現(xiàn)為肺水腫，表面張力升高，肺泡和小氣道塌陷。小潮氣量（Vt 6-8ml/kg）、限制PIP(35cmH2O)、適當(dāng)PEEP可降低VALI。 氣壓傷 是指正壓通氣造成患者肺及周圍組織的病