內(nèi)科學(xué)(八年制第二版)上消化道出血課件

1、上消化道出血 航空工業(yè)襄陽醫(yī)院內(nèi)一科王培上消化道出血 航空工業(yè)襄陽醫(yī)院概 念上消化道出血 韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的吻合口及空腸病變出血。常表現(xiàn)為急性大出血。上消化道大出血 短期內(nèi)失血量超過和（或）循環(huán)血容量的。概 念上消化道出血病 因一、上胃腸道疾病二、門脈高壓引起的食道胃底曲張靜脈破裂或門脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官或組織的疾病四、全身性疾病病 因一、上胃腸道疾病病 因一、上胃腸道疾病.食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍食管損傷：物理性食管賁門黏膜撕裂（）綜合癥、器械、異物、放射等化學(xué)性強酸、強堿、其他化學(xué)劑病 因一、上胃腸道疾

2、病病 因.胃十二指腸疾病酸相關(guān)：、綜合征、吻合口病變腫瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌、殘胃癌炎癥： 息肉、十二指腸憩室炎、急性糜爛性十二指腸炎病 因.胃十二指腸疾病病 因 血管異常：血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈破裂（病）組織形態(tài)異常：胃粘膜脫垂、急性胃擴張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝其他：鉤蟲、血吸蟲、病、結(jié)核、嗜酸性胃腸炎、異位胰腺炎病 因 二、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官或組織的疾病 .膽道出血結(jié)石、膿腫、腫瘤、蛔蟲、炎癥 .胰腺疾病炎癥、膿腫、腫瘤 .動脈瘤破入食管、胃和十二指腸 .縱隔腫瘤或膿腫破入食管病 因二、門

3、脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病病 四、全身性疾病.血管性疾病過敏性紫癜、遺傳性 出血性毛細(xì)血管擴張（?。椥约冱S瘤（ ）、動脈硬化等.血液病血友病、血小板減少性紫癜、白血病、病 因四、全身性疾病病 因.尿毒癥.結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動脈炎、其他血管炎等.急性感染流行性出血熱、鉤端螺旋體病.應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷病 因.尿毒癥病 因臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血的速度和量一、嘔血與黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血四、發(fā)熱五、氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血的速度和量臨床表現(xiàn)一、嘔血與黑便 特征性表現(xiàn).嘔血嘔血多棕褐色咖啡樣血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。量大可呈鮮紅或血塊。出血

4、部位在幽門以上者常伴嘔血，但量少速度慢可無；反之，量達速度快的幽門以下的出血也可出現(xiàn)嘔血。臨床表現(xiàn)一、嘔血與黑便 特征性表現(xiàn)臨床表現(xiàn).黑便大便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。量大可呈暗紅色。臨床表現(xiàn).黑便臨床表現(xiàn)二、失血性周圍循環(huán)衰竭貧血 頭昏、心悸、乏力，直立性暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低。休克 煩躁不安或神志不清，面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促。下降（收縮壓 ）、脈壓差小（ ）、心率加快（次）、尿量減少。臨床表現(xiàn)二、失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)三、血象變化血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)貧血在后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無貧血、出

5、血后液體平衡狀況。一般為正細(xì)胞正色素性，可暫時出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血臨床表現(xiàn)三、血象變化臨床表現(xiàn)三、血象變化網(wǎng)織紅（）出血后升高，高達，以后漸降至正常持續(xù)增高提示繼續(xù)出血。出血后升達 ，恢復(fù)正常臨床表現(xiàn)三、血象變化臨床表現(xiàn)四、發(fā)熱內(nèi)出現(xiàn)低熱、一般，持續(xù)降至正?？赡芘c循環(huán)血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、貧血等導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能衰竭有關(guān)臨床表現(xiàn)四、發(fā)熱臨床表現(xiàn)五、氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥：出血后數(shù)小時上升，達高峰，一般 ，降至正常。血中蛋白質(zhì)在腸道消化吸收所致腎性氮質(zhì)血癥：出血停止、血容量已糾正，而尿少和尿素氮增高，提示腎衰竭若腎功正常仍持續(xù)增高，提示繼續(xù)出血或再出血臨床表現(xiàn)五、氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)一、診斷的確立

6、二、出血量的估計三、出血是否停止的判斷四、出血的病因診斷診 斷一、診斷的確立診 斷一、診斷的確立.診斷依據(jù)：嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)；嘔吐物和糞便隱血試驗強陽性；、下降。診 斷一、診斷的確立診 斷 . 消化道以外的出血因素：呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物藥物等.與下消化道出血相鑒別：嘔血、黑便，血便量大亦可出現(xiàn)暗紅色甚至鮮紅色血便高位停留時間長可出現(xiàn)黑便診 斷 診 斷二、出血量的估計最有價值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)糞便陽性：黑便：嘔血：胃內(nèi)潴留診 斷二、出血量的估計診 斷出現(xiàn)全身癥狀：周圍循環(huán)衰竭：休克狀態(tài)： ，伴面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清緊急輸血：平

7、改坐血壓下降、心率加快次分診 斷出現(xiàn)全身癥狀：診 斷三、出血是否停止的判斷黑便不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（積血排盡）出血后以上未再出血，再出血的可能性較小診 斷三、出血是否停止的判斷診 斷三、出血是否停止的判斷下列情況出血的可能性較大多次大出血史本次量大內(nèi)反復(fù)大出血食道靜脈曲張出血有高血壓或明顯動脈硬化者診 斷三、出血是否停止的判斷診 斷三、出血是否停止的判斷下列情況考慮繼續(xù)出血或再出血嘔血及黑便次數(shù)增多，大便稀薄或暗紅、嘔血鮮紅，腸鳴音亢進；積極搶救周圍循環(huán)衰竭無明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)又惡化；經(jīng)快速補液輸血中心靜脈壓不穩(wěn)；、繼續(xù)下降，持續(xù)上升；在補液與尿量足夠的情況下，持續(xù)或再次升高。診 斷三、出

8、血是否停止的判斷診 斷四、出血的病因診斷.既往史、癥狀和體征提供線索：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛：服用或應(yīng)激狀態(tài)者肝硬化：病毒性肝炎、血吸蟲或酗酒史消化道腫瘤：中年以上，近期出現(xiàn)腹痛伴厭食、明顯消瘦者賁門撕裂癥：發(fā)病前有劇烈嘔吐者診 斷四、出血的病因診斷診 斷四、出血的病因診斷.確診原因和部位靠器械常規(guī)實驗室檢查急診胃鏡檢查出血后內(nèi)進行。先糾正休克、補充血容量、糾正貧血、有備而查。 線鋇餐：出血停止、穩(wěn)定數(shù)天后。其他：選擇性腸系膜血管造影、核素診 斷四、出血的病因診斷診 斷抗休克、迅速補充血容量放在首位一、一般緊急措施二、積極補充血容量三、止血措施治 療抗休克、迅速補充血容量放在首位治 療一、

9、一般急救措施. 三保持：靜脈通路、呼吸道、鎮(zhèn)靜. 血型、交叉配血. 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：心率、血壓、呼吸、尿量、神志變化（心電監(jiān) 護、吸氧、）. 定期復(fù)查、. 禁食水. 抗生素：短期使用抗生素，可以預(yù)防出血后感染，提高止血率，降低死亡率。治 療一、一般急救措施治 療二、積極補充血容量改善失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是足量輸血尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價值指標(biāo)等待輸血期間：先輸平衡液或糖鹽水如遇血源缺乏，可先用血漿代用品替代輸血（羥乙基淀粉氯化鈉、右旋糖酐）治 療二、積極補充血容量治 療 緊急輸血指征改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快和（或）基礎(chǔ)壓下降和（或）注意避免因輸血、輸液過快、過多而引起的急性心衰、肺水腫治 療 治 療三、止血措施.食道、胃底靜脈曲張破裂大出血血管活性藥物生長抑素（）垂體后葉素（）三腔兩囊管壓迫：壓迫時間最長不應(yīng)超過 內(nèi)鏡：硬化和套扎外科和介入（）治 療三、止血措施治 療三、止血措施.急性非靜脈曲張性出血抑制胃酸分泌（, ）血小板和血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在時才能有效發(fā)揮， 時，新形成的凝血塊迅速消化內(nèi)鏡：止血夾、 激光、熱探頭、高頻電灼、微波和藥物手術(shù)介入栓塞治療治 療三、止血措施治 療處理流程上消化道出血出血量大急診內(nèi)鏡檢查食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療預(yù)防：內(nèi)鏡下套扎受體阻滯劑內(nèi)鏡下治療或手術(shù)出血量小內(nèi)鏡檢查或造影或經(jīng)驗治療