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文檔簡介

1、內(nèi)分泌疾病病人麻醉內(nèi)分泌疾病病人麻醉內(nèi)分泌疾病病人麻醉范疇內(nèi)分泌疾病本身需手術(shù)的病人 垂體腫瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺機能亢進、胰島細胞瘤等。合并內(nèi)分泌疾病需行其他手術(shù)的病人 醛固酮增多癥、糖尿病、皮質(zhì)醇增多癥等。內(nèi)分泌疾病病人麻醉2內(nèi)分泌疾病病人麻醉范疇內(nèi)分泌疾病本身需手術(shù)的病人內(nèi)分泌疾病病糖尿病病人麻醉實際屬代謝性疾病內(nèi)分泌疾病病人麻醉3糖尿病病人麻醉實際屬代謝性疾病內(nèi)分泌疾病病人麻醉3糖尿病分型 原發(fā)性型(幼年型):胰島細胞不能正常分泌胰島素、胰島素絕對缺少。型(成年型):胰島素受體敏感性降低,組織不能有效利用葡萄糖。繼發(fā)性 其他系統(tǒng)性疾病或綜合征的表現(xiàn)之一 內(nèi)分泌疾病病人麻醉4糖尿病分型

2、原發(fā)性內(nèi)分泌疾病病人麻醉4病情特點 代謝紊亂糖代謝紊亂脂肪代謝紊亂蛋白代謝障礙 并發(fā)癥 血管病變 腎小球病變 自主神經(jīng)病變 外周神經(jīng)病變 感染 內(nèi)分泌疾病病人麻醉5病情特點 代謝紊亂并發(fā)癥 內(nèi)分泌疾病病人麻醉5糖尿病性心臟病包括大、中血管粥樣硬化樣病變引起冠心病、糖尿病性心肌病、微血管病變和植物神經(jīng)功能紊亂所致的心律及心功能失常常表現(xiàn)心肌梗死,其中約42%為無痛性的,病人僅有惡心、嘔吐、心力衰竭、心律不齊或心源性休克手術(shù)麻醉期間易發(fā)生循環(huán)功能波動心率對阿托品或受體阻劑的反應(yīng)不敏感。重癥病人可因手術(shù)麻醉、感染等應(yīng)激而致猝死。內(nèi)分泌疾病病人麻醉6糖尿病性心臟病包括大、中血管粥樣硬化樣病變引起冠心病

3、、糖尿病自主神經(jīng)病變心血管自主神經(jīng)病變特征早期迷走神經(jīng)受累:HR加快,休息狀態(tài)90bpm可行valsalvas試驗。ECG觀察病人在深吸氣后,掩鼻閉口用力呼氣15秒時,R-R最小間期與其后自然呼吸10秒時最大的R-R間期的比值。1.21為正常,30mmhg,DBP 20mmhg,說明交感神經(jīng)受累 內(nèi)分泌疾病病人麻醉7自主神經(jīng)病變心血管自主神經(jīng)病變特征內(nèi)分泌疾病病人麻醉7心血管自主神經(jīng)病變風險心血管的調(diào)節(jié)功能降低當刺激較強或麻醉深度相對不足,易發(fā)生高血壓、心肌缺血甚至心肌梗塞心臟對抑制藥物較敏感,麻醉較深、以及抑制藥用量較大易發(fā)生心血管功能抑制而出現(xiàn)低血壓、心率減慢心血管功能對出血的耐受性降低心

4、率變異性減少,當出現(xiàn)心率減慢,對阿托品反應(yīng)不敏感內(nèi)分泌疾病病人麻醉8心血管自主神經(jīng)病變風險心血管的調(diào)節(jié)功能降低內(nèi)分泌疾病病人麻醉胃腸系統(tǒng)自主神經(jīng)病變胃腸蠕動減少,食管括約肌張力減低,胃無張力及排空減慢,約1/5病人有胃潴留對麻醉的風險在于嘔吐或返流引起誤吸此外,自主神經(jīng)病變的病人喪失了低血糖時早期的交感反應(yīng),出現(xiàn)低血糖而無自覺癥狀,可以突然進入低血糖昏迷。內(nèi)分泌疾病病人麻醉9胃腸系統(tǒng)自主神經(jīng)病變胃腸蠕動減少,食管括約肌張力減低,胃無張術(shù)前準備 血糖控制目標空腹6.18.3mmol/L (110150mg/dl) 最高11.1mmol/L (200mg/dl)餐后血糖14mmol/L (250m

5、g/dl),則3 g糖加1U胰島素。最常用方法:用GIK液。胰島素和葡萄糖分別靜脈輸注。 內(nèi)分泌疾病病人麻醉21術(shù)中管理-高血糖處理 胰島素用法內(nèi)分泌疾病病人麻醉21術(shù)中管理-高血糖處理 血糖濃度 500ml10%GS加胰島素(U) KCl用量(mmol/L) 胰島素速度(U/h)mmol/L mg/dl 5 20 350 2432 10 2.03.0 每克KCl含K13.4mmol術(shù)中GIK輸注方案 內(nèi)分泌疾病病人麻醉22術(shù)中管理-高血糖處理 血糖濃度 500ml10%GS加胰島素術(shù)中管理-高血糖處理 血糖濃度 胰島素調(diào)節(jié)方法 mmol/L mg/dl 靜注胰島素0.51U,以0.51U/h

6、 維持 4.5 12.2 220 增加胰島素0.5/h 每h輸GS510g 根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量的方法 內(nèi)分泌疾病病人麻醉23術(shù)中管理-高血糖處理 血糖濃度 胰島素調(diào)節(jié)方法 mmol/L術(shù)中管理-低血糖處理 血糖2.8mmol/L(50mg/dl)。腎上腺素樣作用:出汗、心慌、手顫、饑餓感、煩躁等中樞神經(jīng)功能障礙:頭痛、視物模糊、癡呆、精神病發(fā)作,甚至意識喪失低血壓、脈壓窄、出汗;也可呈現(xiàn)高血壓、心動過速有時血糖仍正常,但由于用胰島素后在短時間內(nèi)血糖下降過快或下降幅度過大,出現(xiàn)低血糖癥狀,稱為相對性低血糖術(shù)前用口服降糖藥、中長效胰島素或普通胰島素用量過大是引起圍術(shù)期低血糖的主要原因合并有肝功

7、能不全、垂體功能低下和腎上腺功能不全等易發(fā)生低血糖 內(nèi)分泌疾病病人麻醉24術(shù)中管理-低血糖處理 血糖2.8mmol/L(50mg/d術(shù)中管理-低血糖處理清醒狀態(tài),根據(jù)低血糖癥狀做出判斷全麻醉時低血糖不易識別,全麻狀態(tài)下易被誤認為“淺麻醉”以致貽誤診治手術(shù)期間及術(shù)后出現(xiàn)的難以解釋的低血壓或清醒延遲者,應(yīng)考慮發(fā)生低血糖的可能對低血糖要保持高度的警惕,及時測定血糖內(nèi)分泌疾病病人麻醉25術(shù)中管理-低血糖處理清醒狀態(tài),根據(jù)低血糖癥狀做出判斷內(nèi)分泌疾術(shù)中管理-低血糖處理為防止低血糖發(fā)生,術(shù)中應(yīng)補充葡萄糖510g/h,保持血糖稍高于正常水平當出現(xiàn)低血糖,靜注50%葡萄糖40100ml,必要時重復(fù),然后以5%

8、10%葡萄糖300400/h連續(xù)輸注,直至血糖維持穩(wěn)定內(nèi)分泌疾病病人麻醉26術(shù)中管理-低血糖處理為防止低血糖發(fā)生,術(shù)中應(yīng)補充葡萄糖51術(shù)中管理-糖尿病性心臟病處理要點 建立有效監(jiān)測選擇合適的麻醉控制高血糖。連續(xù)輸注胰島素有效控制血糖可以降低圍術(shù)期心臟病的危險性 維持心肌氧供需平衡。除非有禁忌癥,1-受體阻滯劑減慢心率、降低心肌氧耗 ,應(yīng)用硝酸甘油擴張冠脈血管增加心臟血供。心血管活性藥及抗心律失常藥的應(yīng)用內(nèi)分泌疾病病人麻醉27術(shù)中管理-糖尿病性心臟病處理要點 建立有效監(jiān)測內(nèi)分泌疾病病人術(shù)中管理-自主神經(jīng)病變處理要點控制血糖是維持有效治療的基本原則,短期高血糖即可引起神經(jīng)傳導速度減慢,而高血糖糾正

9、后,神經(jīng)傳導速度又可恢復(fù)。心血管自主神經(jīng)病變處理與糖尿病性心臟病相同胃腸自主神經(jīng)病變的病人術(shù)前禁食、禁飲時間需延長,并可用抗酸藥降低胃液pH。對于有胃潴留病人,麻醉應(yīng)按飽胃處理。術(shù)后應(yīng)待病人麻醉清醒,吞咽反射恢復(fù)后,拔除氣管導管,同時可應(yīng)用抗嘔吐藥,以減少或避免嘔吐誤吸的發(fā)生 內(nèi)分泌疾病病人麻醉28術(shù)中管理-自主神經(jīng)病變處理要點控制血糖是維持有效治療的基本原術(shù)中管理-糖尿病酮癥酸中毒 臨床特點胰島素絕對不足,而胰島素的反調(diào)節(jié)激素增加,引起糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂高血糖使血漿滲透壓升高,引起細胞脫水和滲透性利尿,使鉀、鈉和水均丟失,但血鉀、鈉離子濃度不一定降低脂肪動員分解增加,血酮體(丙酮、乙酰

10、乙酸、羥丁酸)產(chǎn)生增多并在體內(nèi)蓄積,引起酮癥酸中毒常見誘因有各種感染、手術(shù)、外傷等應(yīng)激,以及胰島素應(yīng)用不當血糖中等度升高300-500mg/dl;血和尿酮體陽性內(nèi)分泌疾病病人麻醉29術(shù)中管理-糖尿病酮癥酸中毒 臨床特點內(nèi)分泌疾病病人麻醉29術(shù)中管理-糖尿病酮癥酸中毒 治療原則大量補液補充胰島素補鉀糾正酸堿失衡消除誘因 內(nèi)分泌疾病病人麻醉30術(shù)中管理-糖尿病酮癥酸中毒 治療原則內(nèi)分泌疾病病人麻醉30術(shù)中管理-糖尿病酮癥酸中毒補生理鹽水,血糖降至13.9mmol/L時,改用5%葡萄糖或糖鹽水。補液總量按病人體重的10%估算,有尿時開始補鉀(KCl 1.5g/h)胰島素可先靜注10U,繼之靜脈連續(xù)輸

11、注,開始按0.1U/kgh給予,若血糖下降不足每小時2.85.6mmol/L,胰島素用量加倍。當血糖降至13.9mmol/L,按124比例給予胰島素和葡萄糖 當pH7.2時,需補碳酸氫鈉嚴密監(jiān)測血糖、酮體、血氣和電解質(zhì)內(nèi)分泌疾病病人麻醉31術(shù)中管理-糖尿病酮癥酸中毒補生理鹽水,血糖降至13.9mm術(shù)中管理-糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒病人禁止行擇期手術(shù)急診手術(shù),應(yīng)權(quán)衡手術(shù)的緊迫性與酮癥酸中毒的嚴重性病情允許,以5-7u/h速度靜滴胰島素,補液等處理,可在8-12小時血內(nèi)消除酮體、糾正酸中毒后,進行手術(shù)如外科病情緊急,補充胰島素、輸液、糾正酸中毒等治療的同時進行麻醉手術(shù)但術(shù)前即使時間再短,也

12、應(yīng)積極給予補液和胰島素治療,則可大大降低手術(shù)麻醉的風險內(nèi)分泌疾病病人麻醉32術(shù)中管理-糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒病人禁止行擇期手術(shù)術(shù)中管理-高糖高滲非酮癥昏迷 主要發(fā)生在非胰島素依賴型病人,此時血漿胰島素水平雖可足以防止酮體的生成,但卻不能預(yù)防高血糖的產(chǎn)生,血糖常大于33mmol/L(600mg/dl)高血糖使血漿滲透壓升高,致細胞脫水和滲透性利尿,從而引起低血容量、電解質(zhì)紊亂、血液濃縮和尿素氮升高,以及中樞神經(jīng)功能異常甚至出現(xiàn)昏迷 內(nèi)分泌疾病病人麻醉33術(shù)中管理-高糖高滲非酮癥昏迷 主要發(fā)生在非胰島素依賴型病人,術(shù)中管理-高糖高滲非酮癥昏迷臨床較少見,且其發(fā)病因素與糖尿病酮癥酸中毒相似

13、,治療原則相似補充0.45%0.9% Nacl降低滲透壓及補充血容量,靜脈輸注胰島素使血糖緩慢降至16.5mmol/L(300mg/dl)。并糾正電解質(zhì)紊亂。內(nèi)分泌疾病病人麻醉34術(shù)中管理-高糖高滲非酮癥昏迷臨床較少見,且其發(fā)病因素與糖尿病注意事項術(shù)前需對病人做出全面評估。糖尿病引起的并發(fā)癥,尤其是心、血管和自主神經(jīng)病變及其對麻醉可能造成的影響。術(shù)中循環(huán)功能易波動,應(yīng)加強監(jiān)測,并及時處理。加強血糖監(jiān)測,盡可能調(diào)整血糖于正常范圍 。術(shù)中除了麻醉藥物對血糖的影響,還應(yīng)注意腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等會使血糖升高。加強監(jiān)測并保持電解質(zhì)、酸堿的平衡。內(nèi)分泌疾病病人麻醉35注意事項術(shù)前需對病人做出全面評估。內(nèi)

14、分泌疾病病人麻醉35嗜鉻細胞瘤病人麻醉 內(nèi)分泌疾病病人麻醉36嗜鉻細胞瘤病人麻醉 內(nèi)分泌疾病病人麻醉36病情特點90發(fā)生于腎上腺髓質(zhì),10發(fā)生于腎上腺以外的嗜鉻細胞組織臨床表現(xiàn)主要取決于嗜鉻細胞腫瘤分泌去甲腎上腺素、腎上腺素及多巴胺的方式、分泌量及所分泌不同激素的比例 內(nèi)分泌疾病病人麻醉37病情特點90發(fā)生于腎上腺髓質(zhì),10發(fā)生于腎上腺以外的嗜鉻病情特點高血壓 心臟病變 低血容量 代謝異常 內(nèi)分泌疾病病人麻醉38病情特點高血壓 內(nèi)分泌疾病病人麻醉38麻醉要求建立有效的循環(huán)功能監(jiān)測。避免使用興奮交感神經(jīng)、釋放兒茶酚胺的麻醉藥。腫瘤切除前維持較深的麻醉,切除后適當減淺麻醉,有利于循環(huán)功能的穩(wěn)定。補

15、足血容量,適時應(yīng)用降壓藥或升壓藥,減少血壓波動 內(nèi)分泌疾病病人麻醉39麻醉要求建立有效的循環(huán)功能監(jiān)測。內(nèi)分泌疾病病人麻醉39術(shù)前準備 控制高血壓 受體阻滯 受體阻滯劑 和受體阻滯劑 其他抗高血壓藥 內(nèi)分泌疾病病人麻醉40術(shù)前準備 控制高血壓 內(nèi)分泌疾病病人麻醉40術(shù)前準備糾正低血容量受體阻滯劑擴張血管的同時,補充血漿代用品、血漿或全血糾正低血容量。使Hct降至40。對有兒茶酚胺心肌病人,應(yīng)避免負荷過重。 術(shù)前用藥需充分鎮(zhèn)靜,避免緊張、焦慮??鼓憠A類藥避免用阿托品。 內(nèi)分泌疾病病人麻醉41術(shù)前準備糾正低血容量內(nèi)分泌疾病病人麻醉41麻醉選擇全麻:首選硬膜外阻滯: 現(xiàn)雖仍有應(yīng)用,但已漸減少 硬膜外阻

16、滯復(fù)合全麻:部分學者主張應(yīng)用內(nèi)分泌疾病病人麻醉42麻醉選擇全麻:首選內(nèi)分泌疾病病人麻醉42麻醉藥物選擇原則:避免增加交感-腎上腺系統(tǒng)興奮性及兒茶酚胺的釋放,或增加心肌對兒茶酚胺的敏感性阿托品、潘庫溴銨增加心率氟烷增加心肌對兒茶酚胺的敏感性氯胺酮興奮交感神經(jīng)阿曲庫銨釋放組織胺可引起血壓下降常用靜脈、吸入麻醉藥及肌松藥均可應(yīng)用內(nèi)分泌疾病病人麻醉43麻醉藥物選擇原則:避免增加交感-腎上腺系統(tǒng)興奮性及兒茶酚胺的監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測:ECG、SpO2、NiBP、ETCO2、尿量直接動脈壓、中心靜脈壓電解質(zhì)、血氣、血糖重癥病人可用Swan-Ganz內(nèi)分泌疾病病人麻醉44監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測:ECG、SpO2、NiBP、E

17、TCO2、尿量內(nèi)內(nèi)分泌疾病病人麻醉培訓課件全麻維持靜吸復(fù)合較為理想應(yīng)達到足夠的麻醉深度不宜使用增加交感神經(jīng)活性、使兒茶酚胺釋放增加,以及使血壓升高、心率增快或誘發(fā)心律失常的藥物藥物包括:氟烷、地氟醚、氯胺酮、琥珀膽堿、潘庫溴銨,但有些藥物也是相對的內(nèi)分泌疾病病人麻醉46全麻維持靜吸復(fù)合較為理想內(nèi)分泌疾病病人麻醉46硬膜外阻滯使病人充分鎮(zhèn)靜后,再行硬膜外穿刺術(shù)中用輔助藥使病人處于淺睡狀硬膜外阻滯復(fù)合全麻先行硬膜穿刺,注入試驗量確定有阻滯范圍后,再行全麻誘導誘導時應(yīng)減少用藥量,以免血壓明顯下降靜吸復(fù)合維持較淺全麻,并間斷硬膜外注藥硬膜外或硬膜外復(fù)合全麻內(nèi)分泌疾病病人麻醉47硬膜外阻滯硬膜外或硬膜外

18、復(fù)合全麻內(nèi)分泌疾病病人麻醉47心血管活性藥物準備降壓藥:酚妥拉明,硝普鈉,尼卡地平,硝酸甘油等升壓藥:去甲腎上腺素,腎上腺素,苯腎上腺素,間羥胺等抗心律失常藥:艾司洛爾,拉貝洛爾,利多卡因等內(nèi)分泌疾病病人麻醉48心血管活性藥物準備降壓藥:酚妥拉明,硝普鈉,尼卡地平,硝酸甘心血管活性藥物準備根據(jù)所具備的藥物、病情特點、對藥物熟悉程度、用藥經(jīng)驗等選擇降壓藥和升壓藥為必備藥,各選擇1-2種藥物抗心律失常藥根據(jù)情況可麻醉前準備,也可根據(jù)當時具體情況進行選擇應(yīng)用心血管活性藥物用微量泵輸注,并在手術(shù)開始前均與靜脈通路連接好內(nèi)分泌疾病病人麻醉49心血管活性藥物準備根據(jù)所具備的藥物、病情特點、對藥物熟悉程度術(shù)

19、中易發(fā)生高血壓時機麻醉誘導體位改變術(shù)中探查分離和擠壓腫瘤 內(nèi)分泌疾病病人麻醉50術(shù)中易發(fā)生高血壓時機麻醉誘導內(nèi)分泌疾病病人麻醉50高血壓的處理藥物單次量維持量硝普鈉- 18g/(kgmin)酚妥拉明15mg110g/(kgmin)硝酸甘油40100g18g/(kgmin)尼卡地平1030g/kg25g/(kgmin)常用降壓藥物應(yīng)用內(nèi)分泌疾病病人麻醉51高血壓的處理藥物單次量維持量硝普鈉- 18g/(k高血壓的處理降壓藥用量需根據(jù)病人血壓進行調(diào)節(jié)伴有心率增快,或降壓后心率反射性增快,用受體阻滯劑 腫瘤切除前用降壓藥、 受體阻滯劑或其他各種心血管抑制藥原則均宜用短效、易調(diào)控藥,避免藥物效應(yīng)延伸至

20、腫瘤切除后,而加重血壓下降內(nèi)分泌疾病病人麻醉52高血壓的處理降壓藥用量需根據(jù)病人血壓進行調(diào)節(jié)內(nèi)分泌疾病病人麻低血壓的處理藥物單次量維持量去甲腎上腺素0.10.2g/kg 0.11g/(kgmin)苯腎上腺素100200g15g/(kgmin)腎上腺素0.10.2g/kg0.11g/(kgmin)多巴胺0.51.5mg310g/(kgmin)常用升壓藥物應(yīng)用內(nèi)分泌疾病病人麻醉53低血壓的處理藥物單次量維持量去甲腎上腺素0.10.2g/低血壓的處理如不是血壓劇降,或SBP80mmHg,升壓藥不必先單次靜注對升壓藥反應(yīng)不佳,增加劑量也難以恢復(fù)到較理想的血壓水平,尤其是雙側(cè)腎上腺切除病人,應(yīng)給予腎上腺皮質(zhì)激素內(nèi)分泌疾病病人麻醉54低血壓的處理如不是血壓劇降,或SBP80mmHg,升壓藥不心律失常的處理最常見的是心動過速,其次是室性早搏,偶可發(fā)生室顫等分泌腎上腺素為主病人更易發(fā)生心率失常受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利多卡因特別需注意維持電解質(zhì)、尤其鉀的

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