深靜脈靜脈血栓形成及診治課件

1、 深靜脈血栓形成的診斷及治療普雪瑞彌勒市人民醫(yī)院 深靜脈血栓形成的診斷及治療普雪瑞彌勒市人民醫(yī)院深靜脈血栓形成（）概念是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢：血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（），兩者合稱為靜脈血栓栓塞征。深靜脈血栓形成（）概念是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回急 性 期：發(fā)病后天以內(nèi)亞急性期：發(fā)病天慢 性 期：發(fā)病天（一般所說(shuō)的早期是指急性期和亞急性期）臨床分期臨床分期慢性期可發(fā)生，主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時(shí)間延長(zhǎng)而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹，靜脈曲張、潰瘍，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)脂硬性皮病和潰瘍。慢性期可發(fā)生，主要癥狀是下肢腫脹、疼

2、痛（嚴(yán)重程度隨時(shí)間延長(zhǎng)而病因和危險(xiǎn)因素 病因： 靜脈壁損傷 血流緩慢 血液高凝狀態(tài) 危險(xiǎn)因素： 原發(fā)性因素 繼發(fā)性因素病因和危險(xiǎn)因素 病因：危險(xiǎn)因素 原發(fā)性危險(xiǎn)因素： 抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 高同型半胱氨酸血癥 抗心磷脂抗體陽(yáng)性 纖溶酶原激活物抑制劑過(guò)多 凝血酶原基因變異危險(xiǎn)因素 原發(fā)性危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：髂靜脈壓迫綜合癥 維生素缺乏 心、肺功能不全損傷、骨折 因子缺乏 長(zhǎng)時(shí)間坐位腦卒中、癱瘓或長(zhǎng)期臥床 纖溶酶原缺乏 口服避孕藥高齡 異常纖溶酶原血癥 狼瘡抗凝物中心靜脈置管 蛋白缺乏 人工血管 下肢靜脈功能不全 因子缺乏 血管腔內(nèi)移植物吸煙 血小板異常 血栓病病史

3、妊娠、產(chǎn)后 手術(shù)與制動(dòng) 重癥感染克羅恩病 長(zhǎng)期使用雌激素腎病綜合癥 良性腫瘤血液高凝 肥胖危險(xiǎn)因素繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的可表現(xiàn)為股白腫，甚至是股青腫。股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴有體溫升高和心率增快。股青腫：由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流受阻，組織張力高，下肢呈高度水腫，導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；故患肢劇痛，廣泛的靜脈血栓形成

4、，肢體嚴(yán)重淤血，皮膚呈青紫色。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的可表現(xiàn)為股白腫，甚至是股青腫。預(yù)后腫脹、疼痛、發(fā)紺三個(gè)癥狀是股青腫的典型“三聯(lián)征”，常伴有動(dòng)脈缺血、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)或消失、皮溫降低，截肢率高達(dá)。預(yù)后腫脹、疼痛、發(fā)紺三個(gè)癥狀是股青腫的典型“三聯(lián)征”，常伴有病理分類紅血栓：圓柱狀血凝塊，是血栓形成的初始產(chǎn)物；白血栓：主要由血小板、白細(xì)胞和纖維素及少量紅細(xì)胞組成，為血栓形成后的繼發(fā)性變化；混合血栓：發(fā)病數(shù)日后出現(xiàn)，原發(fā)部位為白血栓，其余部分為紅血栓。病理分類病理過(guò)程血栓的變化：血栓形成血栓順行、逆行及橫向發(fā)展（從血栓形成到血栓繁衍至血流阻斷約需周）纖維蛋白附著于血栓使血栓固化，與靜脈壁粘連，纖溶系統(tǒng)使血栓崩

5、解、液化血栓呈粥狀（血栓形成后天）血栓與靜脈壁緊密粘連（周后血栓進(jìn)一步收縮、溶解、吸收，血管部分或完全再通，病理過(guò)程血栓的變化：血栓形成血栓順行、逆行及橫向發(fā)展（從靜脈的變化：血栓形成非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)靜脈壁增厚（周）血管閉塞再通靜脈瓣膜破壞側(cè)支循環(huán)建立及淺靜脈擴(kuò)張靜脈的變化：血栓形成非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)靜脈壁增厚（周）分型周圍型腘靜脈或股淺靜脈以下的深靜脈血栓形成，小腿肌肉靜脈叢血栓形成屬該型；血栓較局限，多數(shù)癥狀較輕，經(jīng)治療多數(shù)可消融或機(jī)化，少數(shù)可向大腿擴(kuò)展而成為混合型；癥狀：主要是小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限；體征：征及腓腸肌壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性分型周圍型中央型也稱髂股靜脈血栓形成；臀部以下腫脹，下肢

6、、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛；血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型；血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命；中央型混合型全下肢靜脈內(nèi)均有血栓形成；可由周圍型或中央型擴(kuò)展而來(lái)?；旌闲驮\斷不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。.血漿二聚體測(cè)定 診斷急性靈敏度，（）.多普勒超生檢查 靈敏度，準(zhǔn)確性均較高，可作為診斷首選。.螺旋靜脈成像靜脈成像.靜脈造影 判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況（金標(biāo)準(zhǔn)）診斷不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。病史及臨床表現(xiàn)評(píng)分腫瘤癱瘓或近期下肢石膏固定近期臥床天或近周內(nèi)大手術(shù)沿

7、深靜脈行走的局部壓痛雙下肢水腫與健側(cè)相比，小腿周徑病史凹陷性水腫（患肢）淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）與下肢相近或類似的診斷診斷的臨床特征評(píng)分為低度；分為中度；為高度病史及臨床表現(xiàn)評(píng)分腫瘤癱瘓或近期下肢石膏固定近期臥床天或近診斷流程可能性評(píng)估低度可能中、高度可能二聚體檢測(cè)超聲檢查陽(yáng)性陰性排除診斷超聲檢查陽(yáng)性診斷成立陰性排除診斷陽(yáng)性陰性診斷成立影像學(xué)檢查陽(yáng)性陰性診斷成立排除診斷診斷流程可能性評(píng)估低度可能中、高度可能二聚體檢測(cè)超聲檢查陽(yáng)性早期治療抗凝抗凝是的基本治療，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀和降低肺栓塞發(fā)生率和病死率。1 普通肝素一般采用靜脈給藥，起始劑量為,之后以（）

8、靜脈泵入，以后每小時(shí)根據(jù)再做調(diào)整，使保持在。在使用的第天復(fù)查血常規(guī)，若血小板減少癥（）診斷成立，應(yīng)停用。早期治療抗凝抗凝是的基本治療，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶早期治療2 低分子肝素出血性不良反應(yīng)少，發(fā)生率較低于普通肝素，使用時(shí)無(wú)需檢測(cè)凝血功能。每次，每一次，皮下注射，腎功能不全者慎用。3 直接因子抑制劑（阿加曲班）相對(duì)分子量較低，容易進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。及存在風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合應(yīng)用。早期治療2 早期治療4 間接因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉）治療劑量個(gè)體差異小，每日一次，無(wú)需檢測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能的影響小于低分子肝素。5 維生素 拮抗劑（華法林）長(zhǎng)期抗凝的主要口服藥

9、物，效果評(píng)價(jià)需檢測(cè)。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合，建議劑量，天后開(kāi)始檢測(cè)，使其穩(wěn)定在，并持續(xù)后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。早期治療4 間接因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉）5 維生素早期治療6 直接因子抑制劑（利伐沙班）治療劑量個(gè)體差異較小，無(wú)需檢測(cè)血凝。單藥治療急性與標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素法華林）療效相當(dāng)。急性期，建議使用維生素拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或者普通肝素，當(dāng)達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定后，停用低分子肝素或者普通肝素。高度懷疑者，如無(wú)抗凝禁忌，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。推薦早期治療6 直接因子抑制劑（利伐沙班）

10、急性期，建議使用早期治療溶栓溶栓藥物首選尿激酶，對(duì)急性期血栓起效快、效果好，過(guò)敏反應(yīng)少，常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血。一般首次劑量?jī)?nèi)靜推；維持劑量：萬(wàn)萬(wàn)，持續(xù)，必要時(shí)持續(xù)。早期治療溶栓溶栓藥物首選尿激酶，對(duì)急性期血栓起效快、效果好，早期治療溶栓的方法導(dǎo)管性溶栓：將導(dǎo)管置入血栓內(nèi)，使溶栓藥物直接作用于血栓，能提高溶栓效率，降低血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)性溶栓：經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。血栓溶解率較導(dǎo)管性溶栓低，但對(duì)早期的有一定療效，減少血栓栓塞綜合征的發(fā)生。早期治療溶栓的方法導(dǎo)管性溶栓：將導(dǎo)管置入血栓內(nèi)，使溶栓藥物直早期治療推薦溶栓過(guò)程中，必須檢測(cè)血漿纖維蛋白原（）和凝血酶原時(shí)間（

11、），當(dāng)應(yīng)停藥，應(yīng)控制在.對(duì)于急性期的，在全身情況好、預(yù)期生存期年、出血風(fēng)險(xiǎn)小的前提下，首選導(dǎo)管性溶栓。如不具備條件，在考慮系統(tǒng)性溶栓。早期治療推薦溶栓過(guò)程中，必須檢測(cè)血漿纖維蛋白原（）和凝血酶原早期手術(shù)治療對(duì)于急性期，除了溶栓和抗凝之外，我們還可以考慮手術(shù)取栓，特別是出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓，可迅速解除靜脈血栓。手術(shù)取栓常用導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股靜脈腘靜脈血栓。對(duì)于多數(shù)患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，但對(duì)于抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝的情況下仍發(fā)生肺栓塞者，建議植入下腔靜脈濾器。早期手術(shù)治療對(duì)于急性期，除了溶栓和抗凝之外，我們還可以考慮手長(zhǎng)期治療患者

12、需要長(zhǎng)期行抗凝等治療以預(yù)防血栓蔓延和（或）復(fù)發(fā)。維生素抑制劑、直接因子抑制劑（利伐沙班）等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（）療效有限，而且不能減少出血風(fēng)險(xiǎn)；高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度（）并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。推薦使用維生素抑制劑，治療過(guò)程使維持在，需定期檢測(cè)。長(zhǎng)期治療患者需要長(zhǎng)期行抗凝等治療以預(yù)防血栓蔓延和（或）復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期治療療程評(píng)估對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)患者，使用維生素拮抗劑個(gè)月，足夠；危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)患者，使用維生素拮抗劑個(gè)月或更長(zhǎng)；伴有癌癥并首次發(fā)生 的患者，應(yīng)用低分子肝素個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素拮抗劑；對(duì)于反復(fù)發(fā)作的患者和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期抗凝，需定期行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。長(zhǎng)期治療療程評(píng)估對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)患者，使用維生其他治療1靜脈血管活性藥物：如黃