踝關(guān)節(jié)扭傷治療與轉(zhuǎn)歸課件

1、踝關(guān)節(jié)扭傷的治療與轉(zhuǎn)歸踝關(guān)節(jié)扭傷的治療與轉(zhuǎn)歸概述踝關(guān)節(jié)扭傷是骨科門診、急診中最常見損傷。其損傷占整個(gè)運(yùn)動(dòng)損傷的15，而其中85為外側(cè)韌帶損傷。大部分都不能得到正確的治療。50%出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。15%進(jìn)展為踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。概述踝關(guān)節(jié)扭傷是骨科門診、急診中最常見損傷。致病因素任何年齡均可以青壯年居多行走不平道路上下樓梯跌倒過高的高跟鞋致病因素踝關(guān)節(jié)解剖內(nèi)側(cè)韌帶：三角韌帶（脛跟韌帶、脛周韌帶、脛距前韌帶、脛距后韌帶）外側(cè)韌帶：距腓前韌帶、距腓后韌帶、跟腓韌帶。踝關(guān)節(jié)解剖內(nèi)側(cè)韌帶：三角韌帶（脛跟韌帶、脛周韌帶、脛距前韌踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性內(nèi)側(cè)韌帶：堅(jiān)韌、與踝關(guān)節(jié)囊連接緊密；限制關(guān)節(jié)過度背曲和防止關(guān)節(jié)外

2、翻。外側(cè)韌帶：較薄弱，限制過度跖曲和防止關(guān)節(jié)內(nèi)翻。距骨滑車前寬后窄，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，較寬的滑車前部進(jìn)入關(guān)節(jié)凹，關(guān)節(jié)較穩(wěn)定；關(guān)節(jié)跖屈較窄滑車后部進(jìn)入關(guān)節(jié)凹，且可作輕微側(cè)翻運(yùn)動(dòng)此時(shí)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，易發(fā)生扭傷。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性內(nèi)側(cè)韌帶：堅(jiān)韌、與踝關(guān)節(jié)囊連接緊密；限制關(guān)節(jié)發(fā)病機(jī)制小腿外旋合并后足旋后。接觸地面瞬間，踝關(guān)節(jié)跖屈及內(nèi)翻容易導(dǎo)致外踝扭傷。(Wright,etal.2000)發(fā)病機(jī)制小腿外旋合并后足旋后。踝關(guān)節(jié)扭傷急性期：扭傷史腫脹青紫瘀血疼痛、壓痛前后方向不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)扭傷急性期：美國醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）標(biāo)準(zhǔn)分類法 ：根據(jù)韌帶有無撕裂、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分為3型型：ATFL挫傷、關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定型：ATFL撕裂CFL

3、挫傷、不同程度關(guān)節(jié)不穩(wěn)定型：ATFL、CFL一根或多根完全撕裂、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)扭傷（急性）分類美國醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）標(biāo)準(zhǔn)分類法 ：踝關(guān)節(jié)扭傷（急性）分類 踝關(guān)節(jié)外側(cè)是最容易扭傷的部位，根據(jù)輕重，分類為1-3度。踝關(guān)節(jié)扭傷（急性）分類 踝關(guān)節(jié)外側(cè)是最容易扭傷的部位，根據(jù)輕重，分踝關(guān)節(jié)急性扭傷ATFL幾乎總是受傷CFL受傷發(fā)生于50%-75%踝關(guān)節(jié)扭傷(Ferran,etal.2006)PTFL損傷率低于10%踝關(guān)節(jié)急性扭傷ATFL幾乎總是受傷慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)習(xí)慣性踝部損傷。肌力不足，運(yùn)動(dòng)能力下降踝關(guān)節(jié)活動(dòng)區(qū)域降低疼痛和腫脹。部分病人可感到踝關(guān)節(jié)僵硬。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

4、，容易出現(xiàn)習(xí)慣性踝部損傷。相關(guān)因素既往踝關(guān)節(jié)扭傷史 與先前扭傷的嚴(yán)重程度及扭傷次數(shù)無關(guān)未經(jīng)正規(guī)治療的既往踝扭傷全身關(guān)節(jié)過度松弛綜合征導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)因素既往踝關(guān)節(jié)扭傷史導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)因素（與解剖有關(guān)）后足內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)背伸受限 跟腱攣縮 踝關(guān)節(jié)前方骨贅撞擊跗骨聯(lián)合距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定腓骨肌腱病變導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)因素（與解剖有關(guān)）后足內(nèi)翻導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)檢查延遲評(píng)估（傷后4-5天） 血腫 疼痛局限 前抽屜試驗(yàn)以及距骨傾斜試驗(yàn)延遲評(píng)估優(yōu)于傷后48小時(shí)內(nèi)評(píng)估ATFL附近沒有壓痛點(diǎn)排除急性撕裂(VanDijk,etal.2006)檢查延遲評(píng)估（傷后4-5天）檢查外踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定前抽屜試驗(yàn)距骨相對(duì)脛骨向前移位

5、座位或仰臥位用一手穩(wěn)定住小腿遠(yuǎn)端，另一手對(duì)足跟施加向前的力量。檢查外踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定前抽屜試驗(yàn)距骨相對(duì)脛骨向前移位檢查外踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定改良前抽屜試驗(yàn)仰臥位,膝關(guān)節(jié)深度屈曲，踝關(guān)節(jié)呈馬蹄狀檢查者用一只手將足固定，另一手施加力量于小腿遠(yuǎn)端的前面，使脛骨向后移動(dòng)，距骨相對(duì)脛骨前移。檢查外踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定改良前抽屜試驗(yàn)仰臥位,膝關(guān)節(jié)深度屈曲檢查外踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定距骨傾斜試驗(yàn)坐位，踝關(guān)節(jié)跖屈1020檢查者一手于內(nèi)踝近端穩(wěn)定小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面，另一手緩緩向后足施加內(nèi)翻力。檢查外踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定距骨傾斜試驗(yàn)坐位，踝關(guān)節(jié)跖屈10檢查下脛腓聯(lián)合損傷外旋試驗(yàn)不伴骨折的下脛腓聯(lián)合損傷臨床少見，容易漏診，需仔細(xì)檢查由Boytim等提出,患

6、者取坐位,膝關(guān)節(jié)屈曲90,踝關(guān)節(jié)取中立位,被動(dòng)外旋足踝部,下脛腓聯(lián)合或骨間膜處疼痛為陽性。檢查下脛腓聯(lián)合損傷外旋試驗(yàn)不伴骨折的下脛腓聯(lián)合損傷臨床檢查下脛腓聯(lián)合損傷擠壓試驗(yàn)間接擠壓試驗(yàn)：由Hopkinson等提出,查體時(shí)擠壓小腿中部,下脛腓聯(lián)合處疼痛為陽性直接擠壓試驗(yàn)：將腓骨下 脛腓處向脛骨擠壓，下脛 腓韌帶處疼痛為陽性。檢查下脛腓聯(lián)合損傷擠壓試驗(yàn)間接擠壓試驗(yàn)：由Hopkin檢查下脛腓聯(lián)合損傷腓骨位移試驗(yàn)腓骨位移試驗(yàn):前后推動(dòng)腓骨遠(yuǎn)端時(shí)活動(dòng)度較健側(cè)增大，并引起下脛腓聯(lián)合處疼痛為陽性。檢查下脛腓聯(lián)合損傷腓骨位移試驗(yàn)腓骨位移試驗(yàn):前后推動(dòng)腓影像學(xué)檢查前后位、側(cè)位片、踝穴位片外旋外展應(yīng)力試驗(yàn)片負(fù)重位片

7、小腿全長(zhǎng)片（除外腓骨高位骨折）Maisonneuve骨折MRI影像學(xué)檢查前后位、側(cè)位片、踝穴位片影像學(xué)檢查前后位X線檢查下脛腓重疊 5mm 異常 提示下脛腓聯(lián)合損傷 距骨傾斜 2mm 考慮異常確診困難時(shí)可與健側(cè)比較。影像學(xué)檢查前后位X線檢查下脛腓重疊影像學(xué)檢查踝穴位X線檢查踝穴位（Ankle Mortise View）攝片時(shí)，踝關(guān)節(jié)投照時(shí)脛骨遠(yuǎn)端不動(dòng)，足跟至腳尖內(nèi)旋15，中心線以踝關(guān)節(jié)上1cm為射線中心，此時(shí)踝關(guān)節(jié)顯露的解剖是外踝與內(nèi)踝，并不與脛骨重疊。影像學(xué)檢查踝穴位X線檢查踝穴位（Ankle Morti影像學(xué)檢查應(yīng)力位X線檢查外翻應(yīng)力位應(yīng)力像：對(duì)于評(píng)估內(nèi)踝及下脛腓聯(lián)合扭傷是否穩(wěn)定有幫助?？?/p>

8、以證實(shí)慢性外踝不穩(wěn)，但不是常規(guī)采用。所有情況下都應(yīng)該常規(guī)雙側(cè)對(duì)比。影像學(xué)檢查應(yīng)力位X線檢查外翻應(yīng)力位應(yīng)力像：對(duì)于評(píng)估內(nèi)踝影像學(xué)檢查應(yīng)力位X線檢查旋前（外翻）-外旋應(yīng)力位影像學(xué)檢查應(yīng)力位X線檢查旋前（外翻）-外旋應(yīng)力位影像學(xué)檢查MRI檢查有助于了解韌帶損傷及骨挫傷但不應(yīng)作為常規(guī)檢查影像學(xué)檢查MRI檢查有助于了解韌帶損傷及骨挫傷踝關(guān)節(jié)扭傷的治療分期治療炎癥期5-7天組織增生期6-12周塑性重構(gòu)期1年踝關(guān)節(jié)扭傷的治療分期治療炎癥期組織增生期塑性重構(gòu)期踝關(guān)節(jié)扭傷的治療炎癥期（5-7天）RICE原則4-5天制動(dòng)5-10天，推薦剛性固定，如小腿石膏托(Lamb,et al.2009)不建議延長(zhǎng)下肢制動(dòng)時(shí)間

9、早期康復(fù)鍛煉(Bleakly,et al.2010)踝關(guān)節(jié)扭傷的治療炎癥期（5-7天）RICE原則4-5天踝關(guān)節(jié)扭傷的治療組織增生期（6-12周）可控應(yīng)力（負(fù)重） 促進(jìn)型膠原蛋白纖維生長(zhǎng) 抑制型膠原蛋白纖維生長(zhǎng)應(yīng)用半剛性支具固定踝關(guān)節(jié)，避免踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻本體感覺訓(xùn)練，腓骨肌腱力量訓(xùn)練、跟腱牽拉訓(xùn)練、內(nèi)外側(cè)肌力平衡訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)扭傷的治療組織增生期（6-12周）可控應(yīng)力（負(fù)重踝關(guān)節(jié)扭傷的治療塑性重構(gòu)期（6月-1年）預(yù)防再次損傷 加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及腓骨肌力訓(xùn)練 訓(xùn)練雙下肢速度、平衡性、協(xié)調(diào)性及靈活性 矯形鞋墊；彈力繃帶，踝部夾板（高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)）患者教育 疼痛及腫脹處理 預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷 自身合理鍛煉踝關(guān)節(jié)扭傷的

10、治療塑性重構(gòu)期（6月-1年）預(yù)防再次損傷踝關(guān)節(jié)扭傷的治療非手術(shù)治療首選保守治療NSAIDS支具康復(fù)理療矯形鞋墊/矯形鞋外踝損傷 內(nèi)踝損傷高度差約2mm，不宜過大踝關(guān)節(jié)扭傷的治療非手術(shù)治療首選保守治療外踝損傷 踝關(guān)節(jié)扭傷的治療手術(shù)治療手術(shù)治療的指征：持續(xù)性疼痛踝關(guān)節(jié)機(jī)械性不穩(wěn)定合并骨折嚴(yán)重的踝韌帶損傷非手術(shù)治療無效手術(shù)治療的目的：穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)糾正異常力線治療合并病變踝關(guān)節(jié)扭傷的治療手術(shù)治療手術(shù)治療的指征：手術(shù)治療的目的踝關(guān)節(jié)扭傷的治療慢性不穩(wěn)定治療慢性不穩(wěn)定的手術(shù)治療：機(jī)械性不穩(wěn)定者非手術(shù)治療失敗手術(shù)方法可分為兩類： 1 解剖修復(fù)方法 2 非解剖性重建方法 Watson-Jones手術(shù) 踝關(guān)節(jié)扭傷的治療慢性不穩(wěn)定治療慢性不穩(wěn)定的手術(shù)治療：W溫馨提示損傷72h內(nèi)，必須避免做任何熱療！烤燈、熱敷的膏劑、溫泉、桑拿。避免運(yùn)動(dòng)、按摩、酒精攝入?；钛幬镆m當(dāng)延后使用。在下坡、下樓梯、走不平的路時(shí)，應(yīng)穿高幫鞋，以加強(qiáng)保護(hù)。穿高跟鞋是誘發(fā)踝關(guān)節(jié)受傷的重要原因，因此盡量少