醫(yī)學信息學論文病歷書寫與ICD編碼的關(guān)系課件

1、病歷書寫與ICD編碼的關(guān)系深圳市人民醫(yī)院陳彩霞2015年5月1病歷書寫與ICD編碼的關(guān)系深圳市人民醫(yī)院1 疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（以下簡稱：ICD-） 、國際疾病分類第九次臨床修訂本（ICD-CM-）是一項技術(shù)性較強的工作。疾病分類有發(fā)生部位、發(fā)病時期、病因、病理、臨床表現(xiàn)等多項分類軸心和手術(shù)的術(shù)式、部位、入路、是否有輔助器械等臨床醫(yī)師習慣書寫與疾病診斷、手術(shù)名稱存在較大的差異，給病案編碼造成一定困難。2 疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（以下簡稱1、疾病發(fā)生的部位對分類的影響31、疾病發(fā)生的部位對分類的影響3各種影像檢查對疾病分類的影響胃腺癌左肺鱗癌（X光、CT）鼻咽癌乳腺癌膀胱移

2、行細胞癌41、疾病發(fā)生的部位對分類的影響各種影像檢查對疾病分類的影響胃腺癌41、疾病發(fā)生的部位對分類I21.0 前壁急性透壁性心肌梗死I21.1 下壁急性透壁性心肌梗死I21.2 其他部位的急性透壁心肌梗死I21.4急性心內(nèi)膜下心肌梗死 非透壁性心肌梗死I21.9未特指的急性心肌梗死51、疾病發(fā)生的部位對分類的影響I21.0 前壁急性透壁性心肌梗死51、疾病發(fā)生的部位對分類 如；醫(yī)生診斷為肺腺癌，而肺癌的分類軸心是解剖部位，病損部位不同亞目編碼各異。上葉C34.1 、中葉為C34.2下葉為C34.3 ； 這些一般在CT 報告中都有詳細的描述。61、疾病發(fā)生的部位對分類的影響 如；醫(yī)生診斷為肺腺

3、癌，而肺癌的分類軸心是解2、疾病發(fā)生的發(fā)病時期對分類的影響72、疾病發(fā)生的發(fā)病時期對分類的影響7起病時間對分類的影響 如：醫(yī)師在病案首頁診斷為： 胎膜早破，編碼為O42.9，這是一個較籠統(tǒng)的編碼，若病人胎膜早破，在24小時之內(nèi)產(chǎn)程開始，編碼為: O42.0；若病人胎膜早破，在24小時以后產(chǎn)程開始，編碼為：O42.1；若病人胎膜早破，由于治療而使產(chǎn)程延遲，編碼為：O42.2。 一般情況下醫(yī)生會在主訴中描述陰道流液幾小時。編碼員在分類時一定要查閱主訴與產(chǎn)程開始的時間，才能準確分類。82、疾病發(fā)生的發(fā)病時期對分類的影響起病時間對分類的影響 82、疾病發(fā)生的發(fā)病時期對分類編碼分析：O42.0胎膜早破4

4、小時內(nèi)產(chǎn)程開始胎膜早破，在24小時之內(nèi)產(chǎn)程開始 O42.092、疾病發(fā)生的發(fā)病時期對分類的影響編碼分析：O42.0胎膜早破4小時內(nèi)產(chǎn)程開始92、疾病發(fā)生的編碼分析：O42.2胎膜早破5天才生產(chǎn)胎膜早破，由于治療而使產(chǎn)程延遲 O42.2102、疾病發(fā)生的發(fā)病時期對分類的影響編碼分析：O42.2胎膜早破5天才生產(chǎn)102、疾病發(fā)生的發(fā)病如：醫(yī)師在病案首頁診斷為均小骨盆若在有規(guī)律的宮縮之前，進行剖腹產(chǎn)手術(shù)，則編碼為O33.1 ；若在有規(guī)律的宮縮之后，不能自然分娩，進行剖腹產(chǎn)手術(shù)，則為梗阻性分娩，編碼為O65.1。如：醫(yī)師在病案首頁診斷為“胎兒宮內(nèi)窘迫” 病程記錄中描述“胎兒宮內(nèi)窘迫”發(fā)生在產(chǎn)程開始前編

5、碼為O36.3 ；發(fā)生在產(chǎn)程開始后則編碼為O68 112、疾病發(fā)生的發(fā)病時期對分類的影響如：醫(yī)師在病案首頁診斷為均小骨盆112、疾病發(fā)生的發(fā)病時期對發(fā)病的經(jīng)過對ICD- 的影響醫(yī)師診斷為“腰椎間盤突出” 而“腰椎間盤突出”的分類軸心是否伴隨并發(fā)癥，如現(xiàn)病史中有記錄患者下肢有疼痛.表示有神經(jīng)根的壓迫癥狀，就要編碼到M51.1，否則就只能分類到M51.9，未特指的腰椎間盤突出。M51.0+ G99.2* 腰椎間盤疾病伴有脊髓病M51.1+ G55.1* 腰椎間盤疾病伴有神經(jīng)根病M51.9 未特指的椎間盤疾病122、疾病發(fā)生的發(fā)病時期對分類的影響發(fā)病的經(jīng)過對ICD- 的影響醫(yī)師診斷為“腰椎間盤突出”

6、 3、病因?qū)Ψ诸惖挠绊?33、病因?qū)Ψ诸惖挠绊?3疾病的起始對編碼的影響，妊娠高血壓，有妊娠伴原有高血壓與妊娠引起的高血壓兩種情況現(xiàn)病史中有描述妊娠 周前血壓升高，一般認為妊娠伴原發(fā)性高血壓分類到O10-O11中；妊娠 周后血壓才升高，一般認為是妊娠引起的高血壓，要分類到O13 O14 中。143、病因?qū)Ψ诸惖挠绊懠膊〉钠鹗紝幋a的影響，妊娠高血壓，有妊娠伴原有高血壓與妊娠妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的水腫、蛋白尿和高血壓疾患 O10-O16不伴有有意義的蛋白尿伴有有意義的蛋白尿原有的高血壓O10O11妊娠引起的高血壓O13O143、病因?qū)Ψ诸惖挠绊懭焉铩⒎置浜彤a(chǎn)褥期的水腫、蛋白尿和高血壓疾患 O10-

7、O16是否原有高血壓有意義蛋白尿ICD-10編碼慢性高血壓合并妊娠原有為高血壓-O10慢性高血壓并發(fā)重度子癇前期原有為高血壓+O11妊娠期高血壓妊娠引起高血壓-O13重度子癇前期妊娠引起高血壓+O143、病因?qū)Ψ诸惖挠绊懯欠裨懈哐獕河幸饬x蛋白尿ICD-10編碼慢性高血壓合并妊娠（2）損傷與中毒的外部原因，醫(yī)師在病案首頁一般都描述簡單為“車禍” ，而“車禍”的分類原則是按發(fā)生地點、受傷人的身份、交通車的種類等等進行分類。行人在與腳踏車碰撞中的損傷編碼為V ；行人在與二輪或三輪車摩托車碰撞中的損傷的編碼為V ；行人在與小汽車、輕型貨車或篷車碰撞中的損傷的編碼為V。而在現(xiàn)病史中，醫(yī)師往往描述很清楚

8、。173、病因?qū)Ψ诸惖挠绊懀?）損傷與中毒的外部原因，醫(yī)師在病案首頁一般都描述簡單為“ 地面運輸事故的分類軸心（）受害者：行人、車輛乘員（司機、乘客）。（節(jié)的分類軸心）（）運輸事故的性質(zhì)：碰撞、非碰撞。 （類目的分類軸心）（）運輸事故發(fā)生的地點：交通、非交通事故。（亞目的分類軸心）三要素：受害者身份、運輸事故的性質(zhì)、運輸事故發(fā)生的地點醫(yī)生準確的書寫：乘摩托車與小汽車碰撞的交通事故 （在公路上乘摩托車與小汽車相撞）3、病因?qū)Ψ诸惖挠绊?地面運輸事故的分類軸心三要素：受害者身份、運輸事故編碼分析：V03.1現(xiàn)病史：7小時前被車輪壓過行人小汽車如果是在公路上應(yīng)是交通事故.1行人被小汽車壓傷 V03.

9、1193、病因?qū)Ψ诸惖挠绊懢幋a分析：V03.1現(xiàn)病史：7小時前被車輪壓過193、病因?qū)︻i椎間盤疾病M50.0+ G99.2* 勁椎間盤疾病伴有脊髓病M50.1 頸椎間盤疾病伴有神經(jīng)根病M50.9 未特指的頸椎間盤疾病203、病因?qū)Ψ诸惖挠绊戭i椎間盤疾病M50.0+ G99.2* 勁椎間盤疾病伴有甲狀腺功能減退編碼為 E03.9E03.0先天性甲狀腺功能減退伴有彌漫性甲狀腺腫E03.1先天性甲狀腺功能減退不伴有甲狀腺腫E03.2藥物和其他外源物質(zhì)引起的甲狀腺功能減退癥E03.3感染后甲狀腺功能減退癥E03.4甲狀腺萎縮E03.8其他特指甲狀腺功能減退癥E03.9未特指甲狀腺功能減退癥患者過去有甲

10、狀腺切除史，現(xiàn)甲狀腺功能低下，編碼為E89.0。213、病因?qū)Ψ诸惖挠绊懠谞钕俟δ軠p退編碼為 E03.9213、病因?qū)Ψ诸惖挠绊?各種生化檢查結(jié)果是對患者病情的真實描述。 肺炎的分類軸心是病因，經(jīng)細菌學檢測，能準確的檢測到肺炎是哪種細菌感染。肺炎桿菌肺炎編碼為J15.0 假單胞菌性肺炎編碼為J15.1 葡萄球菌性肺炎編碼為J15.2 在進行肺炎編碼時，一定要查閱細菌學檢查報告。223、病因?qū)Ψ诸惖挠绊?各種生化檢查結(jié)果是對患者病情的真實描述。223233、病因?qū)Ψ诸惖挠绊?33、病因?qū)Ψ诸惖挠绊懻_編碼：I34.1二尖瓣脫垂 I34.0二尖瓣關(guān)閉不全 I36.1三尖瓣半閉不全 243、病因?qū)Ψ?/p>

11、類的影響正確編碼：243、病因?qū)Ψ诸惖挠绊?54、病理報告對分類的影響錯誤編碼：D05.1 M8010/2 上皮腫瘤 正確編碼：D05.1 M8500/2 導管腫瘤254、病理報告對分類的影響錯誤編碼：D05.1 M801264、病理報告對分類的影響正確編碼：D50.1 M8501/2 264、病理報告對分類的影響正確編碼：D50.1 M8505、手術(shù)記錄對ICD-10的影響 手術(shù)記錄是醫(yī)師對手術(shù)過程的描述，包括手術(shù)步驟，切除的范圍、吻合情況、麻醉情況等，內(nèi)容較廣。如；醫(yī)師常常有“直腸癌根治術(shù)” ，在實際編碼時，應(yīng)編碼具體切除了大腸哪部分，誰與誰吻合，是否伴有淋巴清掃三個編碼。這些內(nèi)容在手術(shù)記

12、錄中都應(yīng)有詳細的記錄。但由于醫(yī)師與編碼員關(guān)注的內(nèi)容不一樣，醫(yī)師往往不會描述哪段腸與哪段腸吻合，給編碼造成一定困難。275、手術(shù)記錄對ICD-10的影響 手術(shù)記錄是醫(yī)手術(shù)切除的范圍是否有淋巴結(jié)清掃結(jié)腸癌根治術(shù)：誰與誰吻合產(chǎn)科手術(shù)是否伴有附加手術(shù)，如附加手術(shù)闌尾切除術(shù)。冠脈支架置入術(shù)（看是藥物支架還是藥物洗脫支架、安裝了幾個支架、涉及了幾根血管）285、手術(shù)記錄對ICD-10的影響手術(shù)切除的范圍285、手術(shù)記錄對ICD-10的影響臨床實際工作中子宮頸癌的手術(shù)名稱的對比手術(shù)名稱擴大的筋膜外全子宮切除術(shù)次廣泛全子宮切除術(shù)廣泛性全子宮切除術(shù)超廣泛性全子宮切除術(shù)適應(yīng)癥診斷明確、不需保留子宮的原位癌適用于宮

13、頸癌a期宮頸癌ba期、a期中有脈管浸潤及融合性浸潤者子宮頸癌bb期切除范圍單純性全子宮切除術(shù)手術(shù)范圍較擴大的筋膜外全子宮切除術(shù)要廣，要求切緣距病灶大于2cm， 關(guān)鍵在于全部清除區(qū)域淋巴結(jié)，以及進行廣泛性全子宮切除超廣泛性子宮切除術(shù)的范圍更廣。ICD-9-CM-3編碼68.41、68.5168.41、68.5168.61、68.7168.61、68.7129臨床實際工作中子宮頸癌的手術(shù)名稱的對比手術(shù)名稱擴大的筋膜外全手術(shù)編碼原則與實際手術(shù)名稱存在一定差距手術(shù)切除的范圍、術(shù)式、入路等方面ICD-9-CM-3都有詳細分類根治與否,就要看是否有淋巴結(jié)的清掃前兩種（擴大的筋膜外全子宮切除術(shù)、次廣泛全子宮切除術(shù)）沒有淋巴清掃所以編碼到68.4與68.5而后兩種手術(shù)（廣泛性全子宮切除術(shù)、超廣泛性全子宮切除術(shù)）伴隨有淋巴清掃，所以編碼到68.6與68.7305、手術(shù)記錄對ICD-10的影響手術(shù)編碼原則與實際手術(shù)名稱存在一定差距手術(shù)切除的范圍、術(shù)式、31寫在最后成功的基礎(chǔ)在于