淋巴結(jié)陽(yáng)性和術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性的頸部淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)課件

1、淋巴結(jié)陽(yáng)性和術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性的頸部淋巴結(jié)CTV 勾畫(huà)的建議 2021/8/51淋巴結(jié)陽(yáng)性和術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性的頸部淋巴結(jié)CTV 勾畫(huà)的建議背景和目的DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG在2003年公布了關(guān)于頸部淋巴結(jié)分區(qū)勾畫(huà)的指南。這些建議適用于N分期為N0和N1的頸部淋巴結(jié)分區(qū)的勾畫(huà),并在世界范圍內(nèi)達(dá)成了一致。2021/8/52背景和目的DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC2021/8/532021/8/53RTOG 頸部淋巴結(jié)分區(qū)邊界(CN0) 分區(qū) 推薦邊界 Ia 上界 頦舌肌或下頜骨下緣 下界 舌骨 的切線(xiàn)平面 前界 頸闊肌，下頜骨前聯(lián)合 后界 舌骨體

2、外側(cè)界 二腹肌前腹內(nèi)緣 內(nèi)側(cè)界 體中線(xiàn)結(jié)構(gòu) Ib 上界 下頜舌骨肌/頜下腺上緣 下界 舌骨體中平面 前界 頸闊肌，下頜骨前聯(lián)合 后界 頜下腺后緣 外側(cè)界 下頜骨下緣/內(nèi)側(cè)面， 內(nèi)側(cè)界 二腹肌前腹外緣 頸闊肌， 皮膚 IIa 上界 C1橫突下緣 下界 舌骨下緣 前界 頜下腺后緣，頸內(nèi)動(dòng)脈 后界 頸內(nèi)靜脈后緣 前緣 二腹肌后腹后緣 外側(cè)界 胸乳肌內(nèi)緣 內(nèi)側(cè)界 頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣，頭長(zhǎng)肌 IIb 上界 C1橫突下緣 下界 舌骨下緣 前界 頸內(nèi)靜脈后緣 后界 胸乳肌后緣 外側(cè)界 胸乳肌內(nèi)緣 內(nèi)側(cè)界 頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣，頭長(zhǎng)肌 Gregoire, Radiother Oncol, 2003, 69: 227-236

3、2021/8/54RTOG 頸部淋巴結(jié)分區(qū)邊界(CN0) 分區(qū) RTOG 頸部淋巴結(jié)分區(qū)(CN0)分區(qū) 推薦邊界 III 上界 舌骨下緣 下界 環(huán)狀軟骨下緣 前界 胸骨舌骨肌側(cè)后外緣 后界 胸乳肌后緣 胸乳肌前緣 外側(cè)界 胸乳肌內(nèi)緣 內(nèi)側(cè)界 頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣，頭長(zhǎng)肌IV 上界 環(huán)狀軟骨下緣 下界 胸鎖關(guān)節(jié)上2cm 前界 胸乳肌前內(nèi)緣 后界 胸乳肌后緣 外側(cè)界 胸乳肌內(nèi)緣 內(nèi)側(cè)界 頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣，椎旁肌 V 上界 舌骨體上緣 下界 CT上包括頸橫血管 前界 胸乳肌后緣 后界 斜方肌前外緣 外側(cè)界 頸闊肌，皮膚 內(nèi)側(cè)界 肩胛提肌，頭夾肌咽后 上界 顱底 下界 舌骨上緣 LN 前界 咽部粘膜下筋膜 后界

4、椎前肌 外側(cè)界 頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣 內(nèi)界 體中線(xiàn)Gregoire, Radiother Oncol, 2003, 69: 227-2362021/8/55RTOG 頸部淋巴結(jié)分區(qū)(CN0)分區(qū) 適用范圍然而這個(gè)指南僅適用于淋巴結(jié)陰性頸部淋巴結(jié)引流區(qū)CTV的勾畫(huà)。對(duì)于頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性和術(shù)后頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性的病例，這些建議感覺(jué)太局限而且需要修改。 2021/8/56適用范圍然而這個(gè)指南僅適用于淋巴結(jié)陰性頸部淋巴結(jié)引流區(qū)CTV證據(jù)遺憾的是，回顧性研究很少詳細(xì)闡述咽喉部鱗癌IMRT治療后的頸部復(fù)發(fā)模式。Eisbrush.et.al報(bào)道了一組從1994-2002年通過(guò)適形或調(diào)強(qiáng)治療的135例口咽癌且沒(méi)有對(duì)側(cè)頸部淋

5、巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，通過(guò)中位數(shù)32個(gè)月的隨訪(fǎng)（6-107月）21例病人（局部區(qū)域性）復(fù)發(fā)，其中4例邊緣復(fù)發(fā)，觀(guān)察到一些邊緣的復(fù)發(fā)是在頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性側(cè)靶區(qū)勾畫(huà)的最上面接近顱底的層面。 2021/8/57證據(jù)遺憾的是，回顧性研究很少詳細(xì)闡述咽喉部鱗癌IMRT治療后因此，雖然只有很少的數(shù)據(jù)可提供，但區(qū)上部淋巴結(jié)浸潤(rùn)，CTV要包括從jugulocarotid vessels 到頸靜脈孔的脂肪間隙。從解剖學(xué)觀(guān)點(diǎn)上來(lái)講，這個(gè)區(qū)域?qū)儆谇o突后間隙的最上層。相似的，當(dāng)下頸淋巴結(jié)受侵，可能更適當(dāng)?shù)氖前褏^(qū)和b區(qū)的底部一直到鎖骨的脂肪間隙包在CTV里，從解剖學(xué)上來(lái)講這區(qū)域?qū)儆阪i骨上窩。 2021/8/58因此，雖然只有很

6、少的數(shù)據(jù)可提供，但區(qū)上部淋巴結(jié)浸潤(rùn)，CTVRetrostyloid space（莖突后間隙）上界顱底 下界舌骨體下緣 前界咽縮肌/咽粘膜下筋膜 后界椎前筋膜/椎前?。i長(zhǎng)肌、頭長(zhǎng)?。┩鈧?cè)界頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣 內(nèi)側(cè)界上界顱底（頸靜脈窩）下界C1橫突下緣前界咽旁間隙后界椎體/顱底外側(cè)界腮腺內(nèi)側(cè)界RPN的外側(cè)2021/8/59Retrostyloid space（莖突后間隙）上界顱Supraclavicular fossa（鎖骨上窩）上界/b的下界下界胸鎖關(guān)節(jié)前界胸乳肌/皮膚/鎖骨后界后斜角肌前緣外側(cè)界后斜角肌外緣緣內(nèi)側(cè)界甲狀腺/氣管2021/8/510Supraclavicular fossa（鎖骨上窩

7、）上界淋巴結(jié)包膜破裂和包膜外侵犯 (ECE)ECE的危險(xiǎn)性與淋巴結(jié)的大小成正比,平均26%的直徑小于1cm的，81%直徑大于3cm。報(bào)道ECE，甚至小淋巴結(jié)，細(xì)胞典型浸潤(rùn)包膜外1cm范圍內(nèi)。因此，對(duì)于那些直徑超過(guò)3cm的的患者或那些CT或MRI提示肌肉浸潤(rùn)，無(wú)論淋巴結(jié)的大小，顯示出另外的鄰近的結(jié)構(gòu)有腫瘤浸潤(rùn)的危險(xiǎn)（例如：胸乳肌和椎旁肌肉），所以也要包括在ctv里。眾所周知的肌肉筋膜是肌肉受侵的有力屏障。當(dāng)筋膜被破壞，腫瘤細(xì)胞很容易沿著肌肉纖維的脂肪組織擴(kuò)散，使整個(gè)肌肉有受侵危險(xiǎn)。是否整個(gè)肌肉將要被包括在CTV里，或者只包括直接，緊鄰淋巴結(jié)的一部分肌肉，仍舊是個(gè)需要討論的問(wèn)題。 2021/8/5

8、11淋巴結(jié)包膜破裂和包膜外侵犯 (ECE)ECE的危險(xiǎn)性與淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性的CTV的選擇和勾畫(huà)指南建議延伸區(qū)的上界包括莖突后間隙直到顱底。建議延伸區(qū)和b區(qū)的下界包括鎖骨上窩。2021/8/512頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性的CTV的選擇和勾畫(huà)指南建議延伸區(qū)的上界包括頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性的CTV的選擇和勾畫(huà)指南 當(dāng)包括的淋巴結(jié)毗鄰肌肉時(shí)（如胸鎖乳突肌，錐旁肌），而且有明確顯示肌肉受侵的放療適應(yīng)癥：建議把淋巴結(jié)鄰近的肌肉包括在CTV里，至少包括整個(gè)受侵區(qū)域和至少在各個(gè)方向有1cm的邊界。2021/8/513頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性的CTV的選擇和勾畫(huà)指南 當(dāng)包括的淋巴結(jié)毗頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性的CTV的選擇和勾畫(huà)指南 當(dāng)受侵的淋巴

9、結(jié)位于2個(gè)淋巴結(jié)分區(qū)的交界時(shí)，建議CTV包括這兩個(gè)淋巴結(jié)分區(qū)。2021/8/514頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性的CTV的選擇和勾畫(huà)指南 當(dāng)受侵的淋巴結(jié)位術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性的選擇性CTV勾畫(huà)的建議整個(gè)的手術(shù)床要被包括，特別是ECE，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞可能術(shù)中種植。 區(qū)淋巴結(jié)病理證實(shí)受侵，不考慮受侵淋巴結(jié)的大小和數(shù)量，推薦延伸區(qū)上界到顱底以包括莖突后間隙。區(qū)和b區(qū)淋巴結(jié)病理證實(shí)受侵，不考慮受侵淋巴結(jié)的大小和數(shù)目，建議把鎖骨上窩包在CTV里。2021/8/515術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性的選擇性CTV勾畫(huà)的建議整個(gè)的手術(shù)床要被包括，術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性的選擇性CTV勾畫(huà)的建議當(dāng)病理證實(shí)受侵的淋巴結(jié)鄰近或侵犯肌肉（例如：椎旁肌肉，舌骨下肌肉）

10、而沒(méi)有切除，甚至行改良或改良根治術(shù)，建議把肌肉包括在CTV里，至少包括受侵水平的肌肉。當(dāng)病理證實(shí)受侵淋巴結(jié)位于沒(méi)有被解剖的區(qū)域，建議延伸CTV以包括相鄰的區(qū)域事實(shí)上，這個(gè)建議只適用于要考慮術(shù)后放療的p1患者（例如：因?yàn)榘て屏?，）?021/8/516術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性的選擇性CTV勾畫(huà)的建議當(dāng)病理證實(shí)受侵的淋巴結(jié) 如果咽部腫瘤病理證實(shí)淋巴結(jié)受侵，咽后淋巴結(jié)的勾畫(huà)根據(jù)已出版的指南要包括在CTV里，考慮到中央組咽后淋巴結(jié)受侵較少見(jiàn)，只勾畫(huà)外側(cè)組是合理的（如下：頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)）。這使咽縮肌能夠部分保留，咽縮肌的強(qiáng)烈的化學(xué)-rt引起的機(jī)能障礙是晚期的吞咽困難的主要原因。2021/8/517 如果咽部腫瘤病理證實(shí)淋巴結(jié)受侵，咽后淋巴結(jié)論足夠的選擇性的靶區(qū)勾畫(huà)是調(diào)強(qiáng)和適形的成功的前提條件。提出的指南計(jì)劃是為了淋巴結(jié)陽(yáng)性和術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性而擴(kuò)大目前的淋巴結(jié)陰性的頸部淋巴結(jié)分區(qū)。這個(gè)新的指南建立在邏輯假設(shè)而不是權(quán)威性的數(shù)據(jù)。有趣的是這個(gè)指南的應(yīng)用與臨床上相似的病例的2D放療的照射野的大小相匹配。2021/8/518結(jié)論足夠的選擇性的靶區(qū)勾畫(huà)是調(diào)強(qiáng)和適形的成功的前提條件。20結(jié)論需要強(qiáng)調(diào)的是：就像淋巴結(jié)陰性的頸部淋巴結(jié)分區(qū)勾畫(huà)指南討論過(guò)的，這原則不適