重癥肌無力護理查房課件

1、 重癥肌無力護理查房 南充中心醫(yī)院 楊芳 重癥肌無力護理查房主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識病史簡介護理體檢診療計劃主要護理診斷、目標及措施健康指導(dǎo)主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識 疾病相關(guān)知識定義：重癥肌無力（mysasthenia gravis,MG）是累及神經(jīng)-肌肉接頭（neuromuscular junction,MG）處突觸膜上乙酰膽堿受體（acetyboby,choline receptor ,AchR）的，主要由乙酰膽堿受體抗體（antiboby,Ab）介導(dǎo)、細胞免疫依賴、補體參與的自身免疫性疾病。MG在一般人群中年發(fā)病率為8/10萬20/10萬，患病率約為50/10萬。 疾病相關(guān)知識定義：重癥肌無力（

2、m 疾病相關(guān)知識重癥肌無力在醫(yī)學(xué)上有“絕癥中的絕癥”、“不死的癌癥”之稱 疾病相關(guān)知識重癥肌無力在醫(yī)學(xué)上 疾病相關(guān)知識重癥肌無力示意圖 疾病相關(guān)知識重癥肌無力示意圖 疾病相關(guān)知識MG的發(fā)病特點： 本病具有緩解與復(fù)發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于兒童及青少年，女性比男性多，晚年發(fā)病者又以男性多。 臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于疲勞，這種無力現(xiàn)象是可逆的，經(jīng)過休息或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復(fù)，但易于復(fù)發(fā)。 疾病相關(guān)知識MG的發(fā)病特點： 疾病相 關(guān)知識 型：單純眼肌型，眼外肌受累。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。 型：輕、中度全身型，有四肢受累。早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好。 a型：四肢受累較輕，無球部受累；b：

3、四肢受累較重，有球部受累。 型： 急性進展型，病程短于半年發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴重肌無力。治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差。 型：晚發(fā)重度全身型，病程長于半年，常由 、a、 b型等經(jīng)數(shù)年數(shù)十年發(fā)展而來。治療反應(yīng)差，預(yù)后差。 型：肌萎縮型 ，即在起病半年內(nèi)即開始肌萎縮。 成人型 疾病相 關(guān) 疾病相關(guān)知識 少年型 ：以單純眼肌型多見先天型 ：嬰兒期發(fā)病，有家 族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴重新生兒型 ：48小時出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日數(shù)周，逐步改善至痊愈 兒童型 疾病相關(guān)知識 疾病相關(guān)知識臨床上表現(xiàn)： 眼瞼下垂、復(fù)視、斜視，表情肌和咀嚼肌無力, 表現(xiàn)為表情淡漠、不能鼓腮吹氣等。疾病相關(guān)知識臨床上表現(xiàn)

4、： 疾病相 關(guān)知識臨床表現(xiàn) 延髓型肌無力則出現(xiàn)語言不利、伸舌不靈、進食困難、飲食嗆咳，和四肢肌無力。本病的病因是全身性的，但影響的肌肉因有所側(cè)重就會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。 疾病相 關(guān)知識臨床表現(xiàn) 重癥肌無力的診斷方法 重癥肌無力的診斷方法 疾病相 關(guān)知識治療 ：1、抗膽堿酯酶藥物治療 2、胸腺摘除3、腎上腺糖皮質(zhì)激素4、免疫抑制劑5、血漿置換6、靜脈大劑量免疫球蛋白 疾病相 關(guān)知識治療 ：1、抗疾病相關(guān)知識MG的治療抗膽堿酯酶藥物治療 適用于除膽堿能危象以外的所有MG病人。作用機制： 通過使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結(jié)合受體的機會。副作用：M（毒菌堿）膽堿作用：純屬副

5、作用，重者可以有心跳驟停、血壓下降。在治療過程中，宜用M膽堿能的拮抗劑如阿托品。N（煙堿）膽堿作用：用量適當時，對MG起治療作用，增加肌力，過量時，輕者表現(xiàn)為肌束震顫，重者可因腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元持續(xù)去極化阻滯而致意識障礙甚至昏迷。疾病相關(guān)知識MG的治療 疾病相關(guān)知識MG的治療常用的膽堿酯酶抑制劑 （）甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次 作用時間30-60分鐘。 （）吡啶斯的明 口服，60mg/片，最大劑量12片/日。 作用時間為2-8小時，所以投藥時間為6-8小時，對延髓肌肉無力效果較好。胸腺摘除術(shù)后的用量問題 根據(jù)研究表明在胸腺摘除術(shù)后個別病人對膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，術(shù)

6、后宜用術(shù)前半量，3天后改服全量。 疾病相關(guān)知識MG的治療 疾病相關(guān)知識MG的治療膽堿酯酶抑制劑的長期使用問題 膽堿酯酶抑制劑只能治標，不能改變其根本的免疫病理過程，在實驗性自身免疫的動物尸檢發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的動物的神經(jīng)肌肉接頭處的病理改變較非治療組重。臨床上也觀察到病人隨病程延長往往需增加劑量直至用大劑量也無效。所以不宜長期單獨使用。 部分眼肌型患者在2年內(nèi)1/4有自發(fā)緩解，這些病人可單獨應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，等待自發(fā)緩解的到來，若3-6個月無效，則考慮加用激素治療。 疾病相關(guān)知識MG的治療膽堿酯 疾病相關(guān)知識MG的治療胸腺摘除（ MG首選治療）適應(yīng)癥： 全身型MG、無手術(shù)禁忌癥的MG病

7、人、久治無效的眼肌型病人。 1995年漢城亞太地區(qū)神經(jīng)病學(xué)大會上認為：胸腺摘除為MG首選治療。機理： 可能與去除啟動自身免疫的胸腺肌樣細胞表面的抗原決定簇有關(guān)。術(shù)前術(shù)后的處理： 風(fēng)險在于可能出現(xiàn)危象，術(shù)前應(yīng)將肌無力癥狀控制到較輕，可以在術(shù)前血漿置換。胸腺摘除手術(shù)需到術(shù)后數(shù)月-數(shù)年顯效，所以術(shù)后需要繼續(xù)服用藥物。 疾病相關(guān)知識MG的治療 疾病相關(guān)知識 MG的治療腎上腺糖皮質(zhì)激素療效： 80-90%的患者有效，對高齡、胸腺瘤患者效果較好，療效與病程無關(guān)。平均1/2-60天起效，所以應(yīng)當用足60天后才能宣告無效。用法： 小劑量遞增療法：已經(jīng)不用 大劑量遞減療法：強的松60-80mg/日，出現(xiàn)連續(xù)好轉(zhuǎn)

8、后逐漸 減量，于病情好轉(zhuǎn)后盡快減量乃至完全停用膽堿酯酶抑制劑。維持量為不引起癥狀惡化的最小劑量，一般為隔日20-40 mg/日。 沖擊療法：適用于已發(fā)生危象、已經(jīng)插管的病例，大劑量遞減無效的病例。 疾病相關(guān)知識 MG的治療 疾病相關(guān)知識MG的治療腎上腺糖皮質(zhì)激素療程： 非胸腺摘除術(shù)后而是激素治療為主的患者，療程為2-4年。副作用： 高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、體重增加等。免疫抑制劑適應(yīng)癥：激素治療效果不好的病人常用藥物：環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用： 白細胞、血小板降低；脫發(fā)；胃腸道反應(yīng)；出血性膀胱炎。 疾病相關(guān)知識MG的治 疾病相關(guān)知識MG的治療血漿置換適應(yīng)癥：危象的

9、治療或胸腺摘除術(shù)術(shù)前準備。機理：通過置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時間取決于抗體的半減期，多在6-10天后癥狀重現(xiàn)。用法：每次約2500ml，連用平均5次。靜脈大劑量免疫球蛋白適應(yīng)癥：各種類型的危象機理：外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體的結(jié)合功能紊亂；可能的補體調(diào)節(jié)作用。療效：注射后10-15天病情好轉(zhuǎn)，可持續(xù)60天。 疾病相關(guān)知識MG的治療 疾病相關(guān)知識 MG的治療-MG危象的處理MG危象： MG本身病情加重或治療引起的呼吸肌無力而產(chǎn)生的嚴重呼吸困難狀態(tài)。 疾病相關(guān)知識 疾病相關(guān)知識 MG的治療-MG危象的分類肌無力危象 ：由于膽堿能不足引發(fā)的危象，最常見 膽堿能危

10、象 ：由于膽堿能過剩引發(fā)的危象 反拗性危象 ：由于抗膽堿藥失敏引發(fā)的危象 疾病相關(guān)知識 疾病相關(guān)知識 MG的治療-MG危象的處理 應(yīng)盡快改善呼吸功能，有呼吸困難者應(yīng)及時行人工呼吸，對呼吸暫停者應(yīng)立即行呼吸機輔助呼吸，在危象處理時應(yīng)注意無菌操作，給予霧化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺不張和肺部感染等并發(fā)癥，還可根據(jù)危象的類型進行對癥治療。 疾病相關(guān)知識 MG的治 基本資料監(jiān)5床，王XX，女,81歲, 已婚 ，退休干部，2013-06-22入院，因四肢無力九年，發(fā)熱一天入院入院診斷：重癥肌無力 肺部感染 高血壓1級（極高危） 基本資料監(jiān)5床，王XX，女,81歲, 已婚 ，退休 現(xiàn)病史 患者2

11、004年開始出現(xiàn)雙下肢無力，逐漸加重，并累及上肢，出現(xiàn)四肢無力，以下肢為主，行動遲緩，有時有飲水嗆咳、胸悶，后逐漸出現(xiàn)呼吸困難。2008年因呼吸困難住院，住院期間出現(xiàn)呼吸衰竭、昏迷，予氣管插管、呼吸機輔助呼吸等治療后，好轉(zhuǎn)后脫機。2009年3月4日患者又出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，收住我院治療， 3月15日行氣管切開 現(xiàn)病史 患者2004年開始 現(xiàn)病史 術(shù)，當時考慮“重癥肌無力”轉(zhuǎn)至我科進一步治療后好轉(zhuǎn)出院。其后患者反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，均得到控制后出院，目前氣管切開并氣管套管留置。九年來患者肌力逐漸下降，無法自行站立，需長期臥床?；颊呒覍僭V患者昨晚開始出現(xiàn)發(fā)熱、精神萎靡，無力咳痰，予以吸痰后癥狀仍無明顯

12、改善，今來我院門診就診擬診“重癥肌無力、肺部感染”收 現(xiàn)病史 術(shù)，當時考慮“重癥 現(xiàn)病史 住入院。2013-06-27予呼吸機輔助呼吸，模式為SIMV+壓力支持，07-28停呼吸機輔助呼吸，予氣道內(nèi)吸氧及濕化，08-16予右下肢肢套牽引，08-26停肢套牽引，予保留導(dǎo)尿、鼻飼流質(zhì)、呼吸機輔助呼吸，模式為SIMV+壓力支持， 08-29予深靜脈置管 現(xiàn)病史 住入院。2013-0 既往史 高血壓病史20余年，有頸椎病、腰椎病病史，1950年曾患“肺結(jié)核”，已治愈。1973年患腎臟病致右腎壞死、腎功能尚可。1995年行“膽囊炎”手術(shù)治療；2006年5月因“尿潴留”于泌尿外科行“膀胱頸梗阻”手術(shù)治療，

13、后一直小便失禁。 2011年有“股骨頸骨折”史，一直有右髖關(guān)節(jié)疼痛，右下肢活動不靈活。否認糖尿病病史，雙耳長期失聰，有“頭孢唑啉”過敏史。 既往史 高血壓病史20余年， 護理體檢 入院查體：體溫37.7（腋溫），心率88次/分，呼吸15次/分，血壓142/60mmHg，神志清，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，氣管套管留置。虛弱，右髖關(guān)節(jié)骨折，屈曲畸形，四肢肌萎縮明顯。雙上肢及左下肢可見自主活動，活動少。兩肺呼吸音低，兩肺底聞及少許濕羅音。 護理體檢 入院查體： 診療計劃 1、予以吸氧、吸痰、心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)護、抗感染及對癥支持治療。2、予以完善血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)檢查指導(dǎo)診療。

14、 診療計劃 1、予以吸氧、吸痰、心電監(jiān)護、血氧目前用藥補液生理鹽水 20ml 氨溴索粉針（蘭蘇） 30mg BID人血白蛋白 10g QD呋塞米（速尿） 20mg QD復(fù)方氯化鈉（林格氏液）500ml QD目前用藥補液目前用藥口服藥孟魯司特納片（順爾寧） 10mg QN莫沙必利片（瑞琪） 5mg TID碳酸鈣D3片（鈣爾奇D） 1片 QD生血寧片 0.5g TID伊曲康唑膠囊（斯皮仁諾） 0.1g QD多維鐵口服液 10ml BID雙歧桿菌三聯(lián)活菌散（培菲康）1包 TID目前用藥口服藥護理診斷清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰無力有關(guān)體溫升高：與肺部感染有關(guān)皮膚完整性受損，有發(fā)生褥瘡的可能：與長期臥

15、床及大小便失禁有關(guān)溝通有障礙：與長期失聰、氣管切開致失聲有關(guān) 生活自理缺失：與肌無力有關(guān) 軀體移動障礙：與運動神經(jīng)功能受損有關(guān) 營養(yǎng)缺乏：與吞咽困難，攝入量過少和精神壓抑，影響食欲有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與焦慮有關(guān)大便形態(tài)紊亂：與大便失禁有關(guān)潛在并發(fā)癥：有下肢深靜脈血栓的可能焦慮、恐懼：與環(huán)境改變有關(guān) 護理診斷清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰無力有關(guān)護理診斷有受傷的可能： 與肌無力有關(guān)潛在并發(fā)癥：有發(fā)生呼吸衰竭的可能潛在并發(fā)癥：肌無力危象氣體交換受損：與肌無力有關(guān) 股骨骨折:與骨質(zhì)疏松有關(guān) 疼痛：與骨折、軟組織損傷、肌痙攣和水腫等有關(guān)潛在并發(fā)癥：有尿路感染的危險 護理診斷有受傷的可能： 與肌無力有關(guān)主要

16、護理診斷、目標及護理措施一、清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰無力有關(guān) 06-22護理目標:保持呼吸道通暢，加強氣道護理 護理措施：1、嚴密觀察生命體征，氧飽和度的變化，觀察有無氣管切開的并發(fā)癥，如：出血、氣胸、皮下氣腫等2、妥善固定氣管切開套管，防止移位或滑脫，松緊度以能伸進固定帶一小指為宜3、套管氣囊充氣適當，以免影響氣管粘膜血液供應(yīng)4、氣管切開傷口每天換藥兩次，保持局部干燥，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范主要護理診斷、目標及護理措施一、清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰主要護理診斷、目標及護理措施5、保持病房適宜的室溫18-22度，濕度50%-60%，每日開窗、通風(fēng)兩次，每次30分鐘，加強消毒隔離，預(yù)防交叉感染

17、6、加強心理護理，預(yù)防意外拔管7、備好吸氧裝置、簡易呼吸器及各種搶救物品8、及時吸除氣道內(nèi)口鼻內(nèi)痰液，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察痰液的顏色、性狀、量，并及時送檢痰標本。選用粗細適宜質(zhì)地柔軟的吸痰管，吸痰管外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，吸痰負壓在0.04-0.053mpa,吸痰持續(xù)時間不超過15秒9、遵醫(yī)囑定時查血氣分析，觀察有無缺氧和或二氧化碳儲留主要護理診斷、目標及護理措施5、保持病房適宜的室溫18-22主要護理診斷、目標及護理措施10、嚴格控制探視人員，探視時間家屬要穿好隔離衣、戴口罩、帽子、穿鞋套11、遵醫(yī)囑予抗生素及化痰藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)12、遵醫(yī)囑查痰培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)

18、痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素及選擇適當?shù)母綦x措施，進行標準預(yù)防,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范主要護理診斷、目標及護理措施10、嚴格控制探視人員，探視時間主要護理診斷、目標及護理措施二、體溫升高：與肺部感染有關(guān) 06-22護理目標：患者體溫在正常范圍之內(nèi)護理措施：1、保持室內(nèi)溫度在20-22度，每天兩次開窗通風(fēng)。2、體溫超過38.5，及時采取降溫措施，予頭部冰 枕，冰袋置于大血管部位，溫水擦浴、酒精擦浴等3、加強口腔護理，給予清淡、易消化的高熱量、高維生素、低脂飲食4、遵醫(yī)囑予抗感染治療，觀察藥物的療效5、嚴密監(jiān)測體溫的變化主要護理診斷、目標及護理措施二、體溫升高：與肺部感染有關(guān) 主要護理診斷、目標及護理措施三、

19、皮膚完整性受損，有發(fā)生褥瘡的可能：與長期臥床及大小便失禁有關(guān)護理目標：病人皮膚粘膜保持完整，也感到清潔舒適護理措施：1、予氣墊床，骨隆突處墊軟枕，以減輕局部受壓2、每2小時給病人翻身一次，注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦破皮膚3、保持床單清潔干燥平整無渣屑，尿墊污染時及時更換4、出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲主要護理診斷、目標及護理措施三、皮膚完整性受損，有發(fā)生褥瘡主要護理診斷、目標及護理措施5、注意合理飲食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力6、每天熱水泡腳，溫水擦浴兩次，促進機體血循環(huán)7、巴頓評分小于14分，全身消瘦，必要時骶尾部皮膚貼泡沫敷料保護主要護理診斷、目標及護理措施5、注意合理飲食，加

20、強營養(yǎng)，增主要護理診斷、目標及護理措施四、溝通有障礙：與長期失聰、氣管切開致失聲有關(guān)護理目標：能鼓勵病人進行有效溝通護理措施：1、給病人解釋不能說話的原因。注意保護病人的自尊心。為病人提供安靜的交流環(huán)境2、使用身體語言，給病人清楚、簡單的指導(dǎo)。鼓勵病人向工要3、可利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式主要護理診斷、目標及護理措施四、溝通有障礙：與長期失聰、氣管主要護理診斷、目標及護理措施4、盡量提問一些簡單的問題，可以讓病人用點頭，搖頭來回答5、與病人交談時要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁6、以輕松的、非指責(zé)性的方式為病人提供護理。使用一些

21、相應(yīng)的提示物，如說床時指一下床等等7、給病人足夠的時間做出反應(yīng)。鼓勵家屬與病人交流。指出取得的進步，鼓勵病人作人員及家屬表達自己的需要主要護理診斷、目標及護理措施4、盡量提問一些簡單的問題，可以主要護理診斷、目標及護理措施五、生活自理缺失：與肌無力有關(guān) 目標:患者臥床期間感到舒適,生活需要基本得到 滿足 護理措施：1、每日口腔護理4次，口潔凈清洗，如遇霉菌感染，用 3%蘇打水擦拭口腔，動作輕柔，保持口腔粘膜完整性2、每日2次擦身，保持全身皮膚清潔，有特殊情況時隨時擦洗后更換，及時更換清潔衣褲3、做好會陰護理，尿道口有分泌物時0.05%醋酸氯已定溶液隨時擦洗4、勤剪指甲，每日用梳子梳頭，定期剃頭

22、發(fā)及洗頭，保持清潔5、每二小時翻身拍背，予被動運動二次/日主要護理診斷、目標及護理措施五、生活自理缺失：與肌無力有關(guān) 主要護理診斷、目標及護理措施六、軀體移動障礙：與運動神經(jīng)功能受損有關(guān) 06-22護理目標：患者四肢肌力增強護理措施：1、保持四肢處于功能位2、臥床期間為患者進行肢體按摩及被動運動，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬 3、循序漸進、逐步過渡到主動運動 主要護理診斷、目標及護理措施六、軀體移動障礙：與運動神經(jīng)功能主要護理診斷、目標及護理措施七、營養(yǎng)缺乏：低于機體需要量 與吞咽困難，攝入量過少和精神壓抑，影響食欲有關(guān) 06-22護理目標：患者住院期間營養(yǎng)得到滿足 護理措施：1、根據(jù)病人需要，給病

23、人和家屬講解飲食營養(yǎng)的重要性，取得他們的積極配合2、協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病，改善吞咽困難3、根據(jù)病人需要提供給高蛋白、高熱量、高維生素飲食4、保證食物的色、香、味、以刺激病人食欲5、選擇容易吞咽的流質(zhì)、半流質(zhì)或軟飯，避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物主要護理診斷、目標及護理措施七、營養(yǎng)缺乏：低于機體需要量 與主要護理診斷、目標及護理措施6、給病人提供充足的進餐時間，進餐少量慢咽7、進餐時盡量取坐位，餐前充分休息8、必要時遵醫(yī)囑給予鼻飼，口腔護理4次/天主要護理診斷、目標及護理措施6、給病人提供充足的進餐時間，進主要護理診斷、目標及護理措施八、睡眠型態(tài)紊亂：與焦慮有關(guān)護理目標：患者得到充足的睡

24、眠護理措施：1、安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，安靜，拉上窗簾，不開日光燈，避免大聲喧嘩2、病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適，提供舒適的體位，睡前熱水泡腳，做背部、頭部按摩，睡前排空膀胱3、盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式4、有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾5、積極實施心理護理，進行心理干預(yù)，必要時心理治療主要護理診斷、目標及護理措施八、睡眠型態(tài)紊亂：與焦慮有關(guān)主要護理診斷、目標及護理措施九、大便形態(tài)紊亂：與大便失禁有關(guān) 護理目標：幫患者建立規(guī)律的大便護理措施：1、幫助患者建立規(guī)律的排便時間，如早晨或餐后排便2、遵醫(yī)囑使用一些調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物3、給患者提供一個相對私密的排便空間主要護

25、理診斷、目標及護理措施九、大便形態(tài)紊亂：與大便失禁有關(guān)主要護理診斷、目標及護理措施十、潛在并發(fā)癥：有下肢深靜脈血栓的可能 護理目標：患者住院期間無下肢深靜脈血栓發(fā)生護理措施：1、協(xié)助患者做雙下肢的被動運動2、定期測雙下肢的皮溫及足背動脈搏動情況3、每班做好交接工作主要護理診斷、目標及護理措施十、潛在并發(fā)癥：有下肢深靜脈血栓主要護理診斷、目標及護理措施十一、焦慮、恐懼：與環(huán)境改變有關(guān) 護理目標：病人的焦慮、恐懼感減輕，能積極配合治療護理措施：1、對病人的恐懼表示理解，耐心向病人解釋疾病的過程，治療，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，全身肌肉放松、按摩，聽輕音樂等3、盡量避免病人

26、接觸搶救或危重病人，發(fā)生情況時用簾子遮擋4、家庭成員參與共同努力緩解病人的恐懼心情，如每日15:30-16:00家屬陪伴、轉(zhuǎn)移注意力的交談予肯定的鼓勵主要護理診斷、目標及護理措施十一、焦慮、恐懼：與環(huán)境改變有關(guān)主要護理診斷、目標及護理措施十二、有受傷的可能： 與肌無力有關(guān) 護理目標：患者住院期間不發(fā)生意外受傷護理措施：1、向患者詳細介紹病房及周圍環(huán)境2、排除引起患者不適的因素3、保持床單位舒適4、教會患者有關(guān)避免外傷的防護知識，臥床時加床欄保護 5、必要時使用約束帶6、床尾懸掛安全標識7、定時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)并排除可能發(fā)生的意外事件主要護理診斷、目標及護理措施十二、有受傷的可能： 與肌無力有

27、主要護理診斷、目標及護理措施十三、潛在并發(fā)癥：有發(fā)生呼吸衰竭的可能 護理目標：患者住院期間未發(fā)生呼吸衰竭護理措施：1、密切觀察患者的生命體癥、呼吸、氧飽和度2、及時處理呼吸機的報警3、定時巡視病人，發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報醫(yī)生主要護理診斷、目標及護理措施十三、潛在并發(fā)癥：有發(fā)生呼吸衰竭主要護理診斷、目標及護理措施十四、潛在并發(fā)癥：肌無力危象 護理目標：患者無肌無力危象發(fā)生護理措施：1、 給予高熱量、高維生素飲食，服藥后30min再進食，進食時身邊有人陪伴2、觀察生命體癥，肌無力癥狀，認真聽取病人主訴，如有異常及時報告醫(yī)生3、遵醫(yī)囑定時服藥，不能漏服、頓服，服藥后觀察療效及不良反應(yīng)主要護理診斷、目標

28、及護理措施十四、潛在并發(fā)癥：肌無力危象 主要護理診斷、目標及護理措施十五、氣體交換受損：與肌無力有關(guān) 護理目標：患者能有效進行氣體交換 護理措施：1、給予半臥位，床頭抬高30-45 2、給予呼吸機輔助呼吸，解除缺氧癥狀，觀察呼吸機使用情況，有無人機對抗 3、密切觀察病情變化，監(jiān)測患者神志及生命體征變化，匯報醫(yī)生，做好記錄 4、定期測動脈血氣分析及血生化5、心理護理，安慰患者緩解其緊張情緒，囑家屬多陪伴患者，增加其安全感 主要護理診斷、目標及護理措施十五、氣體交換受損：與肌無力有關(guān)主要護理診斷、目標及護理措施十六、股骨骨折:與骨質(zhì)疏松有關(guān)護理目標：患者肢套牽引立線位置正確護理措施：1、臥氣墊床，

29、保持床鋪整潔干燥，每二小時翻身，抬臀一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生2、肢套牽引包扎松緊適宜，對肢套牽引處皮膚班班交接，做好牽引局部皮膚的清潔3、抬高患肢，每班觀察患肢的血液循環(huán)及肢體活動情況4、保護患肢制動，每兩小時放松牽引，局部減壓5、詢問局部有無麻木、疼痛感覺主要護理診斷、目標及護理措施十六、股骨骨折:與骨質(zhì)疏松有關(guān)主要護理診斷、目標及護理措施6、牽引的重量根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)，不可隨意增減，不可隨意放松牽引，保持牽引錘懸空，滑車靈活，牽引繩與患肢長軸平行，衣物、被服不能壓在牽引繩上，以免影響牽引7、牽引期間，為防止肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬，除固定關(guān)節(jié)外，并進行牽引肢體肌肉的等長舒縮及關(guān)節(jié)運動主要護理診斷、目標

30、及護理措施6、牽引的重量根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)，主要護理診斷、目標及護理措施十七、疼痛：與骨折、軟組織損傷、肌痙攣和水腫等有關(guān)護理目標：患者在疼痛時能及時緩解護理措施：1、評估患者疼痛的程度2、患肢保持外展中立位3、進行各種治療操作時動作輕柔4、告知患者放松分散注意力5、遵醫(yī)囑給予止痛藥主要護理診斷、目標及護理措施十七、疼痛：與骨折、軟組織損傷、主要護理診斷、目標及護理措施十八、潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：有尿路感染的危險護理目標：患者住院期間及時發(fā)現(xiàn)感染癥狀護理措施：1、多飲水，每日飲水2000ml以上2、保持保留導(dǎo)尿通暢，防管道扭曲折疊 3、觀察尿液量、顏色、性狀 4、每周更換集尿袋1次，注意無菌操

31、作 5、每日會陰擦洗2次 主要護理診斷、目標及護理措施十八、潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：有 健康指導(dǎo)1、用藥指導(dǎo)：本病病程長，需長期服藥治療，告知病人及家屬常用藥物的服用方法、不良反應(yīng)與服藥注意事項，避免因服藥不當而誘發(fā)肌無力危象和膽堿能危象。遵醫(yī)囑正確服藥，不能自行停藥或加量。2、活動與休息：病人應(yīng)建立健康的生活方式，生活有規(guī)律，保證充分休息與充足睡眠，根據(jù)季節(jié)、氣候增減衣服，盡量少去公共場所，預(yù)防受涼呼吸道感染。 健康指導(dǎo)3、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人進食高蛋白、高維生素、高熱量、富含鉀、鈣的軟食或半流飲食，避免干硬或粗糙食物，進餐時盡量取坐位，進餐前充分休息或在服藥后1530min產(chǎn)生藥效時進餐，鼓

32、勵病人少量慢咽，給病人充足進餐時間，不要催促和打擾病人進食。4、家屬指導(dǎo)：家屬要理解關(guān)心病人，給予精神支持和心理照顧，當病人出現(xiàn)肌無力癥狀加重、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、大汗、瞳孔縮小時可能為肌無力危象或膽堿能危象，應(yīng)立即就診。健康指導(dǎo)3、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人進食高蛋白、高維生素、高熱量、富含鉀、1、重癥肌無力病人可出現(xiàn)哪幾種危象？如何處理？2、重癥肌無力的主要臨床表現(xiàn)是什么？3、氣管切開患者如何護理？正常氣囊壓為多少？4、深靜脈置管的護理？5、此患者的呼吸機模式是什么？其意義及作用是什么？問 題1、重癥肌無力病人可出現(xiàn)哪幾種危象？如何處理？問 題重癥肌無力護理查房課件PPT制作思路及技巧62

33、PPT制作思路及技巧62調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題63調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學(xué)習(xí)目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)64學(xué)習(xí)目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式65PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理65PPT的邏PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案66PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提

34、案66PPT的邏討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。67PPT的邏輯性討論：小要求：67PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？68PPT的邏輯性PPT：68PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考69PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問

35、題5、初學(xué)者，什么都需要；根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序122370PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務(wù)情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況71PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論

36、點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇72PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具73PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三時間工具舉 例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！74PPT的邏輯性時間工具舉 例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升

37、南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！75舉 例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！75舉三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！76舉 例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！76舉PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總77PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總77PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標準

38、格式寫出大綱78PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱7PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版79PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計79PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底80PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底80PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫81PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感

39、或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。82關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術(shù)字；82關(guān)鍵簡單圖文型多圖型設(shè)計設(shè)計感風(fēng)范PNG圖片型123483關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性簡單圖文型123483關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性84關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性84關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息85關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息85關(guān)鍵封

40、底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。86關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；86關(guān)鍵頁設(shè)4左右圖文型簡單設(shè)計型win8風(fēng)格型藝術(shù)設(shè)計型12387關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4左右圖文型12387關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄88關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄88關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄

41、創(chuàng)意型目錄89關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄89關(guān)鍵頁設(shè)計傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。90關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。90關(guān)鍵頁設(shè)計圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。91關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。91關(guān)鍵頁設(shè)計圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。92關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。92關(guān)鍵頁設(shè)計創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。93關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感

42、恣肆如泉涌，天馬行空想象力。93關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁標識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。94關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。95關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。95關(guān)鍵頁設(shè)計目方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。96關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。96關(guān)鍵頁設(shè)計PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁

43、碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。97關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼982章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過渡頁PPT的美觀性982章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過渡99一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計

44、在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計過渡頁PPT的美觀性99一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡100123獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計過渡頁PPT的美觀性100123獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計1011一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標題欄PPT的美觀性1011一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁

45、設(shè)計標102標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office 主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設(shè)計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計感或商務(wù)風(fēng)格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混

46、。關(guān)鍵頁設(shè)計標題欄PPT的美觀性102標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1031傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設(shè)計的標題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計標題欄PPT的美觀性1031傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁104關(guān)鍵頁設(shè)計標題欄PPT的美觀性104關(guān)鍵頁設(shè)計標題欄PPT的美觀性105請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面封底目錄頁過渡頁標題欄105請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面封底目錄頁過渡頁106如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性106如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素107如何排版 PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設(shè)計的頁面。母版設(shè)計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性107如何排版 PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母