醫(yī)學課件-患者的病情觀察課件

1、患者的病情觀察患者的病情觀察 病情觀察主要內(nèi)容 一、病情觀察的目的二、病情觀察方法三、病情觀察內(nèi)容四、病情觀察對護士的要求五、培養(yǎng)觀察病情的技巧 護士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。護士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。病情觀察： 即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程 護士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。病情觀察：病情觀察的目的（一）為提出護理診斷、制定護理計劃、實施護理措

2、施提供依據(jù)（二）了解病勢，準確判斷預后（三）及時發(fā)現(xiàn)危重證及并發(fā)癥，為搶救贏得時間（四）了解治療效果和反應病情觀察的目的（一）為提出護理診斷、制定護理計劃、實施護理措病情觀察的方法直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀、血糖檢測儀等。病情觀察的方法一、觀察方法 -1 通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察。 護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病

3、理變化等，這是觀察病情最基本的方法。結(jié)合日常工作隨時觀察 通過經(jīng)常巡視病房主動觀察 對重點觀察對象重點觀察一、觀察方法 -1 通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀一、觀察方法 -2 通過醫(yī)療儀器設備等輔助工具觀察 如心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征血糖檢測儀檢驗血糖等獲取臨床監(jiān)測指標，提高觀察的效果。 一、觀察方法 -2 通過醫(yī)療儀器設備等輔助工具觀察 一、觀察方法 -3 通過交接班、閱讀病歷、各種檢查報告、會診記錄單等觀察可獲取有關(guān)病情變化的信息。一、觀察方法 -3 通過交接班、閱讀病歷、各種檢查報告、一、觀察方法 -4 通過與患者及其家屬、朋友等溝通交流觀察可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過及心理變化等。 一、

4、觀察方法 -4 通過與患者及聽 診定義：用聽覺聽取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法 。方法： 用耳或聽診器內(nèi)容：語聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、關(guān)節(jié)活動間、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音聽 診定義：用聽覺聽取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正常與否的觸 診定義：通過手的感覺進行判斷的一種診法方法：淺部觸診法、深部觸診法內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度觸 診定義：通過手的感覺進行判斷的一種診法淺部觸診法深部觸診法淺部觸診法深部觸診法叩 診定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和音響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無

5、異常 方法：間接叩診法 ，直接叩診法 。內(nèi)容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹水檢測等。叩 診定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動而產(chǎn)生音響，根嗅診定義：以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關(guān)系的方法 方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細判斷氣味的特點和性質(zhì) 內(nèi)容：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等 嗅診定義：以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關(guān)系的方法 二、觀察內(nèi)容 生命體征 意識狀態(tài) 瞳孔 一般情況 治療后反應的觀察 心理反應 二、觀察內(nèi)容 生命體征 中醫(yī)護理觀察內(nèi)容（一）一般狀況（二）主要癥狀與體征（三）舌象與脈象（四）各種排泄物（五）藥物

6、效果與反應（六）情志變化中醫(yī)護理觀察內(nèi)容（一）一般狀況（一）生命體征的觀察 生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。 （一）生命體征的觀察 生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，1. 體 溫 體溫，應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35或突然升高達40以上提示病情嚴重。 1. 體 溫 體溫，應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。2. 脈 搏 脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化

7、。 2. 脈 搏 脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。3. 呼 吸 應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。 3. 呼 吸 應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以4. 血 壓 應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。 4. 血 壓 應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓（二）意識狀態(tài)的觀察意識是大

8、腦功能活動的綜合表現(xiàn)。正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準確。 （二）意識狀態(tài)的觀察意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。意識障礙 凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、情感活動異常、無意識動作增加、語言表達能力減退或異常等。 意識障礙 凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變意識障礙的程度 嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷意識障礙的程度 嗜睡淺昏迷淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各

9、種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般格拉斯哥昏迷分級（Glass-gow coma scale, GCS）計分法檢查。機體反應水平分級（Reaction Level Scale,RLS）分級法。意識狀態(tài)的觀察方法（判斷昏迷程度）意識狀態(tài)的觀察方法（判斷昏迷程度）意識反應機體處于喚醒狀態(tài)，至少表現(xiàn)有下列四項功能之一：言語反應 眼球的定向運動遵囑運動去除疼痛意識反應機體處于喚醒狀態(tài)，至少表現(xiàn)有下列四項功能之一：言語反格拉斯哥昏迷評

10、分Glasgow Coma Scale,GCS首先由Glasgow大學Teasdale等于1974年定量評估腦外傷的程度。采取運動反應、言語反應和睜眼反應分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見表)。格拉斯哥昏迷評分Glasgow Coma Scale,格拉斯哥昏迷評分Glasgow Coma Scale,GCS運 動 反 應Motor response,M言 語 反 應Verbal response,V睜 眼 反 應Eye-opening,E觀察項目 評分觀察項目 評分觀察項目 評分遵囑運動 6分 定位疼痛 5分 躲避疼痛 4分 強痛刺激肢體屈曲 3分 強痛刺激肢體伸直 2分 強痛刺激

11、無反應 1分 切題 5分 不切題 4分 答非所問 3分 難辯之聲 2分 無反應 1分自動睜眼 4分 聞聲睜眼 3分 強痛刺激睜眼 2分強痛刺激無反應1分格拉斯哥昏迷評分Glasgow Coma Scale,總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。1314分為輕度障礙912分為中度障礙38分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）格拉斯哥昏迷評分Glasgow Coma Scale,GCS總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。格拉斯機體反應水平分級Reaction Level Scale,RLS評分級：清醒級：嗜睡級：意識模糊級：疼痛定位級：疼痛躲避級：疼痛屈曲反應級：疼痛外展反

12、應級：疼痛無反應機體反應水平分級Reaction Level ScalRLS 評分的操作步驟首先，喚醒病人！逐步增加刺激的強度：叫喊、搖動、強痛刺激 有意識反應嗎？意識反應：包括清醒、嗜睡、意識模糊（RLS 1 3） 昏迷：RLS 4 8 有無RLS 評分的操作步驟首先，喚醒病人！逐步增加刺激的強度：清醒（RLS 1級）神志清楚定向準確（對于氣管插管/氣管切開的患者）沒有反應的延遲清醒（RLS 1級）神志清楚嗜睡（RLS 2級）患者處于倦睡狀態(tài)輕度刺激后表現(xiàn)有反應的延遲嗜睡（RLS 2級）患者處于倦睡狀態(tài)意識模糊（RLS 3級）患者被強刺激喚醒后，在回答下列三個問題中至少有一個錯誤：你叫什么名

13、字？你在什么地方？現(xiàn)在是哪一年？意識模糊（RLS 3級）患者被強刺激喚醒后，在回答下列三個昏迷（RLS 4-5）對強痛刺激的運動反應 4 定位疼痛 躲避疼痛昏迷（RLS 4-5）對強痛刺激的運動反應 4 定昏迷（RLS 6-8）對強痛刺激的運動反應 肢體的屈曲運動 肢體的背伸運動 強痛刺激無反應昏迷（RLS 6-8）對強痛刺激的運動反應 肢體（三）瞳孔的觀察 瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。瞳孔的大小與對稱性 形狀對光反應（三）瞳孔的觀察 瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化1.正常瞳孔 正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等對光反應靈敏在自然光線下直徑約為 2

14、.5mm4mm 1.正常瞳孔 正常人瞳孔呈圓形2.異常瞳孔的變化 雙側(cè)瞳孔散大 雙側(cè)瞳孔縮小 兩側(cè)瞳孔大小不等 瞳孔對光反應消失2.異常瞳孔的變化 雙側(cè)瞳孔散大 雙側(cè)瞳孔散大 瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大 顱內(nèi)壓增高、常見于 顱腦損傷、 顛茄類藥物中毒 瀕死狀態(tài)。 雙側(cè)瞳孔散大 瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小 瞳孔直徑 2mm，稱瞳孔縮小 有機磷農(nóng)藥中毒常見于 氯丙嗪中毒 嗎啡等藥物中毒 雙側(cè)瞳孔縮小 瞳孔直徑 2mm，稱瞳孔縮小兩側(cè)瞳孔大小不等 兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期 兩側(cè)瞳孔大小不等 兩側(cè)瞳孔大小不等瞳孔對光反應消失 瞳孔對光反應消失常見于危重或深昏迷患者瞳孔對光反應消失

15、瞳孔對光反應消失表情與面容皮膚與粘膜姿勢與體位飲食與營養(yǎng)嘔吐物與排泄物 （四）一般情況的觀察 表情與面容（四）一般情況的觀察 1表情與面容 疾病可使人的面容與表情發(fā)生變化。如面頰潮紅、面色蒼白、表情淡漠、雙目無神等。某些疾病發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)特征性面容與表情。1表情與面容 疾病可使人的面容與表情發(fā)生變化。1表情與面容 如大葉性肺炎呈急性病容惡性腫瘤晚期呈慢性病容大出血休克呈病危病容風濕性心臟病呈二尖瓣病容破傷風患者呈苦笑面容等 1表情與面容 如大葉性肺炎呈急性病容急性病容粘液性水腫二尖瓣面容破傷風病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏?。?腎上腺腫瘤 急性病容粘液性水腫二尖瓣面容破傷風病人的苦笑面

16、容面具面容（帕急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠二尖瓣面容：表現(xiàn)為面色晦暗，雙

17、頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風濕性心臟病病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風濕2. 皮膚與粘膜 注意：彈性 顏色 溫度 濕度 有無皮疹 出血 水腫2. 皮膚與粘膜 注意：彈性 顏色 3姿勢與體位 疾病可影響患者的姿勢體位。如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強直等。3姿勢與體位 疾病可影響患者的姿勢體位。4飲食與營養(yǎng) 飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習慣、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷

18、患者的營養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強，機體消耗大，應觀察進食、進水量是否能滿足機體的需要。4飲食與營養(yǎng) 飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。5嘔吐物與排泄物 應注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。 5嘔吐物與排泄物 應注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有關(guān)， 發(fā)生

19、時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂，、副霍亂米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應 考慮有無幽門梗阻或常情況。嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨妊娠嘔吐；嘔吐物的觀察2(5)顏色：鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時 間較長。(6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味； 幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐

20、伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 嘔吐物的觀察2（五）治療后反應的觀察 特殊治療后反應用藥后反應 （五）治療后反應的觀察 特殊治療后反應1.特殊治療后反應胸腔穿刺 有無呼吸困難、面色蒼白、皮下氣腫等情況。肝穿刺有無內(nèi)出血的現(xiàn)象，須密切觀察其脈搏及血壓的變化。乙狀結(jié)腸鏡檢查后有無便血或脈搏細速等情況。1.特殊治療后反應胸腔穿刺 有無呼吸困難、面色蒼白、皮下1.特殊治療后反應應用引流管觀察引流液的性質(zhì)、顏色、 量、是否通暢、引流袋的位置。鎖骨下靜脈穿刺有無胸悶和呼吸困難。吸氧缺氧癥狀有無改善。1.特殊治療后反應應用引流管觀察引流液的性質(zhì)、顏色、吸痰觀察患者的缺氧情況。輸血后

21、觀察有無輸血反應。手術(shù)后觀察血壓、傷口及出血等情況。1.特殊治療后反應吸痰觀察患者的缺氧情況。1.特殊治療后反應2.特殊藥物治療病人的觀察洋地黃類有無頭疼、黃視、心率失常等中毒反應。胰島素注意觀察有無乏力、出汗、頭昏、脈速及神志不清等底血糖反應。2.特殊藥物治療病人的觀察洋地黃類有無頭疼、黃視、心率失2.特殊藥物治療病人的觀察用利尿劑者尿量，若尿量多，應警惕病 人體內(nèi)水及電解質(zhì)紊亂。易產(chǎn)生過敏反應的藥物有無過敏反應。降溫藥物體溫下降情況及有無虛脫等情 況。2.特殊藥物治療病人的觀察用利尿劑者尿量，若尿量多，應警（六）心理反應的觀察 心理狀態(tài)的觀察包括病人的語言與非語言行為情感反應，對疾病的認識

22、，價值觀、信念等。危重病人的情感反應常見焦慮、恐懼與憂郁。（六）心理反應的觀察 心理狀態(tài)的觀察包括病人的語言與非語言行病情觀察對護士的要求廣博扎實的理論知識豐富的臨床經(jīng)驗嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L；高度的責任心；敏銳的觀察能力五勤：勤巡視、勤視察、 勤詢問、 勤思考、勤記錄病情觀察對護士的要求廣博扎實的理論知識護理過程與病情觀察護士面對各種各樣不同的患者，必須嚴密觀察患者才能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，贏得搶救時機，使患者轉(zhuǎn)危為安。從事護理工作多年，通過臨床實踐深深認識到僅僅按醫(yī)囑定期去觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、肢體活動及有無心慌、胸悶、氣短等是不夠的。在為患者做各種護理的同時，如：晨晚間護理、生活護理、護理

23、操作過程中、巡視液體過程中、與患者交談過程中，察覺患者病情的細小變化是及時掌握患者病情不容忽視的重要方面。護理過程與病情觀察護士面對各種各樣不同的患者，必須嚴密觀察患晨晚間護理過程中，觀察病情 晨晚間護理是為了保護患者床單位的清潔、整齊、協(xié)助患者洗漱，使患者舒適。但不僅如此，晨晚間護理過程同時也是觀察患者病情變化的極好時機。如：一次為肝硬化患者進行晚間護理時，發(fā)現(xiàn)1 h前還很清醒的患者出現(xiàn)尿床，立即意識到患者病情出現(xiàn)變化，通過觀察，發(fā)現(xiàn)患者意識由清醒轉(zhuǎn)向煩躁，考慮有肝昏迷可能。及時通知醫(yī)生，為患者爭取了最及時的診治時間，使患者得到了有效的治療。晨晚間護理過程中，觀察病情 晨晚間護理是為了保護患

24、者床單位 從生活護理過程中觀察病情 在給患者進行洗頭、喂飯、擦浴、口腔護理等過程中，也不要忽視患者異常表現(xiàn)。護士在協(xié)助患者保持自身清潔，衛(wèi)生的同時也是觀察患者身體及情緒變化的過程。如：給1例老年患者擦浴時，發(fā)現(xiàn)患者大腿處有一處發(fā)紅，但入院評估時無，詢問患者，原因不明。原來患者晚上有用熱水袋習慣，屬燙傷，但患者沒感覺到。這時候，我們就會及時指導患者謹慎、小心使用熱水袋，避免了后續(xù)隱患發(fā)生。另外，尤其是顱腦損傷的患者，更要通過生活護理密切觀察患者變化，如：1例患者，入院時神志清醒，瞳孔等大等圓，對光反射良好，生命體征無異常，第二天護士協(xié)助喂飯時，發(fā)現(xiàn)患者需多次呼喚才張口，需刺激才吞咽。發(fā)現(xiàn)這種情況

25、，即加強觀察，后患者神志由嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷，經(jīng)進一步檢查為硬膜下血腫。這些都說明不放過每一細微觀察對早期診斷有重要意義。 從生活護理過程中觀察病情 在給患者進行洗頭、喂飯、擦浴、3 從交接班過程中觀察病情 交接班過程是護士了解患者的重要時段，我院一直以來堅持每個患者床頭交接班，不管患者病情輕重，都每個患者仔細交接。尤其是心內(nèi)科患者，每個患者交接時都必須摸脈搏。心臟病患者往往有出現(xiàn)猝死的可能，通過交接班能及時發(fā)現(xiàn)、了解患者是否穩(wěn)定、正常，避免了發(fā)生不必要的糾紛。3 從交接班過程中觀察病情 交接班過程是護士了解患者三、培養(yǎng)護士觀察病情的技巧普遍觀察與重點觀察的有機結(jié)合指導護士要學會眼觀六路、耳聽八方重

26、點時間重點觀察觀察后及時記錄三、培養(yǎng)護士觀察病情的技巧普遍觀察與重點觀察的有機結(jié)合勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤夜間觀察技巧夜間病人處于睡眠狀態(tài)，受環(huán)境生物節(jié)律和生理、病理變化的影響，病情的表現(xiàn)方式與日間不同，存在潛在的病情驟然變化。特別是午夜至凌晨這段時間， 迷走神經(jīng)興奮性增強，呼吸中樞興奮性降低，腎上腺皮質(zhì)激素水平下降，機體各種應激能力和防御能力降低。特別是一些老年病人、心臟病病人、危重病人容易出現(xiàn)心肌缺氧、心律失常、低氧血癥，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。夜間觀察技巧夜間病人處于睡眠狀態(tài)，受環(huán)境生物節(jié)律和生理、病夜間觀察技巧老年病人夜間行動不便，容易跌倒

27、；糖尿病病人夜間可出現(xiàn)低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的腦血管意外等也常發(fā)生在夜間。夜間病情變化具有隱蔽性和應急性的特點，夜間護理觀察與白天的不同之處在于病人處于睡眠抑制狀態(tài)，只能憑聽覺辨別病人的呼吸節(jié)律是否平穩(wěn)，有無痰鳴、哮喘、呻吟、異常鼾聲等，憑嗅覺辨別有無異常氣味，并通過觀察病人的睡眠姿勢、面部表情及整體情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，如肝硬化失代償期的病人，突然變得煩躁不安、脈率加快，往往是出血的先兆，常常會出現(xiàn)肝性腦病。夜間觀察技巧老年病人夜間行動不便，容易跌倒；糖尿病病人夜間夜間護理觀察的要點1、注意病情惡化或好轉(zhuǎn)，并做出數(shù)量或性質(zhì)的對比2、注意有無新的病情變化，并判斷其嚴重程度

28、3、捕捉發(fā)病的先兆，多數(shù)病人在死亡或病情惡化前有先兆。 表現(xiàn)在病人的主訴，如夜間突然胸悶、氣促、咳 嗽、神志改變、陣發(fā)性呼吸困難。4、對重點病人因時制宜夜間護士值班時應把新入院病人、暫時診斷不明的病人、危重病人、心血管疾患及術(shù)后病人作為重點觀察對象。5、對失眠的觀察 失眠是病人夜間最多的主訴，病人入睡或持續(xù)睡眠困難往往由疾病疼痛、焦慮、抑郁或睡眠環(huán)境改變所引起。夜間護理觀察的要點1、注意病情惡化或好轉(zhuǎn)，并做出數(shù)量或性質(zhì)二、夜間護理觀察的技巧1、提高警覺性 在夜深人靜的特定環(huán)境中觀察病情，不僅需用視覺器官去觀察，更應重視聽覺、嗅覺的觀察，護理人員無論在哪里、干什么，都要提高警覺性，這是提高夜間護理觀察效果的重要手段。2、仔細推敲，提高判斷和處理能力 是做好夜間護理觀察的關(guān)鍵，護士應具備廣泛的醫(yī)學知識和訓練有素的觀察能力，熟練掌握心電監(jiān)護及搶救技術(shù)，全面掌握病人的病情，并把觀察中通過視、聽、嗅覺獲取的信息資料加以綜合分析，估計疾病的性質(zhì)，為診斷、治療、護理及預防并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。二、夜間護理觀察的技巧1、提高警覺性 在夜深人靜的夜間護理觀察的技巧3、聽聲音 夜間病人發(fā)出的聲音大致可分為3類，即自然聲音、異常聲音 和病態(tài)聲音。異常聲音：如尖叫聲、吶喊聲等。病態(tài)聲音：