危重病人的常規(guī)課件

1、 危重病人的常規(guī) 及特殊監(jiān)測 (Moniotoring of Critically Ill Patients) 概 述 理想監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)對病人管理的持續(xù)性可解釋的資料高度的技術(shù)準(zhǔn)確性高度敏感性好的可重復(fù)性實踐中可用對病人低危不昂貴監(jiān)護(hù)指標(biāo)的大體分級傳統(tǒng)和強(qiáng)制的監(jiān)護(hù)指標(biāo) 心電圖 無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓 體溫 尿量 精神狀態(tài) 基礎(chǔ)血壓，酸堿和陰離子狀態(tài) 基礎(chǔ)血糖 血紅蛋白傳統(tǒng)的二級監(jiān)護(hù)指標(biāo) 脈沖氧飽和度，經(jīng)皮/角膜氧合 左右心灌注壓 混合靜脈氧飽和度 氧輸送和氧攝取 乳酸水平和清除率僅在特定情況下有價值的監(jiān)護(hù)指標(biāo) 顱內(nèi)壓 顱內(nèi)溫 心動圖 體感和腦干誘發(fā)電位 潮氣末二氧化碳分壓，尤其CPR時 沖擊傷和再灌

2、注后的腔室壓力 血清滲透壓 允許使用但臨床有爭議的監(jiān)護(hù)指標(biāo) 胃腸粘膜內(nèi)pH：對所有類型的休克 右心射血分?jǐn)?shù)：對肺栓塞 持續(xù)動脈血氣 持續(xù)動脈化學(xué) 經(jīng)食道多普勒超聲：尤其是觀察心包 和全心肌功能不全 危重程度及預(yù)后的監(jiān)測預(yù)后的決定因素 病人的因素 治療的因素 疾病類型 治療類型 生理儲備 治療的使用 年齡和慢性病 治療時機(jī)和過程 疾病嚴(yán)重程度 對治療的反應(yīng) 各器官系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測 1.意識監(jiān)護(hù)： 意識模糊、嗜睡、朦朧、昏迷、譫妄狀態(tài)、去皮質(zhì)狀態(tài)、去大腦狀態(tài)、無動性緘默、植物狀態(tài)。 2.顱內(nèi)壓監(jiān)測：200mmH2O， 276 mm H2O 為顱內(nèi)高壓， 560mmH2O預(yù)后不良。 3

3、.瞳孔 4.眼球活動 5.反射和病理反射 6.腦電圖和腦地形圖 格拉斯哥匹茲堡積分（Glassgow-pittsbursh Scale) 睜眼動作 自主睜眼 4 語言刺激引起睜眼 3 疼痛刺激引起睜眼 2 無反應(yīng) 1 語言反應(yīng) 有定向力 5 對話混亂 4 不適當(dāng)?shù)挠谜Z 3 不能理解的用語 2 無言語反應(yīng) 1運動反應(yīng) 能按吩咐動作 6 有局限定位反應(yīng) 5 屈曲逃避反應(yīng) 4 肢體異常屈曲 3 肢體直伸 2 肢體無反應(yīng) 1瞳孔對光反映 正常 5 遲鈍 4 兩側(cè)反應(yīng)不同 3 兩側(cè)大小不等 2 無反應(yīng) 1腦干反射 全部存在 5 睫毛反射消失 4 角膜反射消失 3 眼腦及眼前庭反射消失 2 上述反射均消失

4、 1抽搐 無抽搐 5 局限性抽搐 4 陣發(fā)性大發(fā)作 3 連續(xù)性大發(fā)作 2 松弛狀態(tài) 1自發(fā)性呼吸 正常 5 周期性 4 中樞性過度換氣 3 不規(guī)則/低呼吸 2 無 1神經(jīng)系統(tǒng)衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）功能受損功衰早期功能衰竭GCS34282716158/7EEG節(jié)律失調(diào)，少許慢波多數(shù)慢性或尖棘波彌漫性或尖棘或平坦波TCD（）（+）ICP（+）ICP /無血流大腦誘發(fā)電位（）（+）（+）頭部CT（）（+）（+）彌漫性病變MRI和DSA（）（+）（+）ECT（r CBF測定）（）（+）（+） 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測換氣功能監(jiān)測 動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、 動脈血氧含量(Ca

5、O2)、 脈沖氧飽 和度(SpO2) 適應(yīng)癥：各類呼衰、低氧血癥、 心肺復(fù) 蘇、CO中毒、機(jī)械通氣、心內(nèi)直視 手術(shù)及 胸部大手術(shù)后。肺泡動脈氧分壓差P(A-a)O2 P(A-a)O2=PAO2-PaO2 適應(yīng)癥： 判斷低氧血癥的病理 機(jī)理，指導(dǎo)呼衰的治療；計算肺內(nèi) 分流。呼吸指數(shù) RI=P(A-a)O2/PaO2 0.1-0.37 正常 1.8 機(jī)械通氣的指征 2.0 機(jī)械通氣病人脫機(jī)的相對禁忌征 動脈肺泡氧分壓比(PaO2/PAO2) 適應(yīng)癥：低氧血癥、氧療中。 靜脈血摻雜或肺內(nèi)分流 適應(yīng)癥：各類呼衰，尤其是ARDS 患者；嚴(yán)重或難以糾正的低氧血征。 10% 正常 1019% 很少需要支持治

6、療 2029% 心肺功能受限的病 人要威脅生命通氣血流比(VA/QC) 適應(yīng)癥：各類呼衰；VA/QC減少的疾患：肺不張、神經(jīng)肌肉疾患、COPD、氣胸；VA/QC增加的情況： 肺 梗死、休克、正壓通氣。 參考值為0.8左右。通氣功能監(jiān)測 動脈血CO2分壓(PaCO2)、經(jīng)皮CO2分壓(tc-PCO2)、呼出氣CO2分壓(PECO2) 適應(yīng)癥：伴有通氣不足或通氣過度的危重患者；機(jī)械通氣治療中或撤離前后；呼吸道梗阻伴高碳酸血癥。潮氣量(VT)和每分鐘呼氣量(VE) 適應(yīng)癥：呼吸中樞驅(qū)動力、呼吸肌力量、呼吸負(fù)荷等異常；機(jī)械通氣時。死腔量/潮氣量(VD/VT) 適應(yīng)癥：需動態(tài)監(jiān)測，以判斷通氣效果者；可能

7、存在的氣道部分阻塞、肺過度膨脹及呼吸衰竭的患者。通氣儲量監(jiān)測 適應(yīng)癥：呼吸衰竭恢復(fù)期；心、胸大手術(shù)后恢復(fù)期；長期機(jī)械通氣者撤機(jī)前后；氣管導(dǎo)管拔除前呼吸力學(xué)監(jiān)測用力吸氣負(fù)壓 適應(yīng)癥：同“通氣儲量監(jiān)測”，尤在通氣機(jī)撤離前。 有效靜態(tài)總順應(yīng)性(Cst)和氣道阻力(Raw) 適應(yīng)癥：判斷呼衰的病理機(jī)理；胸、肺創(chuàng)傷或疾患；肺水腫； 機(jī)械通氣治療中； 指導(dǎo)選擇呼氣末正壓 （PEEP）的水平。靜態(tài)與動態(tài)順應(yīng)性曲線 適應(yīng)癥：動態(tài)觀察通氣治療過程中順應(yīng)性和阻力的變化；作為利尿劑、支氣管擴(kuò)張劑等相關(guān)治療的療效評價。機(jī)械通氣的危重病人氧合損害的原因呼吸機(jī)相關(guān)的問題 氣管插管和套管的功能異常 不適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)設(shè)置 呼吸

8、機(jī)和呼吸回路的功能異常所患疾病過程的進(jìn)展 ARDS 心源性肺水腫 肺炎 氣道阻塞：哮喘和COPD出現(xiàn)新問題 單純性、張力性前位氣胸 肺葉不張 胃內(nèi)容物誤吸 機(jī)會性肺炎 肺栓塞 液體負(fù)荷過多 微小肺不張 氣管痙攣 殘留分泌物 休克 干預(yù)和操作 氣管內(nèi)吸引 體位改變 胸部理療 纖支鏡 胸穿術(shù) 腹膜透析 血液透析用藥 氣管擴(kuò)張劑 血管擴(kuò)張劑不確定的因素 循環(huán)系統(tǒng)功能的監(jiān)護(hù)血液動力學(xué)和氧代 動力學(xué)指標(biāo) 肺動脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用 壓力參數(shù)：右房壓(RAP)、肺動脈壓(PAP)、肺動脈嵌頓壓(PAWP) 流量參數(shù)：心輸出量(CO) 混合靜脈血標(biāo)本 心臟超聲技術(shù)在心功能監(jiān)測中的應(yīng)用 心室舒張末容積(EDV) 心室收縮末容積(ESV) 心室射血分?jǐn)?shù)(EF) 心室壁運動血流動力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用 前負(fù)荷 后負(fù)荷 心肌收縮力 心室順應(yīng)性 多參數(shù)綜合應(yīng)用：心室功能曲線、心功能分區(qū)圖、左心室的壓力容積曲線 左、右心室的不同特點 腎功能的監(jiān)護(hù) 分 類 腎前性腎功能衰竭：休克、大量失血、過度利尿、失水、心衰、敗血癥。 腎性腎功能衰竭：腎實質(zhì)性壞死和腎小管壞死。 腎后性腎功能衰竭：結(jié)石、腫瘤、血塊等。自由水清除率 尿量/小時（1-尿滲透壓/血漿滲透壓） -25-30：腎功能改變；-15-25：輕中度損害； 0-15：嚴(yán)