DRG付費(fèi)下如何保障醫(yī)療質(zhì)量

1、DRG付費(fèi)下如何保障醫(yī)療質(zhì)量2021年，DRG付費(fèi)進(jìn)入關(guān)鍵階段，多地試點(diǎn)將進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)。DRG試點(diǎn)三年后，打破按項目、按床日付費(fèi)規(guī)則后，“焦慮感”依然充盈醫(yī)院各科室心頭，醫(yī)保科焦慮是否“虧錢”，病案焦慮“主要診斷編碼正確率”是否達(dá)標(biāo)，那么醫(yī)生及醫(yī)務(wù)最關(guān)心的話題就是“醫(yī)療質(zhì)量”是否能真正保證。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院長久發(fā)展之根本，DRG下醫(yī)療質(zhì)量究竟是變差了還是變好了？DRG分組過程：臨床循證的再一次驗證DRG的分組過程看起來對醫(yī)療質(zhì)量并無傷害。DRG從醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，收口于數(shù)據(jù)分析，每一組都嚴(yán)格遵照從解剖系統(tǒng)，到疾病治療方式，再到病案個體特征的分層邏輯。圖1 CHS-DRG分組流程在進(jìn)行主要診斷大類（M

2、DC）分類之前，首先根據(jù)病案首頁數(shù)據(jù)，將器官移植，呼吸機(jī)使用超過96小時，年齡小于29天，主要診斷或其他診斷為HIV或者嚴(yán)重創(chuàng)傷者進(jìn)行先期分組，形成MDCA，MDCP，MDCY及MDCZ。表1 先期分組目錄例:主要診斷：慢性腎臟病5期貧血主要手術(shù)及操作：腎異體移植術(shù)此例中腎移植為器官移植術(shù)，首選進(jìn)入先期分組，進(jìn)行先期分組不再考慮患者年齡、性別、疾患部位等其他因素。故分組于“AE1腎移植”組。進(jìn)行先期分組后，其余病例依據(jù)病案首頁的主要診斷、病例個體的性別因素分入不同的主要診斷大類（即不同的MDC；生殖系統(tǒng)診斷考慮則要按性別差異后分入MDCN或MDCM），每個MDC都有一個主要診斷表。CHS-DR

3、G總共分為26個主要診斷大類（MDC）。病案首頁的主要診斷和手術(shù)操作是分入核心疾病診斷相關(guān)分組（ADRG）關(guān)鍵依據(jù)。即：凡接受手術(shù)室手術(shù)或操作的病例分入相關(guān)手術(shù)、操作組，其他的按主要診斷分入相關(guān)內(nèi)科病例組。CHS-DRG初步分為376個核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG），其中外科手術(shù)組167個，非手術(shù)操作組22個，內(nèi)科組187個。結(jié)合影響臨床過程的其他因素：如病例個體因素、有無并發(fā)癥與合并癥及其嚴(yán)重程度，離院方式等，最后生成最終DRG組。CHS-DRG分為618個疾病診斷相關(guān)組（DRG）。DRG下的醫(yī)生行為反饋DRG的分組邏輯來源于首頁，分組的影響因素涉及主要診斷、主要手術(shù)操作及并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥

4、等因素，DRG入組情況幾乎是牽一發(fā)而動全身，環(huán)環(huán)相扣，稍有不慎就會出現(xiàn)虧損。這也從另一方面對醫(yī)生行為進(jìn)行制約，改變了以往“以項目付費(fèi)”下的游戲規(guī)則，改變了醫(yī)生“靠回憶錄補(bǔ)病歷”、“靠開藥、開檢查提高收入”等無序的過度醫(yī)療行為。但“理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感”，DRG是把雙刃劍，分組原理雖遵循循證醫(yī)學(xué)，但實(shí)際在預(yù)付制下，為避免對醫(yī)院收入產(chǎn)生影響難免會導(dǎo)致臨床醫(yī)師的行為產(chǎn)生偏差，對醫(yī)療質(zhì)量的保障產(chǎn)生一些不確定因素，針對該問題相關(guān)研究人員進(jìn)行了研究。2019年，北京大學(xué)牽頭針對北京地區(qū)急性心?；颊叩尼t(yī)療質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)，DRG-PPS試點(diǎn)醫(yī)院病種診療行為發(fā)生顯著變化，尤其是診療過程中用藥行為的改變，可能影響

5、到醫(yī)療服務(wù)提供的過程質(zhì)量。尤其以兒科、重癥醫(yī)學(xué)等臨床科室的醫(yī)務(wù)人員為代表，對改革后診療操作過程中，由于外部支付標(biāo)準(zhǔn)限制和內(nèi)部成本控制要求，衍生的醫(yī)療風(fēng)險和倫理問題顧慮較多；部分改革地區(qū)的腦卒中、慢阻肺、骨關(guān)節(jié)類疾病患者，由于病程涉及急性治療后期的康復(fù)性治療，實(shí)際上并不適宜采用DRG-PPS的支付方式，以致被迫提前出院或多次轉(zhuǎn)院，類似情形不僅影響患者的正常治療過程和就醫(yī)體驗，也對醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)?？瓢l(fā)展產(chǎn)生了非預(yù)期性政策影響。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心胡廣宇認(rèn)為:從制度安排視角來看，醫(yī)保費(fèi)用管控是維持基金安全運(yùn)行的剛性要求,同時也應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，滿足參保人的基本醫(yī)療服務(wù)需求，與保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)

6、健康可持續(xù)發(fā)展，對實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革目標(biāo)同等重要?！盌RG付費(fèi)下保障醫(yī)療質(zhì)量舉措如何既保證醫(yī)療質(zhì)量又實(shí)現(xiàn)DRG控費(fèi)之間的平衡，需要多方舉措共同保障：1.實(shí)施臨床路徑管理我國衛(wèi)生健康行政部門早在2009年就開始推行臨床路徑管理工作，累計發(fā)布超過1000個臨床路徑，為規(guī)范臨床診療行為和保障醫(yī)療質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。2020年1月2日，國家衛(wèi)健委印發(fā)有關(guān)病種臨床路徑（2019年版）并作出了解讀。此次國家衛(wèi)健委組織對19個學(xué)科有關(guān)病種的臨床路徑進(jìn)行了修訂，形成了224個病種臨床路徑（2019版），供臨床參考使用。臨床路徑管理下，治療方式都是遵循第一診斷，并沒有考慮針對并發(fā)癥和合并癥，用傳統(tǒng)的臨床路徑去控制

7、DRG的成本顯然是不現(xiàn)實(shí)的。臨床路徑就得有新的思考，基于大數(shù)據(jù)的差異分析就顯得尤為重要。通過對病歷進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，對臨床路徑所消耗的資源進(jìn)行對比分析，建立基于DRG盈虧測算建立盈利與虧損的對照組，從而進(jìn)一步實(shí)施基于盈利DRG的臨床路徑。針對臨床路徑在院內(nèi)難以推廣的問題，武漢第一人民醫(yī)院在臨床路徑管理上是這樣做的：加強(qiáng)對對常見病和多發(fā)病實(shí)行臨床路徑管理，培訓(xùn)臨床醫(yī)生嚴(yán)格遵循臨床路徑指導(dǎo)原則，規(guī)范路徑管理，針對一些特殊病例，在突發(fā)情況發(fā)生時允許一定的退徑率。2.第三方監(jiān)管美國醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）精算部門資深經(jīng)濟(jì)學(xué)家蔡立明曾表示，“美國運(yùn)行DRG30年，中國可借鑒的經(jīng)驗有很多，其中就

8、是成立獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，用于監(jiān)督醫(yī)院拒收患者或者拒收轉(zhuǎn)診患者、騙保等情況。成員構(gòu)成可以是醫(yī)政、醫(yī)管部門、第三方，嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量?！鳖愃泼绹腞ecovery Audit Contractor(RAC)，這個機(jī)構(gòu)就專門對醫(yī)院、醫(yī)生進(jìn)行審計監(jiān)督；在CMS內(nèi)部，隨著奧巴馬醫(yī)改政策又成立Center for Program Integrity（CPI程序完整性中心），專門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)并直接管理所有Medicare反欺詐活動。這些第三方機(jī)構(gòu)的深度參與，醫(yī)保支付過程更為透明，就可以大大減少上面提到的負(fù)面影響。目前在我國醫(yī)保局實(shí)施的醫(yī)保飛行檢查制度僅針對醫(yī)保欺詐行為進(jìn)行檢查，在DRG、DIP試點(diǎn)方面相關(guān)行為監(jiān)管并沒有成立第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)，或明確的政策或制度進(jìn)行規(guī)范，據(jù)筆者了解的情況，針對底碼高編等違規(guī)行為目前醫(yī)保局在監(jiān)管時并無切實(shí)的懲罰措施。但在衛(wèi)健委方面，在三級醫(yī)院評審規(guī)范（2020版）中，針對低風(fēng)險病組死亡率的病種及等其他涉及醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)進(jìn)行規(guī)定，通過等級評審、公