口腔頜面外科醫(yī)師師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告病例分析（復(fù)發(fā)高級(jí)別矢狀竇旁腦膜瘤的顯微外科手術(shù)治療分析）

1、第第 頁口腔頜面外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：姓名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：2022年9月28日復(fù)發(fā)高級(jí)別矢狀竇旁腦膜瘤的顯微外科手術(shù)治療分析高級(jí)別腦膜瘤主要發(fā)生于大腦凸面、矢狀竇旁和蝶骨嵴，影像學(xué)表現(xiàn)水腫明顯，強(qiáng)化不均勻，無腦膜尾征強(qiáng)化等，具有較高的復(fù)發(fā)傾向。發(fā)生于矢狀竇的高級(jí)別腦膜瘤易侵犯、浸潤矢狀竇和功能區(qū)腦組織，導(dǎo)致手術(shù)難度大，全切除困難。神經(jīng)外科2014年1月-2018年10月應(yīng)用神經(jīng)電生理聯(lián)合導(dǎo)航血管融合成像技術(shù)輔助顯微手術(shù)切除8例復(fù)發(fā)高級(jí)別矢狀竇腦膜瘤，將病人的手術(shù)效果和預(yù)后情況匯報(bào)如下。1.對(duì)象與方法1.1臨床資料男5例，女3例；年齡4673歲

2、，平均59.1歲。首次和再次手術(shù)間隔時(shí)間2個(gè)月4年，平均19.1個(gè)月；術(shù)前KPS評(píng)分為40100分，平均（76.518.2）分。首次手術(shù)Simpson級(jí)切除4例，級(jí)切除1例，級(jí)切除3例。首次術(shù)后病理：不典型腦膜瘤4例（WHO級(jí)），脊索樣腦膜瘤1例（WHO級(jí)），橫紋肌樣腦膜瘤1例（WHO級(jí)），間變型腦膜瘤2例（WHO級(jí)）。1.2臨床表現(xiàn)以頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀為主5例，肢體活動(dòng)障礙及偏癱6例，癲疒間發(fā)作3例，雙眼視力下降2例，言語不暢1例。1.3影像學(xué)檢查與影像融合（圖1）1.3.1MRI、MRV掃描及增強(qiáng)掃描：顯示腫瘤部位、瘤周水腫程度及功能區(qū)受累情況。MRV血管成像掃描圖像經(jīng)過三維

3、重建處理后，清晰顯示矢狀竇通暢受壓、閉塞及引流靜脈走行等情況。圖1復(fù)發(fā)左額頂矢狀竇橫紋肌樣腦膜瘤病人手術(shù)前后影像學(xué)檢查。1A1D術(shù)前基于MRI的腫瘤與血管融合；1E、1F術(shù)后MRI影像1.3.2神經(jīng)導(dǎo)航：使用StealthStationS7導(dǎo)航系統(tǒng)（德國Brainlab公司），將MRI、MRV影像傳到導(dǎo)航工作站，通過軟件自動(dòng)融合，獲得矢狀竇構(gòu)造、其與腫瘤位置的關(guān)系及腫瘤對(duì)矢狀竇侵襲或壓迫情況。本組1例僅累及矢狀竇前1/3，余7例皆累及矢狀竇中部或中后部，并壓迫中央溝周圍功能區(qū)。1.4手術(shù)方案根據(jù)腫瘤與血管影像融合結(jié)果，設(shè)計(jì)手術(shù)方案和切口范圍，在沿用原手術(shù)切口基礎(chǔ)上，沿中線做適當(dāng)延伸；通過掌握腫

4、瘤基底部矢狀竇特征，為術(shù)中處理矢狀竇附著處腫瘤提供參考依據(jù)。如果首次術(shù)后顱骨得到保留，需要合理運(yùn)用原手術(shù)骨孔，或者在矢狀竇旁兩側(cè)對(duì)稱鉆孔，仔細(xì)分離骨孔處硬腦膜，使用銑刀注意保護(hù)硬腦膜、矢狀竇及可能入竇的靜脈，顯露上矢狀竇及腫瘤的前后極仔細(xì)止血，矢狀竇的出血予以小功率電凝止血或明膠海綿壓迫止血。顯微鏡下切開硬腦膜，由于二次手術(shù)時(shí)硬腦膜與腦皮質(zhì)多緊密黏連，進(jìn)行硬腦膜切開的時(shí)候，特別注意皮質(zhì)和皮質(zhì)靜脈的保護(hù)，包括使用N20神經(jīng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)功能區(qū)的電位變化。仔細(xì)銳性分離并保護(hù)瘤周皮質(zhì)入竇靜脈，無張力牽開腦組織，首先處理腫瘤的基底部，切斷腫瘤部分血供，瘤內(nèi)充分減壓，利用蛛網(wǎng)膜自然界面，無牽張分離腫瘤

5、包膜使之與周圍腦組織游離，完全切除該部分的腫瘤。2.結(jié)果2.1矢狀竇受侵犯程度6例侵犯矢狀竇腔和矢狀竇壁，其中5例矢狀竇未完全閉塞；余2例僅侵犯矢狀竇壁和大腦鐮。2.2腫瘤切除程度侵犯矢狀竇腔和矢狀竇壁的6例，Simpson級(jí)切除4例，級(jí)切除2例；僅侵犯矢狀竇壁和大腦鐮的2例，其中Simpson級(jí)切除1例，級(jí)切除1例。2.3術(shù)后病理不典型腦膜瘤4例（WHO級(jí)），脊索樣腦膜瘤1例（WHO級(jí)），橫紋肌樣腦膜瘤1例（WHO級(jí)），間變型腦膜瘤2例（WHO級(jí)）。2.4隨訪結(jié)果1例間變型腦膜瘤術(shù)后2個(gè)月死于腦脊液感染，余7例行常規(guī)放射治療。隨訪448個(gè)月，其中1例隨訪11個(gè)月時(shí)再次復(fù)發(fā)，再次行手術(shù)輔助放射

6、治療。術(shù)后出現(xiàn)偏癱者2例，隨訪12個(gè)月，1例完全恢復(fù)，1例部分恢復(fù)。余4例恢復(fù)良好，無新增神經(jīng)功能障礙。3.討論3.1手術(shù)切除的重要性高級(jí)別腦膜瘤病人預(yù)后不良，中位生存期少于2年。手術(shù)治療為此種病人首選治療方法，接受腫瘤全切的病人總生存期均長于次全切病人。AIZER等觀察64例惡性腦膜瘤病人的5年生存率，發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)全切者5年生存率為64.5%，顯著高于部分切除者的41.1%。高級(jí)別矢狀竇旁腦膜瘤對(duì)上矢狀竇、引流靜脈和皮質(zhì)腦組織等結(jié)構(gòu)的侵犯程度直接關(guān)系到手術(shù)效果，也促使神經(jīng)外科醫(yī)師利用可行的技術(shù)或手術(shù)技巧提高腫瘤的切除程度。神經(jīng)導(dǎo)航對(duì)界定腫瘤邊界和術(shù)中規(guī)避皮質(zhì)靜脈具有積極作用，利于早期確認(rèn)靜脈

7、竇結(jié)構(gòu)，確定恰當(dāng)?shù)墓谴胺秶苡行?zhǔn)確地處理腫瘤的基底部，控制腫瘤的血供，以利腫瘤全切，避免回流靜脈及中央回皮質(zhì)腦組織等重要結(jié)構(gòu)因過度牽拉造成的醫(yī)源性損傷。3.2手術(shù)治療要點(diǎn)3.2.1功能區(qū)皮質(zhì)的保護(hù)：本組7例出現(xiàn)中央溝周圍功能區(qū)皮質(zhì)受累情況，由于二次手術(shù)時(shí)皮質(zhì)靜脈黏連嚴(yán)重，因此全切腫瘤的難度明顯增大。通過神經(jīng)導(dǎo)航血管融合成像，可以動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確地判斷中央回、中央溝靜脈和增強(qiáng)硬腦膜的位置以及三者間關(guān)系，如僅為向后或向前方推擠，應(yīng)在不影響腫瘤切除的情況下，盡量將其隱藏在骨窗緣下，骨窗向前或向后延伸，可避免在切開硬腦膜時(shí)局部組織外突所致的損傷。在分離腫瘤與功能區(qū)皮質(zhì)黏連時(shí)，一定要在神經(jīng)電生理N20電位監(jiān)

8、測(cè)下進(jìn)行，要特別注意對(duì)中央溝靜脈及附近的上吻合靜脈、內(nèi)側(cè)靜脈間腔的保護(hù)，可在顯微鏡下沿靜脈兩側(cè)剪開蛛網(wǎng)膜，仔細(xì)游離該靜脈，棉片保護(hù)，避免電凝直接損傷靜脈血管，減少功能區(qū)皮質(zhì)靜脈回流障礙的發(fā)生。3.2.2矢狀竇的處理：復(fù)發(fā)腫瘤與竇壁緊密黏連不易分離，竇壁多有瘤化，術(shù)中先平行竇壁切斷腫瘤，切除矢狀竇外腫瘤。本組6例侵犯矢狀竇腔和矢狀竇壁，術(shù)前神經(jīng)導(dǎo)航血管融合成像提示5例矢狀竇未完全閉塞，術(shù)中獲得證實(shí)。對(duì)腫瘤進(jìn)行減荷處理后，術(shù)者繼續(xù)一邊切除竇腔內(nèi)腫瘤，一邊連續(xù)縫合矢狀竇壁，球形止血紗布?jí)浩忍钊寡粸楸Ｗo(hù)被腫瘤明顯侵犯并嚴(yán)重黏連的引流靜脈，6例病人中，Simpson級(jí)切除4例，級(jí)切除2例。3.3輔助

9、放療的作用雖然關(guān)于高級(jí)別腦膜瘤復(fù)發(fā)和預(yù)后的研究結(jié)果之間尚未趨同，但是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤侵襲性類型、瘤周水腫程度和腫瘤大小等因素可能影響病人復(fù)發(fā)，手術(shù)切除程度是影響惡性腦膜瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素，然而放療在高級(jí)別腦膜瘤療效中的作用尚未明確。DURAND等認(rèn)為放療不能改善高級(jí)別腦膜瘤術(shù)后生存率。STESSIN等總結(jié)244例術(shù)后輔以放射治療的WHO和級(jí)腦膜瘤病例，分層分析結(jié)果未提示術(shù)后放療的作用；而ADEBERG等推崇放療對(duì)惡性腦膜瘤的治療作用，推薦放療應(yīng)該在手術(shù)后盡快實(shí)施。陳福業(yè)等分析74例非典型腦膜瘤生存結(jié)果，發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療與未放療病人的PFS和OS不存在顯著性差異，認(rèn)為放療未能使全部非典型腦膜瘤病人受益，但是指出：首發(fā)癥狀為偏癱、繼發(fā)腫瘤、顱骨侵襲、Ki-6710%為非典型腦膜瘤復(fù)發(fā)的高危因素，推薦在盡可能手術(shù)全切除的基礎(chǔ)上再進(jìn)行放射治療。本組6例第1次術(shù)后行單純普通放療，1例行單純普通放療加1次伽瑪?shù)吨委煟?例行普通放療加適形放療。鑒于本組病例較少，且所有病例第1次手術(shù)并未達(dá)到Simpson級(jí)切除，因此，放療類型