骨外科醫(yī)師師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告病例分析（兒童分離型肘關(guān)節(jié)脫位病例分析）

1、第第 頁(yè)骨外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：姓名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：2022年9月28日一例兒童分離型肘關(guān)節(jié)脫位病例分析患兒，女，10歲。在操場(chǎng)玩籃球時(shí)不慎摔傷右肘于水泥地面，傷后右肘關(guān)節(jié)高度腫脹、肘關(guān)節(jié)畸形明顯，查體無(wú)明顯橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及肱動(dòng)脈損傷癥狀。傷后即刻肘關(guān)節(jié)正位X線片示右尺骨鷹嘴及冠狀突骨折、上尺橈分離移位；側(cè)位X線片示右側(cè)肘關(guān)節(jié)后側(cè)脫位。急診在局麻下行右肘關(guān)節(jié)手法復(fù)位，復(fù)位后三維CT重建顯示右側(cè)肘關(guān)節(jié)脫位及上尺橈脫位糾正，尺骨冠狀突復(fù)位可、移位不大，尺骨鷹嘴骨折移位大、且為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，進(jìn)行圍手術(shù)期準(zhǔn)備后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)采用右尺

2、骨近端1/3后側(cè)入路，切口長(zhǎng)約6 cm左右，依層切開皮膚、皮下組織，肘肌及尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入、骨膜下剝離，顯露骨折斷端，見尺骨鷹嘴骨折移位大，清理骨折斷端，骨折解剖復(fù)位，3枚克氏針加張力帶鋼絲固定，右側(cè)尺骨鷹嘴骨折復(fù)位固定后；術(shù)中屈伸、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)外翻肘關(guān)節(jié)后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，故未探查肘關(guān)節(jié)周圍韌帶等，手術(shù)結(jié)束；術(shù)后石膏托固定；門診定期隨訪（圖1）。末次隨訪時(shí)間為術(shù)后13個(gè)月，右側(cè)肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)60/160，屈伸10/130。討論兒童肘關(guān)節(jié)脫位臨床較為少見，約占肘部骨折脫位的6%左右，好發(fā)年齡為1314歲左右；根據(jù)脫位遠(yuǎn)端移位的方向可分為后脫位、前脫位及側(cè)方脫位等，其中以后脫位最為常見；部分肘關(guān)節(jié)脫位可合并

3、尺骨、橈骨及肱骨等的骨折。分離型肘關(guān)節(jié)脫位作為后脫位的一亞型、臨床罕見，其為高能量損傷所致，主要是肱橈、肱尺及上尺橈等關(guān)節(jié)的脫位，常合并肘關(guān)節(jié)囊、周圍韌帶及骨間膜等的損傷，初次診斷往往確診困難；易誤診為向后的孟氏骨折脫位、經(jīng)鷹嘴骨折脫位及肘關(guān)節(jié)可怕三聯(lián)癥等；處理不當(dāng)易致肘關(guān)節(jié)功能障礙、僵硬及異位骨化等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒生活學(xué)習(xí)。Warmont于1854年首次描述了該病，而有影像學(xué)資料可查的文獻(xiàn)為DeLee于1981所報(bào)道，隨后陸續(xù)又有文獻(xiàn)報(bào)道了18例此類患兒。文獻(xiàn)報(bào)道的19例中，男17例，女2例；平均年齡7.5歲；6例患兒合并12處骨折，尺骨冠狀突骨折4例，橈骨遠(yuǎn)端骨折2例，橈骨頸骨折2例，

4、尺骨遠(yuǎn)端骨折、尺橈骨干雙骨折及肱骨干骨折各一例；1例合并尺神經(jīng)及正中神經(jīng)麻痹；17例行閉合復(fù)位，而2例因閉合復(fù)位失敗行開放復(fù)位內(nèi)固定治療。治療結(jié)果除2例肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限、1例屈伸受限明顯外，其余患兒肘關(guān)節(jié)功能基本正常。分離型肘關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生機(jī)制主要源于上肢處于外展伸直位，直接軸向應(yīng)力作用的結(jié)果；致使肱骨遠(yuǎn)端撞擊上尺橈關(guān)節(jié)而導(dǎo)致分離型肘關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生；其臨床分為兩型，即橫向型及前后型，臨床上以橫向型多見；橫向型其尺骨向后內(nèi)側(cè)脫位而橈骨頭脫位于肱骨外髁的側(cè)方，而前后型則肱骨遠(yuǎn)端楔狀嵌入上尺橈之間致使橈骨近端脫向冠突窩而尺骨則后側(cè)脫位。分離型肘關(guān)節(jié)脫位其病理解剖特點(diǎn)主要為涉及肱尺、肱橈及上尺橈等三

5、個(gè)關(guān)節(jié)的脫位，同時(shí)肘關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷嚴(yán)重，肘前關(guān)節(jié)囊、側(cè)方韌帶、尺橈骨間韌帶、環(huán)狀韌帶及前臂尺橈骨骨間膜等均可能損傷，部分病例也可合并肘關(guān)節(jié)的撕脫骨折。但因兒童多存在肘關(guān)節(jié)生理性松弛，發(fā)生分離型骨折脫位后肘關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較成人為輕。分離型肘關(guān)節(jié)脫位傷后因肘關(guān)節(jié)腫脹、畸形明顯，結(jié)合影像學(xué)資料相對(duì)易于確診；但因患兒傷肘腫痛，所拍肘關(guān)節(jié)X線片多為斜位而非標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片，故分型相對(duì)困難。因其肘關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷嚴(yán)重因此有時(shí)可能易于閉合復(fù)位，同時(shí)閉合復(fù)位的難易程度也間接提示了肘關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷的嚴(yán)重程度。閉合復(fù)位的方法根據(jù)受傷機(jī)制的反作用力而進(jìn)行，軸向牽引同時(shí)輔以擠壓上尺橈骨近端，多數(shù)可獲成功；復(fù)位完成后屈伸、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)外翻肘關(guān)節(jié)以判斷其穩(wěn)定程度。如果閉合復(fù)位失敗或者同時(shí)合并肘關(guān)節(jié)周圍的不穩(wěn)定骨折，則需開放復(fù)位固定，同時(shí)術(shù)中應(yīng)該活動(dòng)肘關(guān)節(jié)以判斷其穩(wěn)定程度，必要時(shí)行韌帶等的探查修補(bǔ)固定術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道中僅2例患兒行開放復(fù)位，1例因合并橈骨頸骨折肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，另1例因周圍軟組織卡壓復(fù)位失敗而行開放復(fù)位固定。本例摔傷致右側(cè)分離型肘關(guān)節(jié)脫位（橫向型），麻醉下閉合復(fù)位后關(guān)節(jié)脫位糾正但尺骨鷹嘴骨折移位較大、且因其為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，給予開放復(fù)位克氏針加張力帶鋼絲內(nèi)固定，隨訪終了右側(cè)肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)60/160，屈