醫(yī)療服務(wù)需求調(diào)查表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)調(diào)查問卷為了掌握衛(wèi)生服務(wù)需求和需要的變化，合理配置衛(wèi)生資源，調(diào)控各種供求關(guān)系，制定衛(wèi)生政策，我們真誠地邀請您參與本次調(diào)查，有您的支持，我們將做得更好。一調(diào)查對象個人基本情況1.您的性別： 男（ ） 女（ ）2.您的年齡： 18歲30歲（ ） 30歲45歲（ ） 45歲60歲（ ） 60歲75歲（ ） 75歲以上（ ）3.配偶情況： 在婚（ ） 離異（ ） 喪偶（ ）4.文化程度： 未上過學(xué)（ ） 小學(xué)（ ） 初中（ ） 高中（ ） 中專（ ） 大專（

2、 ） 大學(xué)本科及以上（ ）二、醫(yī)療需求、您一般就醫(yī)所選擇的醫(yī)院（）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，、市級醫(yī)院，、民營醫(yī)院、私人診所，、小病一般不去醫(yī)院。6、你選擇就醫(yī)地點的原因是（ ）（可多選）、距離家近，、服務(wù)態(tài)度好，、醫(yī)生專業(yè)水平高，、醫(yī)療費用低，、醫(yī)療設(shè)備齊全，F(xiàn)、就醫(yī)環(huán)境好， G、能報銷， H、其他。7、您覺得政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革的投入( )A 很大 B較大 C一般8、您認(rèn)為政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入能否滿足現(xiàn)階段人們的需求( )A能滿足 B一般 C不能滿足9、您覺得醫(yī)院藥價( )A比藥店高， B差不多， C比藥店低 ，D不清楚10、您清楚合作醫(yī)療的報銷制度嗎（ ）。A .很清楚，B.知道，

3、 C.知道報銷一說，不知道怎么實現(xiàn)，D .不知道。11、您覺得合作醫(yī)療的報銷制度怎么樣（ ）。A.太麻煩，難以順利完成所有程序。 B.有點復(fù)雜，但是可以接受，C.很簡單，非常方便，D.不知道。12、衛(wèi)生室是否對孕、產(chǎn)婦進行定期隨訪并進行免費健康體檢和健康指導(dǎo)？A、有， B、沒有， C、不知道有該項服務(wù)13、據(jù)您了解，衛(wèi)生院或者衛(wèi)生室是否為新生兒童建立了保健手冊？A、有， B、沒有， C、不知道有該項服務(wù)。14、您是否知道衛(wèi)生院和衛(wèi)生室實行藥品“三統(tǒng)一”，零差價銷售？（ ）A、知道， B、不知道。15、您是否知道國家實行基本藥物制度（ ）A 不知道， B 知道。16、您覺得國家基本藥物目錄的出臺

4、對您就醫(yī)看病是否有幫助？（ ）A 沒有幫助， B 有一些幫助，C 有很大幫助，能指導(dǎo)醫(yī)生臨床合理用藥17、實施基本藥物制度前后，您覺得醫(yī)生處方金額是否有變化？（ ）A 明顯增加，B 略有增加， C 沒有變化，D 略有減少，E 明顯減少 F 不清楚。18、實施基本藥物制度后，您覺得醫(yī)療機構(gòu)的藥品單價（ ）A 全部降低，B 大部分降低，其余持平；C 大部分降低，一部分持平；少量增高，D 小部分降低，大部分持平，少量增高；E 小部分降低，大部分增高，一部分持平。三、醫(yī)療服務(wù)與建議：1、您認(rèn)為現(xiàn)階段社區(qū)需要建立哪些健康服務(wù)（多選）（1）擁有更專業(yè)社區(qū)全科大夫；（2）在社區(qū)建立護理院，提供服務(wù)；(3)

5、家庭病床；（4）在社區(qū)進行診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)服務(wù)；（5）改革醫(yī)保制度，保證老年人在社區(qū)看病報銷比例增加；（6）貧困戶的醫(yī)療救助；（7）健身器械；（8）其他（ ）。最需要項： 需要項： 不需要項： 1.對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的感受和要求，包括服務(wù)質(zhì)量與水平、服務(wù)人員的評價 2.您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如何更好的為老年人群服務(wù)有何建議 四、醫(yī)療服務(wù)滿意度1、您對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各方面的滿意程度（）（在所選格中打“）項目很滿意滿意一般不滿意很不滿意方便程度服務(wù)態(tài)度就診環(huán)境醫(yī)生技能治療效果醫(yī)療設(shè)備服務(wù)內(nèi)容工作效率醫(yī)療費用藥品種類2、您對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體滿意度是 （ ） A、很滿意 ，、滿意， C、一般， D、不滿意， E、很不滿意。3、您所接受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目包括（ ）（可多選）A、看病開藥，B、健康教育，C、慢性病隨訪，D、預(yù)防疫苗接種，E、定期體檢 ，F(xiàn)、咨