下手術(shù)室不良事件-new課件

1、護(hù)理安全管理的概念與內(nèi)涵1護(hù)理不良事件案例分析及警示2提 綱11下手術(shù)室不良事件_new10/3/2022護(hù)理安全管理的概念與內(nèi)涵1護(hù)理不良事件案例分析及警示2提 何為護(hù)理安全 護(hù)理安全有狹義和廣義之分， 狹義的護(hù)理安全：是指患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。 廣義的護(hù)理安全：除上述內(nèi)容外還包括護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全，即在執(zhí)業(yè)過程中不發(fā)生允許范圍與限度外的不良因素的影響和損害。 2下手術(shù)室不良事件_new10/3/2022何為護(hù)理安全2下手術(shù)室不良事件_new10/2/2022 護(hù)士與病人安全選自護(hù)理安全 一、評(píng)判性思維：影響護(hù)

2、士準(zhǔn)確做出符合邏輯的臨床決定的主要因素 1、護(hù)理專業(yè)知識(shí)及臨床技能的水平 2、對(duì)于病人的關(guān)心程度 3、護(hù)理活動(dòng)過程中的各種障礙 4、護(hù)理工作任務(wù)的數(shù)量 5、各種關(guān)鍵信息的缺失 6、妨礙建設(shè)性思維的行為：當(dāng)情緒放首位，想法放第二位時(shí)。3下手術(shù)室不良事件_new10/3/2022 護(hù)士與病人安全3下手術(shù)室不良事件_n二、護(hù)理工作的復(fù)雜性： 由于護(hù)士的角色日益復(fù)雜，要保護(hù)病人的安全，每天的護(hù)理工作都面臨著各種各樣的挑戰(zhàn)。下列因素與病人護(hù)理服務(wù)的安全性密切相關(guān)： 1、護(hù)理用品沒有在原定位置放置或存儲(chǔ)雜亂無章，護(hù)士不得不費(fèi)力費(fèi)時(shí)的尋找所需物品。 2、溝通不良或失誤。 3、分散注意力的干擾因素 4、由于書

3、寫不清和標(biāo)識(shí)不當(dāng)所產(chǎn)生的失誤4下手術(shù)室不良事件_new10/3/2022二、護(hù)理工作的復(fù)雜性：4下手術(shù)室不良事件_new10/2/2吉兇禍福皆有預(yù)兆冰山一角：指所暴露出來的只是事物的一小部分9/10的冰都在水下一角只有總體積的1/105下手術(shù)室不良事件_new10/3/2022吉兇禍福皆有預(yù)兆冰山一角：指所暴露出來的只是事物的一小部分 護(hù)理安全管理 護(hù)理安全管理：是指為保證患者的身心健康，對(duì)各種護(hù)理不安全因素進(jìn)行有效的控制。運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策，從根本上采取有效的預(yù)防措施，把差錯(cuò)事故減少到最低限度，創(chuàng)造一個(gè)安全高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境，確?；颊甙踩?護(hù)理安全管理的意義：是保障患者生命安全的

4、必備條件；是減少質(zhì)量缺陷、提高護(hù)理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 6下手術(shù)室不良事件_new10/3/2022 護(hù)理安全管理 護(hù)理安全管理：是指為保證患者的身心健康，經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀Teigenbaum（費(fèi)根保姆）語： 由于傳統(tǒng)的質(zhì)量部門只能解決10%20%的問題，這樣，為了滿足未來消費(fèi)者的需求，應(yīng)協(xié)調(diào)一致的采用新技術(shù)與工具去改進(jìn)系統(tǒng)表現(xiàn)。Ishikawa（石川馨）語： 組織中95%的質(zhì)量問題可以通過簡單的工具加以解決。 7下手術(shù)室不良事件_new10/3/2022經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀Teigenbaum（費(fèi)根保姆查對(duì)制度護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理交接班制度輸血安全制度

5、危重患者管理制度6個(gè)核心制度8下手術(shù)室不良事件_new10/3/2022查對(duì)制度6個(gè)核心制度8下手術(shù)室不良事件_new10/2/20建立非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)體系 多種形式上報(bào)：電話、書面、辦公平臺(tái)內(nèi)網(wǎng)上報(bào)、護(hù)理部開設(shè)外網(wǎng)上報(bào)公共郵箱（）。用藥錯(cuò)誤、壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、意外傷害、藥物外滲、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件。人人有權(quán)利、有義務(wù)可以隨時(shí)網(wǎng)上填報(bào)保護(hù)上報(bào)人隱私網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行效率護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)9下手術(shù)室不良事件_new10/3/2022建立非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)體系護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)9下手術(shù)無懲罰制度隱患及無傷害差錯(cuò)不給予處罰隱瞞不報(bào)、延遲上報(bào)、護(hù)

6、理不到位，造成后果，一經(jīng)查出嚴(yán)肅處理獎(jiǎng)勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題及時(shí)報(bào)告者公示表彰績效獎(jiǎng)勵(lì)護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)10下手術(shù)室不良事件_new10/3/2022無懲罰制度護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)10下手術(shù)室不良事件_new1護(hù)理不良事件案例分析一、不良事件上報(bào)案例：一例術(shù)前診斷急性、闌尾穿孔的病人，晚上入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。因?yàn)榭紤]是闌尾穿孔，所以洗手護(hù)士只安排實(shí)習(xí)同學(xué)上臺(tái)洗手，其間添加紗布5塊。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為腸病變（克隆?。?，需行腸切除。于是巡回護(hù)士通知副班護(hù)士過來加班。副班護(hù)士上臺(tái)后又加5塊，加上原有的，臺(tái)上紗布總共為20塊。關(guān)腹前清點(diǎn)用物時(shí)發(fā)現(xiàn)一塊鹽水紗布上的紗帶不見了。醫(yī)生重新進(jìn)腹腔尋找，找了二次仍無

7、結(jié)果，大家共同參與查找仍然未見紗帶，最后常規(guī)關(guān)腹，病人返回病房。11下手術(shù)室不良事件_new10/3/2022護(hù)理不良事件案例分析一、不良事件上報(bào)案例：11下手術(shù)室不良事護(hù)理不良事件案例分析從這個(gè)病例中，值得討論的問題1 紗帶可能在哪些環(huán)節(jié)丟失？2配合過程中還應(yīng)該注意什么？3可以采取哪些補(bǔ)救措施？12下手術(shù)室不良事件_new10/3/2022護(hù)理不良事件案例分析從這個(gè)病例中，值得討論的問題1 紗帶可護(hù)理不良事件案例分析這個(gè)案例能給我們很多教訓(xùn)：1.實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)上臺(tái)行洗手護(hù)士職責(zé)，必須有帶教老師的指導(dǎo)和監(jiān)督，這個(gè)案例中，無論實(shí)習(xí)同學(xué)有無過錯(cuò)，帶教老師都需負(fù)一定責(zé)任。2.有些崗位的執(zhí)業(yè)人員工作

8、不負(fù)責(zé)任。分析那根紗帶遺留可能不在病人的腹腔內(nèi)，因?yàn)椤搬t(yī)生重新進(jìn)腹腔尋找，找了二次仍無結(jié)果”，這時(shí)的醫(yī)生的“尋找”應(yīng)該是非常認(rèn)真的，沒找著，說明不在腹腔內(nèi)。可能是廠家的產(chǎn)品質(zhì)量有缺陷，紗帶開始就不在紗布上。但折疊紗布和打包的人卻沒有發(fā)現(xiàn)，且洗手巡回護(hù)士在清點(diǎn)用物時(shí)也沒發(fā)現(xiàn)就使這成了無頭案。13下手術(shù)室不良事件_new10/3/2022護(hù)理不良事件案例分析這個(gè)案例能給我們很多教訓(xùn)：13下手術(shù)室不護(hù)理不良事件案例分析這個(gè)案例能給我們很多教訓(xùn)：3.如果病人知道這件事，肯定會(huì)向醫(yī)院索賠。一是身體的傷害：重進(jìn)腹腔尋找、耽誤關(guān)腹時(shí)間，這本身就是很嚴(yán)重的問題。二是病人知道后一定會(huì)有思想負(fù)擔(dān)，精神壓力會(huì)非常大

9、。這個(gè)事故如果曝光，肯定會(huì)有不良后果。4.作為醫(yī)務(wù)工作者，我們知道，有很多醫(yī)療責(zé)任事故是院方瞞了下來的。如果實(shí)行治療過程公開的制度，我們將怎么樣對(duì)待工作？希望我們都能從中汲取教訓(xùn)。畢竟人權(quán)第一，健康第一，生命第一。14下手術(shù)室不良事件_new10/3/2022護(hù)理不良事件案例分析這個(gè)案例能給我們很多教訓(xùn)：14下手術(shù)室不護(hù)理不良事件案例分析這個(gè)案例能給我們很多教訓(xùn)：5.對(duì)這類事件的處理，最好就是預(yù)防其發(fā)生，清點(diǎn)用物時(shí)仔細(xì)檢查有無紗布帶的卻無、松動(dòng)，上臺(tái)的物品，洗手護(hù)士要做到心中有數(shù)，取出腹腔時(shí)要及時(shí)檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。6.本案例中存在術(shù)中更換洗手護(hù)士的情況，實(shí)際工作中這種情況還比較普遍，例如人員的臨時(shí)調(diào)動(dòng)、術(shù)中的換飯等等，就存在了很多安全隱患，例如本案例中紗布交接存在的問題，使用中的紗布、腦棉等物品有時(shí)就不能詳細(xì)交接。所以對(duì)較大的手術(shù)、用物多且復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)避免洗手護(hù)士術(shù)中的跟換，對(duì)不可避免的跟換，必須嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)中的交接班制度，加強(qiáng)加班者和接班者的責(zé)任心，明確所承擔(dān)的責(zé)任，以避免不良事件的發(fā)生。15下手術(shù)室不良事件_new10/3/2022護(hù)理不良事件案例分析這個(gè)案例能給我們很多教訓(xùn)：15下手術(shù)室不善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn)別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最小的教訓(xùn)。自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最大