中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-胸痹課件

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)胸痹中醫(yī)內(nèi)科學(xué)胸痹中醫(yī)內(nèi)科學(xué)胸痹病名概念胸痹心痛是由于正氣虧虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。胸，指病位在心脈；痹，指痹阻不通；心痛，指膻中或左胸部(即胸鷹部)憋悶、疼痛。輕者，短暫胸悶、隱痛或不適感；重者，劇烈疼痛、壓榨樣絞痛伴心悸、氣短、喘促、驚恐、面白、冷汗。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)胸痹中醫(yī)內(nèi)科學(xué)胸痹中醫(yī)內(nèi)科學(xué)胸痹病名概念胸痹病名概念胸痹心痛是由于正氣虧虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。胸，指病位在心脈；痹，指痹阻不通；心痛，指膻中或左胸部(即胸鷹部)憋悶、

2、疼痛。輕者，短暫胸悶、隱痛或不適感；重者，劇烈疼痛、壓榨樣絞痛伴心悸、氣短、喘促、驚恐、面白、冷汗。病名概念胸痹心痛是由于正氣虧虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起源 流素問(wèn)痹論：“心痹者，脈不通”素問(wèn)調(diào)經(jīng)論：“寒氣積于胸中，寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通。”素問(wèn)藏氣法時(shí)論：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛?！膘`樞厥?。骸罢嫘耐?，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！苯饏T要略設(shè)專(zhuān)篇論述，提出“陽(yáng)微而陰弦”的病機(jī)，創(chuàng)栝蔞薤白半夏湯、栝蔞薤白白酒湯、烏頭赤石脂丸等方劑。世醫(yī)得效方創(chuàng)蘇合香丸芳香溫通“治卒暴心痛”。證治準(zhǔn)繩創(chuàng)失笑散治療死血心痛。醫(yī)林改錯(cuò)創(chuàng)血府逐瘀湯治療胸痹心痛。源

3、 流素問(wèn)痹論：“心痹者，脈不通”素問(wèn)調(diào)經(jīng)范 圍現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病的無(wú)癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗塞可參照本病辨證論治。心包炎等疾病引起的心前區(qū)疼痛臨床表現(xiàn)與本證特點(diǎn)相符者可參照本病辨證論治范 圍現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病的無(wú)癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗塞可參胸痹的證候特征年齡：中老年多發(fā)。部位：左側(cè)胸膺 、膻中。 癥狀：憋悶、疼痛(隱、脹、刺、絞、灼痛)。放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指。時(shí)間：突發(fā)、短暫，一般小于15分鐘，很少超過(guò)30分鐘。伴證：心悸、氣短、喘促、驚恐、面色蒼白、冷汗出、脈結(jié)代。誘因：情志波動(dòng)、氣候變化、暴食、過(guò)勞或無(wú)。輔助檢查:心電圖示心肌缺血或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性、冠脈造影。 胸痹的證候特

4、征年齡：中老年多發(fā)。真心痛證候特征證候：心痛甚，時(shí)間長(zhǎng)，大于30分鐘，服藥無(wú)效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜、心電圖有助診斷。真心痛證候特征證候：心痛甚，時(shí)間長(zhǎng)，大于30分鐘，服藥無(wú)效，病因病機(jī)年老體虛：本病多發(fā)于中老年人，年過(guò)半百，腎氣漸衰。腎陽(yáng)虛衰則不能鼓動(dòng)五臟之陽(yáng)，引起心氣不足或心陽(yáng)不振，血脈失于溫煦，鼓動(dòng)無(wú)力而痹阻不通；若腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，可使心陰內(nèi)耗，心陰虧虛，脈道失潤(rùn)；或心火偏旺，灼津成痰，痰濁痹阻心脈，發(fā)為胸痹。飲食不當(dāng)：嗜食肥甘厚味，日久損傷脾胃，運(yùn)化失司，聚濕成痰，上犯心胸清曠之區(qū)，清陽(yáng)不展，氣機(jī)不暢，心脈痹阻，遂成本??；或痰濁

5、久留，痰痹交阻，亦成本??；或飽餐傷氣，推動(dòng)無(wú)力，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)本病。病因病機(jī)年老體虛：本病多發(fā)于中老年人，年過(guò)半百，腎氣漸衰。腎病因病機(jī)情志失調(diào)：憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，運(yùn)化失司，津液不得輸布，聚而為痰，痰瘀交阻，氣血不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹心痛?；蛴襞瓊?，肝失疏泄，肝郁氣滯，郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈，而成胸痹。沈金鱉雜病源流犀燭心病源流認(rèn)為七情除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”。由于肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣乏，所以七情太過(guò)，是引發(fā)本病的常見(jiàn)原因。寒邪內(nèi)侵：素體陽(yáng)虛，胸陽(yáng)不振，陰寒之邪乘虛而入，寒凝氣滯，胸陽(yáng)不展，血行不暢，而發(fā)本病。醫(yī)門(mén)法律中家門(mén)云：“胸痹心痛，然總因

6、陽(yáng)虛，故陰得乘之。” 病因病機(jī)情志失調(diào)：憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，運(yùn)化失司，津液不得輸布病因病機(jī)病位在心，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛指心、肝、胃、脾、腎等臟腑虧虛，功能失調(diào)；標(biāo)實(shí)指因感受寒邪、內(nèi)傷七情、勞逸過(guò)度、飲食失節(jié)導(dǎo)致的氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等。本病病機(jī)可發(fā)生正邪轉(zhuǎn)化、虛實(shí)轉(zhuǎn)化、陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、臟腑轉(zhuǎn)化。病程短者，多以邪實(shí)為主，主要是氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等病邪痹阻心脈。病程長(zhǎng)者，或因寒邪傷陽(yáng)，或因痰熱傷陰，或因正氣虛損，邪氣留戀，病機(jī)特點(diǎn)每多由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜。病情進(jìn)一步發(fā)展，陰陽(yáng)之間、臟腑之間亦可互相轉(zhuǎn)化，如陰損及陽(yáng)、陽(yáng)損及陰、心病及腎，從而形成陰陽(yáng)俱衰，心腎同

7、病。病因病機(jī)病位在心，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：1.1左側(cè)胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為絞痛、刺痛、隱痛；1.2疼痛?？筛Z及肩背、前臂、胃脘部等，甚至可延手少陰、手厥陰經(jīng)循行部竄至中指、小指，并兼心悸。2.發(fā)病特點(diǎn)：突然發(fā)病，時(shí)作時(shí)止，反復(fù)發(fā)作。3.病因病機(jī)特點(diǎn)：本虛標(biāo)實(shí)。4.誘發(fā)因素：情志波動(dòng)、氣候變化、飲食不節(jié)、勞累過(guò)度或無(wú)明顯誘因。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖示心肌缺血，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。、冠脈造影有助診斷。具備1.1、2、5項(xiàng)，參考3、4項(xiàng)即可作出診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：鑒別診斷鑒別診斷辨證要點(diǎn)辨疼痛性質(zhì) 氣滯悶重痛輕，伴胸脅脹滿，善太息。痰濁天陰

8、加重，痰多，苔膩。血瘀刺痛不移，夜間多發(fā)，舌質(zhì)紫暗，瘀斑。寒凝絞痛，遇冷而發(fā)，畏寒肢冷。心陰不足灼痛，兼心悸，眩暈，煩熱，口干盜汗。心氣不足隱痛而悶，勞累而發(fā)，伴心慌氣短乏力。辨證論治辨證要點(diǎn)辨證論治辨疼痛程度輕疼痛持續(xù)時(shí)間短暫，偶發(fā)或遇勞而發(fā) ，休息、服藥可止。重疼痛持續(xù)不止，頻發(fā)，休息、服藥不止。危疼痛持續(xù)數(shù)小時(shí)，服藥不止，甚至數(shù)日不休。辨疼痛程度輕疼痛持續(xù)時(shí)間短暫，偶發(fā)或遇勞而發(fā) ，休息、服分析病位胸悶、膺背肩胛間痛，短氣者，病位在心、血脈；情志因素誘發(fā)者，除胸悶膺痛，多伴脅下痛或兩脅脹痛，病位在心、肝，以心為主。飲食失調(diào)誘發(fā)者，除胸悶心痛外，尚有體胖、納呆、脘悶、苔膩脈滑等，病位在心、

9、脾；病甚者，心痛徹背，喘不得臥，此心病及腎，病位在心、腎；病情危急，汗出肢冷，脈微欲絕，此心腎元陽(yáng)暴脫，病位在心、腎。分析病位胸悶、膺背肩胛間痛，短氣者，病位在心、血脈；治療原則急則治其標(biāo)，緩則治其本，總不外“補(bǔ)”、“通”二義。以實(shí)證為主：瀉其有余。治以“通脈”為主，根據(jù)“寒凝、熱結(jié)、氣滯、痰阻、血瘀”之不同而分別給予“溫通、清熱、疏利、化痰、導(dǎo)瘀”等不同方法。(重在活血通絡(luò))。以虛證為主：補(bǔ)其不足。權(quán)衡心臟陰陽(yáng)氣血之不足，有否兼肝、脾、腎等臟之虧虛，調(diào)陰陽(yáng)、補(bǔ)不足，糾正有關(guān)臟腑之偏衰。(重在補(bǔ)益心氣)。虛實(shí)夾雜：通補(bǔ)兼施。審度證候之虛實(shí)偏重，抑或虛實(shí)并重，予補(bǔ)中寓通、通中寓補(bǔ)、通補(bǔ)兼施等，不

10、可一味猛攻或?yàn)E補(bǔ)，使祛邪不傷正，扶正不礙邪。脫證先兆益氣固脫。治療原則急則治其標(biāo)，緩則治其本，總不外“補(bǔ)”、“通”二義。辨證論治寒凝心脈癥狀：卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，心悸短氣，多因氣候驟冷或驟遇風(fēng)寒而發(fā)病或加重，苔薄白，脈沉緊或促。證候分析：諸陽(yáng)受氣于胸中，心陽(yáng)不振，復(fù)受寒邪，以致陰寒盛于胸中，陽(yáng)氣失展，寒凝心脈，營(yíng)血運(yùn)行失暢而心痛。本證的辨證關(guān)鍵在心痛較劇，遇寒易作苔白脈緊。治法：辛溫通陽(yáng)，開(kāi)痹散寒。方藥：栝蔞薤白白酒湯加味。辨證論治寒凝心脈癥狀：卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，冷方藥：栝蔞30g、薤白15-30g、枳實(shí)10g、桂枝10g、丹參20g、芍藥30g、甘草6

11、g、細(xì)辛3g.加減法：若痰濕內(nèi)盛，胸痛伴有咳唾痰涎，加生姜、陳皮、 茯苓、杏仁等行氣化痰。陰寒重證，心痛徹背、背痛徹心，痛劇而無(wú)休止， 身寒肢冷，喘息不得臥，脈象沉緊，當(dāng)用溫通， 予烏頭赤石脂丸（烏頭、附子、干姜、蜀椒、赤石脂）和冠心蘇合香丸芳香溫通止痛。寒邪易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛易生內(nèi)寒，臨證如見(jiàn)陽(yáng)虛之象，宜與溫補(bǔ)陽(yáng)氣之劑合用，以溫陽(yáng)散寒，若一味辛散寒邪，有耗傷陽(yáng)氣之虞。方藥：栝蔞30g、薤白15-30g、枳實(shí)10g、桂枝10g、氣滯心胸癥狀：心胸滿悶 ,隱痛陣作 , 痛無(wú)定處, 善太息，脘腹脹悶，噯氣得舒，情志誘發(fā)，苔薄，脈細(xì)弦。治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。證候分析：情志抑郁，氣滯上焦，胸陽(yáng)失展，血

12、脈不和，胸悶隱痛，善太息；氣走無(wú)著，故痛無(wú)定處；肝氣郁結(jié)，木失條達(dá)，易橫逆犯及中焦，常兼有脾胃氣滯之象。方藥：柴胡舒肝散：柴胡、枳殼、芍藥、甘草、香附、川芎。氣滯心胸癥狀：心胸滿悶 ,隱痛陣作 , 痛無(wú)定處, 善太息，方藥：柴胡15、枳殼10、芍藥20-30、甘草6、香附10、川芎10。加減 ：氣滯濕阻者，合丹參飲：丹參、檀香、砂仁。 氣郁化火者，改用丹梔逍遙散。 氣滯血瘀者，合失笑散（蒲黃、五靈脂）。方藥：柴胡15、枳殼10、芍藥20-30、甘草6、香附10、痰濁壅塞癥狀： 悶痛痞滿，口粘乏味，納呆脘脹，肥胖，肢體沉重，痰多氣短，倦怠乏力，陰雨天易發(fā)，苔白膩，脈滑。證候分析：痰為陰邪，其性粘

13、滯，停于心胸，則窒塞陽(yáng)氣，阻滯絡(luò)脈，故心胸悶痛痞滿。本證當(dāng)分痰飲、痰濁、痰火、風(fēng)痰等不同。痰飲多見(jiàn)寒，胸悶重而心痛輕，咳唾痰涎清稀，陰天易作，苔白膩或白滑，脈滑；“脾為生痰之源”，脾虛運(yùn)化無(wú)權(quán)，既能生痰，又能兼濕，出現(xiàn)口粘、惡心、納呆、倦怠或便軟等癥；濁著，厚濁之意，病痰濁者，其胸悶心痛比痰飲者重；痰濁蘊(yùn)久化熱，痰稠、便干、苔黃膩；兼有郁火或陰虛火旺者，可為痰火之證，傷于絡(luò)脈則灼痛，擾亂神明則心煩，熱傷津液則口干、便秘；陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，與痰相并為風(fēng)痰，閉阻絡(luò)脈則偏癱、麻木。痰濁壅塞癥狀： 悶痛痞滿，口粘乏味，納呆脘脹，肥胖，肢體沉重痰濁壅塞治法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰開(kāi)結(jié)。方藥：栝蔞薤白半夏湯合苓甘五味姜辛

14、湯加減：栝蔞15g、薤白30g、半夏12g、厚樸10g、枳實(shí)10g、桂枝8g、茯苓15g、甘草6g、干姜8g、細(xì)辛3g。（痰飲）加減：痰濁者，溫膽湯加減；痰郁化熱者，改用黃連溫膽湯清熱化痰；痰火為患，加海浮石、海蛤殼化痰火之膠結(jié)；痰火耗傷陰津，加生地、麥冬、玄參；屬風(fēng)痰者，滌痰湯化痰熄風(fēng)通竅；痰瘀交阻者，合桃紅四物湯。痰濁壅塞治法：通陽(yáng)泄?jié)幔硖甸_(kāi)結(jié)。心血瘀阻癥狀：心痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，徹背徹心，夜間多發(fā)，胸悶心悸，怒則加重，舌暗或有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀或結(jié)代促。證候分析：因于寒凝、熱結(jié)、痰阻、氣滯、氣虛等，皆可致血脈瘀滯而為瘀血。血瘀聽(tīng)著不散，心脈不通，則疼痛如刺如絞，痛處不

15、移。治法：活血化瘀，通脈止痛。心血瘀阻癥狀：心痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，徹背徹心，夜間多心血瘀阻方藥：血府逐瘀湯：桃仁12g、紅花10g、川芎12g、赤芍12g、當(dāng)歸12g，柴胡10g、枳殼10g，桔梗10g、牛膝15g，生地12g，甘草6g。加減：胸痛甚者，加降香、郁金、延胡索或乳香、沒(méi)藥或合失笑散活血理氣止痛。 血瘀輕者，可改用丹參飲。 血瘀氣滯并重者，加沉香、檀香、篳撥。 陽(yáng)虛血瘀者，加人參、附子、肉桂。寒凝或陽(yáng)氣虧虛兼血瘀，宜選用溫性活血藥；熱結(jié)、陰虛火旺兼血瘀，宜選用涼性活血藥；氣血不足而兼血瘀，宜選養(yǎng)血活血之品心血瘀阻方藥：血府逐瘀湯：桃仁12g、紅花10g、川芎12g心腎陰虛癥

16、狀：胸悶且痛，心悸怔忡，盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅少津，苔少或剝，有瘀斑，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。證候分析:腎陰不足，水不涵木，又不能上濟(jì)于心，因而心肝火旺，更致陰血耗傷，心脈失于濡養(yǎng)而致心痛，心悸怔忡；陰不斂陽(yáng)，心神不寧，則心煩不寐；汗為心之液，陰虛火劫，逼液外泄而盜汗。治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。方藥：左歸飲：熟地15g、山芋肉10g、山藥15g、枸杞12g、茯苓15g、甘草6。心腎陰虛癥狀：胸悶且痛，心悸怔忡，盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，心腎陰虛加減：胸痛明顯，加丹皮、丹參、赤芍、郁金、益母草、凌霄花等性涼、微寒的活血化瘀之品； 陰虛陽(yáng)亢而見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、肢麻，加制首烏、女貞子、鉤藤、生石

17、決明、生牡蠣、鱉甲等滋陰潛陽(yáng)。 心腎真陰欲竭，亟宜救陰，用大劑量西洋參、鮮生地、石斛、麥冬、山茱萸、，參以生牡蠣、五味子、甘草酸甘化陰而斂真陰； 心腎陰虛兼有氣滯者，理氣藥忌溫燥，郁金、枳實(shí)、綠萼梅、玫瑰花、合歡花、金鈴子、元胡等可選用。 心動(dòng)悸，脈結(jié)代明顯，炙甘草湯加減心腎陰虛加減：胸痛明顯，加丹皮、丹參、赤芍、郁金、益母草、氣陰兩虛癥狀：胸悶隱痛、時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌偏紅或有齒印，脈細(xì)弱無(wú)力，或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方藥：人參養(yǎng)營(yíng)湯加減：人參10g、黃芪30g、白術(shù)12g、茯苓15g、甘草6g；當(dāng)歸15g、熟地20g、白芍30g、肉桂5g

18、、生姜3、大棗6、陳皮10g、遠(yuǎn)志10g、五味子10g。加減： 胸悶痛：加丹參、三七粉、益母草、郁金、五靈脂； 心悸脈結(jié)代，加炙甘草益氣養(yǎng)陰、滋陰復(fù)脈。氣陰兩虛癥狀：胸悶隱痛、時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少陽(yáng)氣虛衰癥狀：胸悶而痛，遇寒加重，心悸氣短，神疲怯寒，面白肢冷，汗出肢腫，動(dòng)則更甚，舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)遲。證候分析：素體陽(yáng)氣不足，或心氣不足發(fā)展而來(lái)，而寒濕飲邪損傷心陽(yáng)所致。心陽(yáng)虧虛，失于溫振鼓動(dòng)，則心悸、胸悶、神疲乏力；陽(yáng)虛生內(nèi)寒，寒凝心脈，不通則痛，故心痛，遇寒加重；陽(yáng)氣不達(dá)于四末則肢冷；治法：補(bǔ)益陽(yáng)氣，溫振心陽(yáng)。陽(yáng)氣虛衰癥狀：胸悶而痛，遇寒加重，心悸氣短，神疲怯寒，面白肢陽(yáng)氣虛衰方藥：參附湯合右歸飲：熟地15g、山芋肉10g、枸杞12g、山藥15g、杜仲15g、甘草6g、附子12g、肉桂5-10g、人參10g。加減： 陽(yáng)虛水泛、水氣凌心，喘促水腫者，合真武湯。虛陽(yáng)欲脫者，用四逆加人參湯、參附龍牡湯。陽(yáng)虛寒凝心脈，心痛明顯，加鹿角膠、川椒、吳茱萸、蓽撥、良姜、細(xì)辛、川烏、赤石脂等；因寒凝而氣血滯澀，可選用薤白、沉香、檀香、香附、雞血藤、澤蘭、川芎、桃仁、紅花、元胡、汝祥、沒(méi)藥等片于溫性的理氣活血藥。突然心痛劇烈，四肢不溫而汗出者，含服蘇合香丸，溫開(kāi)心脈，痛減即止。陽(yáng)