丙肝治療中副作用處理-課件

1、丙肝治療中不良反應(yīng)的預(yù)防及應(yīng)對丙肝治療中不良反應(yīng)的預(yù)防及應(yīng)對病史1患者，男，52歲。肝臟活檢發(fā)現(xiàn)門靜脈纖維化，未見脂肪變及鐵質(zhì)富集。接受抗丙肝治療約6個月，期間ALT在200-332IU/L之間。其余檢查未見明顯異常。目前認(rèn)為高齡HCV感染者疾病出現(xiàn)進展更快，因此建議患者開始接受長效干擾素加利巴韋林治療。病史1患者，男，52歲。肝臟活檢發(fā)現(xiàn)門靜脈纖維化，未見脂肪變病史2患者接受了長效干擾素每周一次治療，聯(lián)合RBV800mg每天。并且對患者的抑郁狀況進行了初始評估（起初患者主訴存在中等嚴(yán)重程度的流感樣癥狀，但還是繼續(xù)上班。第四周，他覺得疲勞加重，氣促，影響活動。體格檢查未見心臟體征，心電圖與治療

2、前相比未發(fā)現(xiàn)改變?；颊叽嬖谄冢瑲獯?，日常活動受限，并且出現(xiàn)輕度抑郁。實驗室檢查：RVR，HCV RNA 97 80-97 60-800-60Patients (%)利巴韋林的累積暴露量3652696782878381End-of-treatment responseSVR (P = .0107)020406080100利巴韋林累積暴露劑量對SVR的影響Reddy KR, et 對于貧血的患者盡量避免抗病毒治療的中斷對于抗病毒治療中出現(xiàn)貧血的患者，抗病毒治療應(yīng)該盡可能不延長或中斷，以避免對SVR造成的不良影響。逐漸減量，每次減少200mg/d，要比一次性減到600mg/d合理。圖表所示為RBV

3、減量方案的建議。Fried M, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982. Manns M, et al. Lancet. 2001;358:958-965對于貧血的患者盡量避免抗病毒治療的中斷對于抗病毒治療中出現(xiàn)貧病史3給予患者促紅細胞生成素40000IU每周，RBV劑量逐漸減到600毫克每天。四周后，血紅蛋白從9.7升到12.0，血漿鐵蛋白432ng/ml，表示鐵儲備能夠滿足促紅細胞生成素制造血紅蛋白的需求。隨著血紅蛋白水平的升高，貧血的改善，患者的疲勞感逐漸消失，運動耐量提高。病史3給予患者促紅細胞生成素40000IU每周，RBV劑量逐促紅細胞生成素的

4、有助于維持RBV的劑量Afdhal NH, et al. Gastroenterology. 2004;126:1302-1311. *Dose 40,000 U SC QW, titrated to 60,000 U QW if Hb did not increase by 1 g/dL after 4 wks.雙盲階段 (8 wks)隨機分組RBV/IFN開始治療 Hb 上升 1 g/dL的患者Hb 12 g/dL 或由于貧血RBV減量RBV/IFNHb 12 g/dL隨機分組安慰劑組(n = 92)*促紅素組 (n = 93)*平均時間 1214周促紅素組 (n = 79)N = 160

5、促紅素 (n = 81)*N = 185開放階段(8 wks)促紅細胞生成素的有助于維持RBV的劑量Afdhal NH, 促紅細胞生成素的有助于維持RBV的劑量Pockros PJ, et al. Hepatology 2004 ;40:1450-1458.9539609548549219309259448008408809209601000隨機分組雙盲階段開放階段治療結(jié)束促紅素組安慰劑組Epoetin Placebo利巴韋林平均劑量 (mg/day)促紅細胞生成素的有助于維持RBV的劑量Pockros PJ,促紅細胞生成素能有效提升血紅蛋白接受促紅細胞生成素治療組患者血紅蛋白平均上升了2.2

6、g/dl，而初始接受安慰劑治療組的患者該指標(biāo)幾乎沒有改變，差別具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，p0.001.僅有16%的患者在接受促紅細胞生成素治療后血紅蛋白升高水平在1以下。在設(shè)盲期末，促紅細胞生成素治療組患者有57%血紅蛋白升高在2以上，84%升高在1以上?；颊弑壤?安慰劑組促紅素組促紅細胞生成素能有效提升血紅蛋白接受促紅細胞生成素治療組患者促紅細胞生成素治療有助于改善生活質(zhì)量Afdhal NH, et al. Gastroenterology. 2004;126:1302-1311.*P .005, P .001, P = .033, P =.007. Role Emotional9.74.3100

7、.78.44.22.71.115.24.1122.66.2-3.35.60.1-505101520隨機分組后平均評分的變化 促紅素組安慰劑組*Physical FunctioningRole PhysicalBodily PainGeneral HealthVitalitySocial FunctioningMental Health2.7促紅細胞生成素治療有助于改善生活質(zhì)量Afdhal NH, e有沒有 問題2您認(rèn)為此時是否有必要對該患者進行抑郁評估？ 有問題2您認(rèn)為此時是否有必要對該患者進行抑郁評估？HCV 治療過程中與抑郁相關(guān)的潛在因素患者因素性別、年齡抑郁病史丙肝診斷后時間共存病Kra

8、us MR, et al. Psychosomatics. 2000;41:377-384. Loftis JM, et al. Drugs. 2006;2:155-178. McDonald EM, et al. Lancet. 1987;2:1175-1178. Raison CL, et al. CNS Drugs. 2005;19:105-123.病毒因素病毒載量？HCV 基因型?CNS 受影響其他因素治療選擇無應(yīng)答社會支持HCV 治療過程中與抑郁相關(guān)的潛在因素患者因素性別、年齡何時對患者抑郁狀況進行評估初始評估開始IFN治療前立即開始評估治療中篩查在整個治療過程中至少每8周(最好每4

9、周) 對抑郁狀況進行一次評估對于發(fā)生了抑郁事件，或者正接受抗抑郁治療的患者進行更頻繁的評估初始階段至少每周一次何時對患者抑郁狀況進行評估初始評估精神檢查的主要內(nèi)容情緒興趣疲勞感、活力減退或消失思維及言語焦慮或激越癥狀軀體癥狀（食欲、體重、睡眠、性欲等）自殺觀念、自殺企圖與自殺慢性疼痛其他出現(xiàn)抑郁傾向，需及時請精神科醫(yī)師協(xié)助診治精神檢查的主要內(nèi)容情緒出現(xiàn)抑郁傾向，需及時請精神科醫(yī)師協(xié)助診分析疲勞感是長效干擾素的副作用之一，而患者的輕度抑郁也很可能與其疲勞有關(guān)。貧血的出現(xiàn)，也能很好的解釋患者越來越重的疲勞感。因此，上述這些都可能是患者感到疲勞的原因。分析疲勞感是長效干擾素的副作用之一，而患者的輕度

10、抑郁也很可能月抑郁疲勞流感樣癥狀與丙肝治療相關(guān)的精神副作用隨治療時間變化情況焦慮12340發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度的增長Dan A, et al. J Hepatol. 2006;44:491-498. Constant A, et al. J Clin Psychiatry. 2005;66:1050-1057.月抑郁疲勞流感樣癥狀與丙肝治療相關(guān)的精神副作用焦慮12340病史3對患者采用的促紅細胞生成素治療是成功的。在第12周，患者的疲勞感和氣促消失了。每周一次的聚乙二醇干擾素-2a治療仍在繼續(xù)，RBV劑量重新回到800毫克每天。促紅細胞生成素劑量仍維持每周40000IU。而且，病毒得到持續(xù)控制，

11、HCV RNA無法檢出。當(dāng)患者血紅蛋白達到12.5，暫停促紅細胞生成素治療，之后隔周給予一次40000IU。緊密監(jiān)測血紅蛋白水平。 檢查發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)3度中性粒細胞減少，中性粒細胞絕對計數(shù)為835個/平方毫米。病史3對患者采用的促紅細胞生成素治療是成功的。在第12周，患聚乙二醇干擾素-2a減量聚乙二醇干擾素-2a減量給予G-CSF停用聚乙二醇干擾素-2a密切監(jiān)測，繼續(xù)使用peg干擾素問題3您認(rèn)為應(yīng)該如何應(yīng)對患者的3度中性粒細胞減少？ 聚乙二醇干擾素-2a減量問題3您認(rèn)為應(yīng)該如何應(yīng)對患者的3度點評點評分析 當(dāng)前最合理的做法是繼續(xù)使用聚乙二醇干擾素-2a ，并嚴(yán)密監(jiān)測患者的粒細胞水平。分析 當(dāng)前最合

12、理的做法是繼續(xù)使用聚乙二醇干擾素聚乙二醇干擾素 -2a治療時中性粒細胞減少的發(fā)生情況 很多注冊臨床試驗中，都觀察到接受普通干擾素+RBV或聚乙二醇干擾素 -2a+RBV治療的患者出現(xiàn)中性粒細胞減少，后者的嚴(yán)重程度更大?？傮w而言，接受聚乙二醇干擾素 -2a+RBV治療的患者有82%會出現(xiàn)2度到3度中性粒細胞減少，約5%的患者會出現(xiàn)4度中性粒細胞減少。%Fried M, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982. Manns M, et al. Lancet. 2001;358:958-965. PEGASYS Complete Product Informati

13、on. Nutley, NJ: Hoffman-La Roche Inc; 2003. PegIntron package insert. Kenilworth, NJ: Schering Corporation; 2001.聚乙二醇干擾素 -2a治療時中性粒細胞減少的發(fā)生情況 很抗病毒治療過程中的中性粒細胞降低并不增加感染的發(fā)生率一項研究分析了192名接受干擾素為基礎(chǔ)治療方案的丙肝患者，其中性粒細胞減少與感染性并發(fā)癥發(fā)生之間的關(guān)系。中位隨訪時間17周，57名患者中出現(xiàn)了67項感染性并發(fā)癥，發(fā)生率為1.17/100名患者/周。最常見的是呼吸道感染（40%）。其次是皮膚感染（16%）。經(jīng)過分析，

14、這些患者的中性粒細胞水平與感染性并發(fā)癥發(fā)生率之間沒有相關(guān)性。Gsoper CL et al. 2006抗病毒治療過程中的中性粒細胞降低并不增加感染的發(fā)生率一項研究中性粒細胞減少的處理不調(diào)整干擾素的劑量但同時使用升高白細胞的藥物，如粒系集落刺激因子（G-CSF）調(diào)整干擾素的劑量，白細胞降低到一定程度則可能需要停藥，比如派羅欣的藥物調(diào)整原則可以為：中性粒細胞減少的處理不調(diào)整干擾素的劑量但同時使用升高白細胞的其他不良反應(yīng)其他不良反應(yīng)血小板減少的發(fā)生Fried M, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982. Manns M, et al. Lancet. 2001;

15、358:958-965. PEGASYS Complete Product Information. Nutley, NJ: Hoffman-La Roche Inc; 2003. PegIntron package insert. Kenilworth, NJ: Schering Corporation.血小板減少的發(fā)生Fried M, et al. N Engl血小板減少的處理密切監(jiān)測血小板計數(shù)監(jiān)測出血相關(guān)癥狀：牙齦出血、鼻衄、皮下血腫等可以使用粒巨系集落刺激因子同時提高粒細胞和血小板的水平必要時調(diào)整干擾素的劑量嚴(yán)重血小板減少的病人可以輸注血小板懸液派羅欣的劑量調(diào)整原則血小板減少的處理密切

16、監(jiān)測血小板計數(shù)派羅欣的劑量調(diào)整原則ALT升高和黃疸的處理肝功能進行性升高，尤其升高到10倍以上，建議干擾素減量出現(xiàn)黃疸，膽紅素大于正常值2倍，需要停用干擾素給予降酶退黃處理ALT升高和黃疸的處理肝功能進行性升高，尤其升高到10倍以上甲狀腺功能變化的處理干擾素治療可能與甲狀腺功能低下或甲狀腺功能亢進相關(guān)。約有1%6%的患者出現(xiàn)甲狀腺功能異常如果出現(xiàn)，需要請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，指導(dǎo)甲狀腺藥物的使用，如果藥物控制較好，可以繼續(xù)干擾素治療甲狀腺功能變化的處理干擾素治療可能與甲狀腺功能低下或甲狀腺功總結(jié)及建議正確處理不良反應(yīng)有助于提高患者的依從性和生活治療，保證完成足療程的抗病毒治療，從而提高療效在抗病毒治療的丙肝患者中抑郁障礙的發(fā)病率要高于普通人群，及時的評估和