丙戊酸鈉抗癲癇合用美羅培南抗感染一例病例討論課件

1、丙戊酸鈉抗癲癇合用美羅培南抗感染一例病例討論丙戊酸鈉抗癲癇合用美羅培南抗感染一例病例討論丙戊酸鈉抗癲癇合用美羅培南抗感染一例病例討論病史介紹患者：54歲 男 入院時間：2015年5月5日主訴：間斷意識喪失伴肢體不自主抽動5年，加重1天。個人史：出生并久居青海，工人，否認(rèn)牧區(qū)長期生活與牛、羊、密切接觸史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。既往史：患“高血壓病”史8年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，未行正規(guī)降壓治療。患者于5年前因梗死后出現(xiàn)意識喪失，伴肢體不自主抽動，表情為雙眼上翻，面部與口角肌肉不自主抽動，口唇青紫，牙關(guān)緊閉，雙拳緊握屈曲，雙下肢強直，伴有小便失禁，癥狀持續(xù)約數(shù)十秒后神智轉(zhuǎn)清，抽搐停止，醒后

2、患者對發(fā)作當(dāng)時情形無記憶，當(dāng)時診斷為診斷為“癥狀性癲癇”。后上述癥狀間斷發(fā)作，每23周發(fā)作一次；2年前因右腦梗死， 1年前患者無法站立并長期臥床，同時抽搐發(fā)作較前頻繁，每周45次不等；2書籍能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)丙戊酸鈉抗癲癇合用美羅培南抗感染一例病例討論丙戊酸鈉抗癲癇合病史介紹患者：54歲 男 入院時間：2015年5月5日主訴：間斷意識喪失伴肢體不自主抽動5年，加重1天。個人史：出生并久居青海，工人，否認(rèn)牧區(qū)長期生活與牛、羊、密切接觸史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。既往史：患“高血壓病”史8年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，未行正規(guī)降壓治療?；颊哂?年前因梗死后出

3、現(xiàn)意識喪失，伴肢體不自主抽動，表情為雙眼上翻，面部與口角肌肉不自主抽動，口唇青紫，牙關(guān)緊閉，雙拳緊握屈曲，雙下肢強直，伴有小便失禁，癥狀持續(xù)約數(shù)十秒后神智轉(zhuǎn)清，抽搐停止，醒后患者對發(fā)作當(dāng)時情形無記憶，當(dāng)時診斷為診斷為“癥狀性癲癇”。后上述癥狀間斷發(fā)作，每23周發(fā)作一次；2年前因右腦梗死， 1年前患者無法站立并長期臥床，同時抽搐發(fā)作較前頻繁，每周45次不等；2病史介紹患者：54歲 男 病史介紹既往過敏史：有青霉素過敏史，否認(rèn)食物與其他藥物過敏史。既往用藥史：長期口服丙戊酸鈉片0.4g tid?，F(xiàn)病史： 5月1日有發(fā)熱史，體溫38.0，未予診治；偶有咳嗽、咳痰，無胸悶氣憋與呼吸困難。 5月4日患者

4、家屬發(fā)現(xiàn)患者肢體不自主抽動發(fā)作次數(shù)較前明顯增多，每日45次。患者入院時神志呈恍惚狀，精神差，平車送入病房，身體偏瘦。診斷：繼發(fā)性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、腦梗死后遺癥、高血壓3級、腦萎縮、褥瘡、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、高同型半胱氨酸血癥、心律失常：竇性心動過速、呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒、型呼吸衰竭、腦疝形成、低蛋白血癥。3病史介紹既往過敏史：有青霉素過敏史，否認(rèn)食物與其他藥物過敏史病史介紹5月10日，患者感染加重，可吸出大量黃色粘痰，間斷發(fā)熱，體溫波動于3839.3之間，呼吸音粗，雙肺可聞與大量痰鳴音，目前治療療效欠佳，會診后改為美羅培南。5月12日，患者目前診斷明確為：繼發(fā)性癲

5、癇、腦少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、腦梗死后遺癥、高血壓3級、腦萎縮、褥瘡、電解質(zhì)紊亂（低鈉、低氯血癥）、高同型半胱氨酸癥、心律失常：竇性心動過速、呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒；近日出現(xiàn)高熱，體溫高達(dá)39.4，伴肺部感染，反復(fù)抽搐發(fā)作與顱內(nèi)病變繼發(fā)腦水腫至病情加重，不除外有新發(fā)腦血管病可能，以上至病情進(jìn)一步加重，至顱內(nèi)壓增高、腦疝形成、呼吸循環(huán)衰竭而至患者死亡；4病史介紹5月10日，患者感染加重，可吸出大量黃色粘痰，間斷發(fā)實驗室檢查檢查項目檢查結(jié)果(2015-5-5)檢查結(jié)果(2015-5-7)檢查結(jié)果(2015-5-11)參考值白細(xì)胞8.878.5211.923.59.5中性粒細(xì)胞6.096.375.79

6、1.86.3淋巴細(xì)胞2.131.074.811.13.2淋巴細(xì)胞百分率2412.640.42050單核細(xì)胞0.641.081.240.10.6單核細(xì)胞百分率7.212.710.4310嗜酸性粒細(xì)胞0.010.000.060.020.52嗜酸性粒細(xì)胞百分率0.10.00.50.48.05實驗室檢查檢查項目檢查結(jié)果(2015-5-5)檢查結(jié)果(20實驗室檢查檢查項目檢查結(jié)果(2015-5-5)檢查結(jié)果(2015-5-7)檢查結(jié)果(2015-5-9)參考值谷草轉(zhuǎn)氨酶1412221540直接膽紅素131411.60.78.3總蛋白6258.953.76585白蛋白35.632.932.94055乳酸脫

7、氫酶246195109245-羥基丁酸脫氫酶20516472182鈉122136159137147氯85.799.9119.899110全程C反應(yīng)蛋白4.24614.03815.3740.00.86實驗室檢查檢查項目檢查結(jié)果(2015-5-5)檢查結(jié)果(20實驗室檢查檢查項目檢查結(jié)果(2015-5-6)參考值同型半胱氨酸63.75.013.9檢查項目檢查結(jié)果(2015-5-6)參考值丙戊酸鈉血藥濃度114.96501007實驗室檢查檢查項目檢查結(jié)果(2015-5-6)參考值同型半胱體溫單2015-5-52015-5-62015-5-72015-5-82015-5-92015-5-102015-

8、5-112015-5-1236.739.037.937.839.439.838.639.436.237.837.637.038.638.837.237.28體溫單2015-5-52015-5-62015-5-7201藥物治療開始時間停止時間醫(yī)囑內(nèi)容溶媒用藥途徑用法用量用藥目的2015-05-052015-05-12吡拉西坦氯化鈉注射液ivgttbid 10g營養(yǎng)神經(jīng)長春西汀注射液NS 250mlivgttqd 20mg改善循環(huán)維生素C注射液NS 500mlivgttqd 1.0g維生素B6注射液ivgttqd 0.1g氯化鉀注射液ivgttqd 1.5g補鉀復(fù)方氨基酸注射液（20AA）ivgt

9、tqd 500ml:50g營養(yǎng)支持甲鈷胺片p.oqd 0.5mg降同型半胱氨酸治療維生素B6片p.oqd 10mg葉酸片p.oqd 5mg2015-05-10注射用頭孢哌酮/舒巴坦鈉ivgttbid 3g抗感染2015-05-12羧甲司坦口服液p.otid 10ml化痰鹽酸氨溴索注射液霧化吸入 bid 15mg9藥物治療開始時間停止時間醫(yī)囑內(nèi)容溶媒用藥途徑用法用量用藥目的藥物治療開始時間停止時間醫(yī)囑內(nèi)容溶媒用藥途徑用法用量用藥目的2015-05-062015-05-12注射用丙戊酸鈉NS 100ml靜脈泵入0.8g 2ml/h癲癇人血白蛋白Ivgttqd 10ml低蛋白血癥注射用呋塞米i.vq

10、d 20mg利尿地西泮注射液i.mqd 10mg鎮(zhèn)靜安眠2015-05-10注射用美羅培南NS 100mlivgttq12h 1g肺部感染2015-05-11醒腦靜注射液NS 250mlivgttqd 20ml改善腦代謝2015-05-12甘露醇注射液ivgttqd 250ml降顱壓甘油果糖氯化鈉注射液ivgttqd 250ml10藥物治療開始時間停止時間醫(yī)囑內(nèi)容溶媒用藥途徑用法用量用藥目的病例討論1.丙戊酸鈉檢測血藥濃度的意義？2.丙戊酸鈉血藥濃度監(jiān)測時間間隔多久多久為宜？3.美羅培南如何影響丙戊酸鈉抗癲癇的療效？4.若已合用美羅培南與丙戊酸鈉后應(yīng)如何避免不良反應(yīng)再次發(fā)生？11病例討論1.丙

11、戊酸鈉檢測血藥濃度的意義？11丙戊酸鈉丙戊酸鈉用于治療全身性與部分發(fā)作性癲癇，常見不良反應(yīng)表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，偶有過敏。長期服用偶見胰腺炎與急性肝壞死，應(yīng)定期檢查血象。對肝功能有損害，服用2個月要檢查肝功能。有血液病，肝病史，腎功能損害，器質(zhì)性腦病時慎用。12丙戊酸鈉丙戊酸鈉用于治療全身性與部分發(fā)作性癲癇，常見不良反應(yīng)血藥濃度監(jiān)測的意義丙戊酸的游離血藥濃度與不良反應(yīng)密切相關(guān)，且該藥治療窗窄，個體差異大，中毒癥狀與癲癇發(fā)作癥狀難以判斷，因此對服用丙戊酸的癲癇患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，制訂個體化給藥方案，對提高癲癇發(fā)作的控制，減少不良反應(yīng)，指導(dǎo)臨床合理用藥具有重要意義1 。1展翔.丙戊酸血藥濃度檢測與臨

12、床合理用藥J.醫(yī)藥論壇雜志, 2008, 22(6): 1-4.13血藥濃度監(jiān)測的意義丙戊酸的游離血藥濃度與不良反應(yīng)密切相關(guān)，且丙戊酸鈉的血藥濃度最佳劑量需根據(jù)臨床反應(yīng)來確定，當(dāng)發(fā)作不能控制或懷疑有副作用發(fā)生時，除臨床監(jiān)測外，還應(yīng)考慮監(jiān)測丙戊酸鈉血藥濃度水平，血藥濃度達(dá)到50100g/ml。丙戊酸鈉的半衰期約為1520小時，達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度約需要5個半衰期，因此建議患者在每次調(diào)整給藥劑量5天后，再次監(jiān)測血藥濃度2 。2 王玉平神經(jīng)內(nèi)科常見病用藥處方分析M北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：17-18 14丙戊酸鈉的血藥濃度最佳劑量需根據(jù)臨床反應(yīng)來確定，當(dāng)發(fā)作不能控藥品說明書注射用美羅培南藥品說明書【藥物

13、相互作用】碳青霉烯類，單桿菌類：對于癲癇病人來說，由于降低血漿丙戊酸和丙戊酰胺抗癲癇藥的濃度，導(dǎo)致癲癇發(fā)作危險性增加，需密切臨床監(jiān)測，在抗感染時與之后，需監(jiān)測丙戊酸鈉血漿濃度，適時調(diào)整劑量。注射用丙戊酸鈉藥品說明書【藥物相互作用】本品與丙戊酸同時應(yīng)用時，會使丙戊酸的血藥濃度降低，而導(dǎo)致癲癇發(fā)作。15藥品說明書注射用美羅培南藥品說明書15CBPMs對VPA的作用機制(一)碳青霉烯類（ CBPMs ）尿苷二磷酸葡糖醛酸丙戊酸(VPA)葡糖苷酸化丙戊酸?；乃饷杆馄咸撬彳栈豢赡嬉种粕险{(diào)水平16CBPMs對VPA的作用機制(一)碳青霉烯類（ CBPMs CBPMs對VPA的作用機制(二)CBPM

14、s可抑制VPA經(jīng)小腸上皮細(xì)胞基底膜側(cè)的吸收。 正常情況下，在腸道，50%90%的VPA-G要被腸道菌叢分解成VPA再吸收進(jìn)入血液循環(huán)。CBPMs可抑制腸道菌叢，從而抑制VPA的肝腸循環(huán)，降低VPA的血藥濃度。增加VPA在紅細(xì)胞內(nèi)的分布改變游離VPA的分布體積也是其機制之一。 其可能的機制就是CBPMs抑制紅細(xì)胞膜上的腺苷三磷酸結(jié)合盒式轉(zhuǎn)運體上的多藥耐藥蛋白，因而VPA不能被該蛋白泵出紅細(xì)胞，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)VPA濃度增加。17CBPMs對VPA的作用機制(二)CBPMs可抑制VPA經(jīng)小CBPMs對VPA的作用機制(三)CBPMs致癲癇ADR的表現(xiàn)形式之一。 除了VPA血藥濃度降低以外，是否屬CBP

15、Ms致癲癇ADR的表現(xiàn)？這種推測不是不可能存在。18CBPMs對VPA的作用機制(三)CBPMs致癲癇ADR的表CBPMs對VPA相互作用的處理(一)（1）停止CBPMs與VPA的合用。這是最佳選擇，但往往做不到。（2）停用CBPMs。如果患者的細(xì)菌性感染有替代的抗菌藥物，則停用該藥也是最佳選擇，這也是文獻(xiàn)中報道最多的處理辦法。（3）謹(jǐn)慎換用另外一種CBPMs。這種處理辦法應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因為目前尚無這種處理辦法的報道。目前，CBPMs中還沒有報道引起VPA血藥濃度降低的藥物只有美羅培南，但并不意味著以后沒有類似報告出現(xiàn)。19CBPMs對VPA相互作用的處理(一)（1）停止CBPMs與CBPMs對

16、VPA相互作用的處理(二)（4）換用其他抗癲癇藥物。在CBPMs無可替代的情況下，可考慮換用其他抗癲癇藥物，如卡馬西平、苯巴比妥等。（5）緊急情況的處理。在其他抗癲癇藥物無注射劑可供使用、患者的癲癇發(fā)作急需控制的情況下，可根據(jù)情況選用地西泮和（或）苯巴比妥注射劑肌注或靜脈推注進(jìn)行緊急處理。但是，無論何種處理辦法，CBPMs與VPA不宜合用，或者加強VPA血藥濃度的監(jiān)測3 ，密切觀察治療中患者的種種反應(yīng)仍是安全使用VPA的有效方法。3卜躍華.碳青霉烯類抗生素與丙戊酸的相互作用J.中國臨床藥理學(xué)雜志,2013，29(6):469-471.20CBPMs對VPA相互作用的處理(二)（4）換用其他抗癲癇藥CBP