齊魯醫(yī)學(xué)妊娠高血壓循證陳敦金

1、妊娠合并高血壓疾病循證指引 陳敦金廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 2021/9/301妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓（HTN）的定義為（a） 在妊娠之前有高血壓病史或（b）在妊娠20周前血壓140/90mmHg。重度高血壓的定義為收縮壓（SBP）160/180mmHg或舒張壓（DBP）110mmHg。在妊娠期，高危的高血壓與以下因素有關(guān)：繼發(fā)的高血壓、靶器官損傷（左心室功能不全、視網(wǎng)膜病變、血脂障礙、母親年齡40歲、微血管病變、中風(fēng)發(fā)作病史）、既往妊娠丟失、SBP180mmHg或DBP110mmHg。2021/9/302高危因素/相關(guān)因素腎臟疾病、膠原血管病、抗磷脂綜合征、糖尿病、其他內(nèi)分泌紊亂

2、例如甲狀腺毒癥、Cushing綜合征、醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤。2021/9/303妊娠合并慢性高血壓的并發(fā)癥母親方面：惡性高血壓、并發(fā)子癇前期、重度子癇前期、子癇、HELLP綜合征、剖宮產(chǎn)，不常見(jiàn)的有肺水腫、高血壓腦病、視網(wǎng)膜病、腦出血和急性腎功能衰竭；胎兒方面：生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)少、胎盤早剝、早產(chǎn)和圍產(chǎn)期死亡。2021/9/304妊娠合并臨床處理注意事項(xiàng)最初的評(píng)估除了病史和體查以外還可以包括肝功能檢查（LFTs）、血小板、肌酐、尿液分析和24小時(shí)尿蛋白及內(nèi)生肌酐清楚率。伴有高危因素、重度或長(zhǎng)期高血壓病史的婦女可能也要查心電圖（EKG）和超聲心電圖。評(píng)估可能的病因如腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、醛固

3、酮增多癥等。2021/9/305沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)評(píng)估臥床休息對(duì)妊娠期高血壓的治療效果。在妊娠的早中期血壓（BP）會(huì)生理性的下降，尤其是妊娠期高血壓的患者。由于高血壓婦女首診時(shí)血壓通常140/90mmHg，通常降壓藥不僅不需要增加反而可能停藥。通常血壓會(huì)在妊娠晚期再次升高，此時(shí)需要檢查子癇前期，如果出現(xiàn)子癇前期則需重新服降壓藥。2021/9/306降壓妊娠期降壓藥物應(yīng)該僅在SBP160mmHg或DBP110mmHg時(shí)合理應(yīng)用、增加或改量。目標(biāo)是保持血壓在140150/90100mmHg的范圍。伴有終末器官損害的高危高血壓如：腎臟疾病、糖尿病合并血管病變或左室功能不全，這時(shí)的降壓閾值應(yīng)該降到140

4、/90mmHg。2021/9/307基于有限的試驗(yàn)資料，很多專家認(rèn)為拉貝洛爾是孕期首選降壓藥物。劑量可以由100mg Bid起始，最大劑量為1200mg Bid。硝苯地平另一個(gè)合理的選擇，起始劑量10mg Bid，最大劑量120mg每天。在妊娠期血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑是禁用的。2021/9/308孕期管理最初的超聲檢查最好在孕早期（FTS在1114孕周），解剖學(xué)超聲應(yīng)該在1820周左右查，關(guān)于生長(zhǎng)的超聲建議在2832周進(jìn)行。 產(chǎn)檢（通常每周一次無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)NST）建議在32周左右開始，尤其是如果血壓控制不良或重度高血壓、FGR或子癇前期。臍動(dòng)脈多普勒檢查建議在FGR的病例中進(jìn)行 導(dǎo)致圍

5、產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率增加主要?dú)w因于并發(fā)子癇前期和/或FGR 2021/9/309分娩早產(chǎn)通常由于并發(fā)癥（不論自然的還是醫(yī)源性的）。如無(wú)其他并發(fā)癥分娩應(yīng)該在預(yù)產(chǎn)期（EDC）。 2021/9/3010哺乳甲基多巴、拉貝洛爾、受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑和大部分其他藥物在哺乳期使用都是安全的，但是要除外ACE抑制劑，因?yàn)樵谌橹械牡蜐舛瓤赡苡绊懶律鷥耗I功能。 2021/9/3011妊娠期高血壓定義妊娠20周后持續(xù)的血壓140/90mmHg，血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔6小時(shí)，不伴有蛋白尿和其他子癇前期的癥狀或體征，或者有既往高血壓病史。以往稱為妊娠誘發(fā)的高血壓（PIH）。重度妊娠期高血壓的定義是相

6、似的，僅僅只是閾值界限是160/110mmHg。2021/9/3012并發(fā)癥和治療通常結(jié)局良好，需嚴(yán)密檢測(cè)子癇前期的發(fā)生重度妊娠期高血壓比輕度子癇前期的并發(fā)癥發(fā)生率更高，且和重度子癇前期一樣會(huì)發(fā)生胎盤早剝、早產(chǎn)和小于胎齡兒。發(fā)生在妊娠30周之前或重度，則有50將進(jìn)展為子癇前期。2021/9/3013子癇前期子癇前期的定義為持續(xù)的血壓140/90mmHg（至少兩次，間隔超過(guò)6小時(shí)但不超過(guò)7天），伴有蛋白尿（在既往沒(méi)有蛋白尿的婦女中24小時(shí)尿蛋白300mg）。并發(fā)子癇前期的定義為合并慢性高血壓的婦女妊娠20周之后出現(xiàn)蛋白尿（在既往沒(méi)有蛋白尿的婦女中24小時(shí)尿蛋白300mg）。2021/9/3014

7、重度子癇前期子癇前期伴有以下任何標(biāo)準(zhǔn)：血壓160/110mmHg（兩次，間隔不小于6小時(shí)）24小時(shí)尿蛋白5克。有些人提出24尿蛋白2克代替5克血小板100 000/mm3（和/或有微血管病性溶血性貧血的證據(jù)）肝酶升高（AST和/或ALT70U/L）持續(xù)頭痛或其他大腦或視覺(jué)障礙（包括癲癇大發(fā)作）持續(xù)上腹部（或右上腹部）疼痛肺水腫少尿（24小時(shí)尿量500ml）。2021/9/3015HELLP（溶血、肝酶升高和低血小板計(jì)數(shù)）綜合征 溶血（微血管病性溶血性貧血，伴有至少以下兩項(xiàng)：外周血涂片見(jiàn)裂紅細(xì)胞、鈍鋸齒狀紅細(xì)胞，血清膽紅素1.2mg/dl，低血清結(jié)合珠蛋白）、AST或ALT（肝酶）至少升高為正常

8、值的兩倍或70U/L、血小板100 109/L。 2021/9/3016子癇前期病理生理血管：血管痙攣與血管內(nèi)腔收縮有關(guān)，毛細(xì)血管滲漏和膠體滲透壓的下降可能是造成肺水腫的原因。心臟：通常地，減少心輸出量、降低血漿容量和增加全身血管阻力。血液：血小板減少和溶血伴有HELLP綜合征（乳酸脫氫酶也增加）肝臟：AST、ALT增加，肝包膜下血腫。CNS：抽搐發(fā)作、顱內(nèi)出血、頭痛、視力模糊、視蒙、一過(guò)性失明和反射亢進(jìn)。腎臟：血管痙攣、血濃縮和腎血流量減少導(dǎo)致了少尿（罕見(jiàn)導(dǎo)致急性腎小管壞死，可能導(dǎo)致急性腎衰）。胎兒：子宮胎盤血流受損導(dǎo)致FGR、羊水過(guò)少、胎盤早剝和NST無(wú)反應(yīng)。2021/9/3017子癇前期

9、危險(xiǎn)因素/相關(guān)因素初產(chǎn)婦、有限的精子暴露、初次妊娠、“高危父親”（對(duì)于子癇前期）、供卵和/或供精、多胎妊娠、既往子癇前期病史、慢性高血壓、糖尿病、血管或結(jié)締組織疾病、腎病、抗磷脂綜合征（ASP）、肥胖、胰島素抵抗、母親年齡小（YMA）或母親年齡大（AMA）、非洲美國(guó)種族、子癇前期家族史、母親低出生體重、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、可溶性fms樣的酪氨酸激酶-1（sFlt-1）、胎盤生長(zhǎng)因子減少和母血中胎兒細(xì)胞高。2021/9/3018子癇前期的并發(fā)癥母親方面：HELLP綜合征（20）、DIC（10）、肺水腫（25）、胎盤早剝（14）、腎衰（12）、抽搐發(fā)作（1）、腦出血（1）、肝出血（1）及死亡（罕見(jiàn)）。

10、胎兒或新生兒方面：早產(chǎn)（1560）、FGR（1025）、圍產(chǎn)期死亡（12）、低氧性神經(jīng)系統(tǒng)受損（1）及遠(yuǎn)期的心血管發(fā)病率（胎兒起源的成人疾病發(fā)生率不詳）。2021/9/3019預(yù)防對(duì)于有子癇前期高危因素的婦女給予低劑量阿斯匹林（至少81mg每天，最好始于12周左右且在20周之前）發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)可以減少19、降低早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（8）、低出生體重兒降低8、圍產(chǎn)期死亡降低16。在孕1424周伴有異常子宮多普勒發(fā)現(xiàn)的婦女給予低劑量阿斯匹林能將子癇前期的發(fā)生減少22，對(duì)于其他重要結(jié)局的評(píng)估沒(méi)有足夠的證據(jù)資料。2021/9/3020補(bǔ)充鈣可以把高血壓的發(fā)生降低42和子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)減少65 ，尤其是那些有高

11、血壓高危因素和基礎(chǔ)低鈣水平的婦女。一個(gè)大型的試驗(yàn)研究報(bào)道不會(huì)減少子癇前期的發(fā)生、嚴(yán)重程度和發(fā)生的時(shí)間。2021/9/3021有報(bào)道，在孕早中期每天給予維生素C1000mg和維生素E400mg可以將發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)減少18、早產(chǎn)的發(fā)生率有8的降低趨勢(shì)，但對(duì)SGA和胎兒或新生兒死亡沒(méi)有影響。事實(shí)上，兩個(gè)大型的研究指出并沒(méi)有任何母親或胎兒的益處，不僅不能減少子癇前期的發(fā)生，而且其中一個(gè)研究還指出干預(yù)措施使子癇前期的發(fā)生提早8天且更多發(fā)生妊娠期高血壓，因此抗氧化劑治療應(yīng)該不要推薦來(lái)預(yù)防子癇前期的發(fā)生。2021/9/3022重度子癇前期的治療2021/9/3023一、硫酸鎂的使用硫酸鎂是預(yù)防子癇發(fā)作的

12、可選藥物，它可以將子癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)減少59、胎盤早剝的發(fā)生減少36，臨床上可將母親死亡減少46。對(duì)于輕度子癇前期預(yù)防一例子癇發(fā)作大約400名婦女需要治療，對(duì)于重度子癇前期預(yù)防一例子癇發(fā)作大約71名婦女需要治療，對(duì)于重度子癇前期伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者預(yù)防一例子癇發(fā)作大約36名婦女需要治療。靜脈給藥劑量最好為1g每小時(shí)，通常至少在產(chǎn)程活躍期和產(chǎn)后1224小時(shí)應(yīng)該給予，但用藥的時(shí)間長(zhǎng)短取決于子癇前期的嚴(yán)重程度，不需要進(jìn)行強(qiáng)制的血清監(jiān)測(cè)。2021/9/3024二、降壓藥的使用重度高血壓伴有子癇前期的降壓藥物的治療通常用拉貝洛爾、硝苯地平或肼屈嗪。2021/9/3025拉貝洛爾：20mg IV 注射劑

13、，然后如果有需要?jiǎng)t給予40mg、80mg，每十分鐘一次（最大總劑量為220mg）。硝苯地平：1020mg 口服，可以30分鐘重復(fù)一次（慎與硫酸鎂合用）。在產(chǎn)后使用可能引起利尿作用。肼屈嗪：510mg IV（或IM）每20分鐘。如果達(dá)到最大劑量30mg都沒(méi)有成功則改為其他藥物。與靜脈注射拉貝洛爾或口服硝苯地平對(duì)比，肼屈嗪可能有更多的母親副作用合胎兒心率無(wú)反應(yīng)（NRFHT）。硝普鈉（罕有需要）：始于0.25ug/kg/min，最大劑量5ug/kg/min。2021/9/3026三、母兒監(jiān)測(cè)與評(píng)估每周一次NST對(duì)于FGR或羊水過(guò)少則每周兩次NST。每周檢查一次B超及臍動(dòng)脈多普勒。子癇前期的病情檢查除

14、了病史、體格檢查還應(yīng)該包括AST和ALT、血小板、肌酐和24小時(shí)尿蛋白總量（以及肌酐清楚率）?；A(chǔ)血壓水平很重要。2021/9/3027四、促胎肺成熟及終止妊娠大于孕3234周的重度子癇前期認(rèn)為應(yīng)盡快終止妊娠，在孕32336周之間給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后。小于孕32周以下情況也要盡快終止妊娠：持續(xù)增加降壓藥物仍未控制的高血壓、持續(xù)的頭痛、視蒙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、持續(xù)上腹部疼痛、陰道流血、持續(xù)少尿、早產(chǎn)、未足月胎膜早破（PPROM）、血小板小于100109/L和NST無(wú)反應(yīng)。2021/9/3028子癇子癇指在子癇前期的基礎(chǔ)上發(fā)生一次或一次以上的抽搐發(fā)作。2021/9/3029并發(fā)癥母親死亡的風(fēng)

15、險(xiǎn)在在發(fā)達(dá)國(guó)家為12左右而發(fā)展中國(guó)家達(dá)到10。每年計(jì)算有50 000婦女死于子癇發(fā)作。圍產(chǎn)期死亡率在發(fā)達(dá)國(guó)家為612而發(fā)展中國(guó)家達(dá)到25。其他并發(fā)癥與重度子癇前期相似但可能更嚴(yán)重（母親：胎盤早剝710、DIC711、HELLP1015、肺水腫35、腎衰59、吸入性肺炎23、心肺驟停25；圍產(chǎn)期的：早產(chǎn)50）。2021/9/3030子癇處理在子癇發(fā)作時(shí)，首要處理的是暢通氣道、呼吸和循環(huán)支持。硫酸鎂是明確的可以預(yù)防子癇再發(fā)的藥物，而且對(duì)于母親和胎兒或新生兒都有好處。既往有過(guò)子癇前期或其并發(fā)癥的婦女不僅有再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)而且將來(lái)得心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也增加2021/9/3031子癇前期的臨床治療路徑 No Y

16、es子癇前期母親和胎兒評(píng)估孕周38周孕周34周： 重度子癇前期 臨產(chǎn)或胎膜早破 胎兒測(cè)試異常 嚴(yán)重羊水過(guò)少或胎兒生長(zhǎng)受限分娩輕度疾病*住院或診所治療母親和胎兒評(píng)估母親或胎兒情況惡化38周臨產(chǎn)或胎膜早破重度疾病*2332周糖皮質(zhì)激素降壓每日評(píng)估母胎情況34周時(shí)分娩糖皮質(zhì)激素48小時(shí)后分娩33336周23周2021/9/3032輕度子癇前期的臨床治療路徑 YesYes No No以下任何情況是否出現(xiàn)？37孕周不確定胎兒狀態(tài)母親有分娩指征34周臨產(chǎn)或胎膜早破以下任何情況是否出現(xiàn)？2332孕周不可靠的患者收縮壓150mmHg舒張壓100mmHg尿蛋白1g/24小時(shí)母親有癥狀住院或非臥床治療分娩住院治療母胎評(píng)估2021/9/303334周的重度子癇前期的臨床治療路徑 Yes Yes No No收入產(chǎn)房母胎評(píng)估24小時(shí)硫酸鎂治療24小時(shí)、如果收縮壓160mmHg、舒張壓110mmHg或平均動(dòng)脈壓125mmHg以下任何情況是否出現(xiàn)？抽搐發(fā)作肺水腫、急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血病可疑胎盤早剝、34孕周臨產(chǎn)或胎膜早破HELLP綜合征（溶血、肝酶升高和低血小板）持續(xù)癥狀23周終止妊娠