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文檔簡介

1、關于兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南修訂第1頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四社區(qū)獲得性肺炎的定義(CAP)CAP: community acquired pneumonia 是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎,包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內發(fā)病的肺炎,是相對于醫(yī)院內肺炎(NP,nosocnmial, pneumonia)而言,或稱為HAP。第2頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四CPA定義解讀CAP的定義強調(1)肺炎,而不是通常泛指的下呼吸道感染。CAP是肺實質和肺間質部位的急性感染,引起機體不同程度缺氧和感染中毒癥狀,通常有

2、發(fā)熱,咳嗽,呼吸增快,呼吸困難,胸壁吸氣性凹陷,肺部濕性羅音,和管狀呼吸音等呼吸道癥象,并且有胸部X線的異常改變。本指南不涉及吸入性,過敏性,尿毒癥等非感染性肺炎。第3頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四CPA定義解讀(2)CAP是在院外發(fā)生,又有與住院關聯(lián)的時間概念,其中包括部分患兒肺炎發(fā)生在社區(qū),但是發(fā)病在醫(yī)院內,也即入院時處于處于肺炎潛伏期內的肺炎。(3)原本健康的兒童,這是處于CAP病原學評估的考慮,一個有免疫抑制的患兒,其CAP病原學評估應參照NP病原學,鑒于新生兒的病原學及臨床表現(xiàn)特殊性,本指南不涉及28天的新生兒。第4頁,共83頁,2022年,5月20日,9點

3、16分,星期四病原學1.病毒病原 病毒是嬰幼兒CAP常見病原,雖年齡增長重要性下降。呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病原,其次副流感病毒( 型 型 型),流感病毒(A型B型),腺病毒,鼻病毒,呼腸病毒,麻疹病毒,巨細胞病毒(CMV),EB病毒,單純皰疹病毒,水痘帶狀皰疹病毒,腸道病毒等。最新的還有人類偏肺病毒(HMPV)SARS病毒,。腸道病毒如EV71,人禽流感病毒等H7N9,H5NI第5頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四病原學2.細菌病原 常見的包括肺炎鏈球菌(SP),流感嗜血桿菌(HI)金黃色葡萄球菌(SA)卡它莫拉桿菌(MC)腸桿菌科細菌,還有百日咳桿菌

4、,HI主要是3 個月-5歲小兒腸桿菌,B族鏈球菌,SA多見于6個月以內的小嬰兒,注意結核分支桿菌作為小兒CAP的病原的可能SP是兒童CAP的最常見的細菌病原,可導致重癥肺炎、壞死性肺炎;和病毒的混合感染常見,使病情加重。社區(qū)相關性耐甲氧西林金葡菌多發(fā)生在幼兒。第6頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四病原學20073肺炎支原體(MP),肺炎衣原體(CP)沙眼衣原體(CT)嗜肺軍團菌(LP)是小兒CAP的重要病原,其中前兩者多見于學齡期和青少年感染MP是5-15歲兒童CAP常見病原體。占10-30%CT是6個月以內,尤其是3個月以內小兒,占0-20%是CAP常見的病原體之一。C

5、P多見于5歲以內,占0-20%LP是引起重癥CAP的獨立病原或混合病原之一。第7頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四非典型病原2013MP是兒童CAP的重要病原之一,不僅是學齡前期和學齡期兒童CAP的重要病原在1-3歲嬰幼兒亦不少見。肺炎衣原體多見于學齡期和青少年。嗜肺軍團菌可能是重癥CAP的獨立病原或混合病原之一。第8頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四病原學20074混合感染 兒童CAP混合感染幾率為8-40%,年齡越小,混合感染的幾率越高,有研究表明:雙病毒或雙細菌感染各占0-14%,細菌和病毒混合感染占330%第9頁,共83頁,2022年,5月2

6、0日,9點16分,星期四病原學2013年長兒多為細菌和非典型病原混合感染常見于細菌混合的病毒:RSV、流感病毒A型和鼻病毒混合感染可導致更為嚴重的炎癥反應及臨床表現(xiàn)。大部分病毒肺炎死于繼發(fā)細菌感染,最常見SP ,其次SA和HI第10頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四影響CAP病原檢測結果的因素1.年齡與季節(jié) 2檢測技術的敏感性和特異性,判斷標準的非同一性3地域,年代,環(huán)境,社會經濟4,研究期間同時存在某種病原學的流行5,20-60%CAP病例無法做出病原學診斷第11頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四臨床特征CAP患者可有發(fā)熱,咳嗽,喘憋,呼吸增快,呼

7、吸困難,胸壁吸氣性凹陷,屏氣,胸痛,頭痛,腹痛等癥狀第12頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四一臨床癥象診斷價值1.發(fā)熱,高熱(腋溫38.5度,伴胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快(除外 因哭吵,發(fā)熱等所導致)應視為病情危重。2. 呼吸頻率增快(RR)WHO對5歲兒童呼吸增快的判定標準,70次/分(排除發(fā)熱哭吵等影響因素) 胸壁吸氣性凹陷 鼻扇,紫紺,間歇 性呼吸 暫停,呼吸呻吟等 正常進食 拒食 年長兒童 腋溫38.5度 腋溫38.5度 呼吸增快,50次/分 RR50次/分(除外 發(fā)熱,哭吵等因素)鼻紫紺,呼 吸呻吟,等 無脫水征象 有脫水征象 第26頁,共83頁,2022年,5月

8、20日,9點16分,星期四嚴重度評估(2013)WHO 2月-5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻 翼 煽動或呻吟之一表現(xiàn)著,提示有低氧血癥,為重度肺炎WHO 中心性紫紺、嚴重呼吸窘迫、拒食或脫水征,意識障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一為極重度肺炎。住院的患兒或條件較好的地區(qū),CAP嚴重度評估應依據(jù)肺病變范圍、有無低氧血癥、有無肺外并發(fā)癥等判斷。第27頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四住院指征具備下列一項就可收住院1)呼吸空氣條件下,SAO20.92(海平面)或70次/分(嬰兒),50次/分年長兒,排除發(fā)熱,哭吵等因素的影響3)呼吸困難:胸壁吸氣性凹陷,鼻煽4)間歇性呼吸暫停,呼吸

9、呻吟第28頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四住院指征5)持續(xù)高熱3-5天不退者或有先天性心臟病,先天性支氣管肺發(fā)育不全,先天性呼吸道畸形,重度貧血,重度營養(yǎng)不良等基礎性疾病者。6)胸片等影像學資料證實雙側或多肺葉受累或肺實變,并肺不張,胸腔積液,或短期內病變進展者。7)拒食或有脫水征8)家庭不能提供恰當充分的觀察和監(jiān)護,或2個月齡以下的CAP患兒。第29頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四收入ICU指征1)吸入氧濃度(FIO2)0.6,SAO20.92(海平面)或0.9(高原)2)休克或意識障礙3)呼吸頻率加快,脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象,伴或不伴P

10、ACO2升高。4)反復呼吸暫?;虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。第30頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四放射學診斷評估拍攝胸X線片的指征(2007)輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患者不必常規(guī)拍攝胸片,2月-5歲急性下呼吸道感染患者拍攝胸片不能影響轉歸根據(jù)臨床征象考慮CAP的應給予攝胸片,后前位或前后位第31頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四放射學診斷評估拍攝胸X線片的指征(2013)對于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CAP患兒,無需常規(guī)胸片檢查。對于初始抗菌藥物治療失敗,需判斷是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒,應及時做胸片。第32頁,共83頁,2022年

11、,5月20日,9點16分,星期四放射學診斷評估拍攝胸X線片的指征(2013)輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患者不必常規(guī)拍攝胸片.第33頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四放射學診斷評估CT檢查指證(2013)臨床高度懷疑肺炎而普通胸片未能顯示肺炎征象胸片難以明確肺炎部位和范圍需同時了解縱膈內病變胸片顯示大葉性肺炎或肺不張臨床懷疑間質性肺炎鑒別診斷需要第34頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四放射學診斷評估雖然不同兒科醫(yī)生以及兒科醫(yī)生與放射科醫(yī)生之間對同一張胸片影像學評價有差異,但均認可在除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后,胸片實變征象可診斷為肺炎胸片不能鑒

12、別不同病原的肺炎同一病原的CAP,胸片所見無固定模式。(2013)第35頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四放射學診斷評估胸片的復查(2013) 對臨已康復一般狀況良好的患兒,無需反復 胸片復查。肺炎并發(fā)胸腔積液,經放置胸腔引流管或電視胸腔鏡手術后,若病情穩(wěn)定,不需每日復查胸片第36頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四放射學診斷評估下列情況之一者應強調復查胸片(2013) 臨床癥狀無明顯改善且有加重或初始治療48-72h內抗菌藥物治療無效,病情惡化、持續(xù)發(fā)熱;所有肺不張患兒,應接受胸片檢查的全程隨訪和觀察;有圓形病灶的患兒,一確保不漏診兒童肺部腫瘤;同一

13、肺葉反復肺炎,懷疑解剖異常、胸部腫塊、異物,在確診CAP4周左右應復查胸片,必要時一應有CT復查;間質性肺炎應有CT復查。 第37頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四實驗室檢查一般檢查:血常規(guī),CRP,血沉(ESR)降鈣素原(PCT)脈搏血氧飽和度測定血清尿素和電解質CAP特異性病原學微生物檢測第38頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四實驗室檢查外周血WBC與中性粒細胞百分百作為細菌或病毒的篩查既不敏感也無特異性。ESR、CRP、PCT濃度,也不能單獨或聯(lián)合區(qū)分細菌性或病毒性CAP;使用這些非特異性炎性指標區(qū)分細菌性及非細菌性病原的敏感性及特異性均低,難

14、以得出一個折點標準。當CRP和ESR,而WBC不高,應考慮MP肺炎的可能性大。第39頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四實驗室檢查血氧飽和度測定所有住院肺炎的患兒和疑似低氧血癥的患兒都應檢查動脈血氧飽和度血清尿素和電解質 對重癥和有脫水的CAP患兒,應檢查血清電解質 CAP患兒可存在抗利尿激素異常分泌,可見稀釋性低鈉血癥。第40頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測微生物學檢測原則擬診細菌性CAP ,病情嚴重,或有并發(fā)癥的住院患兒應常規(guī)進行血培養(yǎng);住院患兒有痰者應常規(guī)痰涂片染色與細菌培養(yǎng)擬診病毒性CAP應常規(guī)檢測流感病毒

15、和其他呼吸道病毒;臨床懷疑MP感染者應進行MP檢測;第41頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測微生物學檢測原則胸腔積液者應常規(guī)進行胸腔積液涂片與染色、細菌培養(yǎng)及病毒檢測;氣管插管者應常規(guī)抽痰進行革蘭染色、細菌培養(yǎng)、及病毒檢測;重癥CAP病原不明,經驗治療無效可行支氣管鏡毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培養(yǎng)檢查,必要時經皮肺穿刺、開胸肺活檢等方法取材。第42頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測微生物學查方法病毒學檢測病毒抗原測定病毒特異性核酸檢測病毒特異性抗體檢測培養(yǎng)分離第43頁,共83頁,

16、2022年,5月20日,9點16分,星期四實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測微生物學查方法細菌病原學檢測細菌涂片染色與分離培養(yǎng) 具有確診價值的標本:肺穿刺、血、胸腔積液有一定價值或價值有限的標本:痰液。直接通過鼻咽部吸痰或咽試子對肺炎病原學判斷價值很小。第44頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測微生物學查方法細菌病原學檢測氣管穿刺吸引、氣管切開吸痰、支氣管鏡下吸痰或肺泡灌洗液對細菌性肺炎病原學診斷有一定的價值。鑒別感染、污染或定值,最好對呼吸道標本進行定量培養(yǎng)無菌生理鹽水漂洗痰標本后在培養(yǎng)可明顯提高診斷價值。第45頁,共83頁,2022

17、年,5月20日,9點16分,星期四實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測微生物學查方法細菌病原學檢測 細菌抗原檢測 非呼吸道標本如尿、胸腔積液進行 尿sp抗原與痰sp培養(yǎng)結果有較好的相關性。但兒童上呼吸道sp攜帶率高而尿sp抗原陽性并不能完全鑒別帶菌者與感染,sp疫苗接種48小時內亦可以陽性。第46頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測微生物學查方法細菌病原學檢測細菌DNA檢測 血、胸腔積液第47頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四實驗室檢查MP檢測血清學檢測 急性期和恢復期雙份血清特異性IgG抗體有4倍以上的升高或下降到

18、原來的1/4是MP感染的確診依據(jù)。顆粒凝聚實驗、酶聯(lián)免疫吸附實驗MP-IgM1:160快速酶免疫分析法冷凝集素實驗-不推薦。第48頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四實驗室檢查MP檢測特異性基因檢測培養(yǎng)分離第49頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四實驗室檢查任何一種檢查方法均需結合臨床綜合考慮。同時,兒童CAP混合感染率并不低,某一病原的檢出并不意味著排除其他病原菌的感染,因而多病原檢查很重要。第50頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四治療選擇何級醫(yī)院治療?輕度CAP 門診或家中治療,治療48小時無效,高熱持續(xù)不退,或病情惡化出現(xiàn)呼吸

19、急促,呼吸困難,青紫等,必須及時轉診治療。重度CAP 收入縣級以上醫(yī)院住院治療。第51頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四治療對癥支持治療氧療 CAP患兒煩躁不安提示很可能缺氧,而缺氧可以無紫紺。吸氧指證 海平面、呼吸空氣條件下,SaO20.92或PaO2 60mmHg 如以中心性紫紺為吸氧的提示,應結合胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟和呼吸急促等,同時應注意有無嚴重貧血、有無變性血紅蛋白征以及外周循環(huán)。第52頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四治療對癥支持治療氧療給氧方法鼻導管面罩頭罩常規(guī)給氧仍低氧血癥可使用無創(chuàng)通氣。不推薦常規(guī)呼吸道濕化。氧流量2L

20、/min濕化第53頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四治療對癥支持治療氧療對氧療患兒應至少每4小時檢測一次體溫、脈搏、RR、脈搏血氧飽和度。第54頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四液體療法 1)輕度CAP患兒不需要常規(guī)靜脈補液,飲水和攝食可以保證液體入量。 2)因呼吸困難或全身衰弱或難以喂食和吞咽或頻繁咳嗽伴嘔吐以及有可能誤吸者可經鼻胃管乳汁喂養(yǎng),注意小嬰兒經鼻胃管可能影響呼吸,必須應用者選擇盡可能小號的胃管。少量多次喂養(yǎng)可減少對呼吸的影響。 3)對不能進食者需要給予液體療法,總液體為基礎代謝正常需要量的80%,監(jiān)測血清電解質,要辨認ADH異常分泌致稀

21、釋性低鈉血癥可能,并給予糾正。第55頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四液體療法4)液體種類:5-10%葡萄糖溶液與生理鹽水比例為4-5:1,補液速度應該是24H勻速,控制在5ML/KG.H以下5)嬰兒同時有中度以上脫水者,補液總量可先按脫水分度推薦量的1/2-1/3給予,含鈉溶液同樣應該酌情減量。第56頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四治療胸部物理治療:定期更換體位,翻身拍背對CAP有效。(2007)無證據(jù)支持胸部物理療法對住院天數(shù)、發(fā)熱、胸片肺炎吸收的改善有效,胸部拍擊和頭地位引流在危重CAP患兒并不適宜,但定期更換體位仍是有益的。(2013)第5

22、7頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四糖皮質激素的治療1)CAP患者無常規(guī)使用激素的指癥,更不能將激素作為“退熱劑”常規(guī)使用2)下列情況可以短療程(3-5D)使用糖皮質激素,A)喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者,B)中毒癥狀明顯的重癥CAP,例如合并中毒性腦病,休克,膿毒血癥者(必須是在有效抗生素藥物使用前提下加用糖皮質激素)有急性肺損傷或全身炎癥反應綜合癥;C)胸腔短期有大量滲出者;D)肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應者。第58頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四糖皮質激素的治療劑量:潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼龍1-2mg/kg.d或琥珀氫化可的松5-10mg

23、/kg.d或地塞米松0.2-0.4mg/kg/d第59頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四抗病原微生物治療抗菌藥物指證CAP抗菌藥物治療應限于細菌性肺炎、MP肺炎、和衣原體肺炎、真菌性肺炎等,單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指證,但必須注意混合感染的可能性。第60頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四抗菌藥物選擇中的幾個具體問題病原治療還是經驗治療 任何國家初始治療均是經驗治療。經驗選擇抗菌藥物的依據(jù) 除個人經驗外,更重要的是文獻資料的經驗總結,尤其是RCTs系統(tǒng)的綜述中經驗推薦。依據(jù)是CAP的可能病原菌、嚴重度、病程、患兒年齡、之前抗菌藥物使用情況、當?shù)丶毦?/p>

24、耐藥流行病學資料和患兒肝腎情況。經驗選擇抗菌藥物要能覆蓋CAP最常見的病原菌。第61頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四抗菌藥物選擇中的幾個具體問題選擇大環(huán)內酯類還是B內酰胺類?3個月以下小兒沙眼衣原體可能5歲以上MP肺炎(肺炎支原體),CP肺炎(肺炎衣原體)比率較高,故首選大環(huán)內酯類,尤其是新一代大環(huán)內酯類,抗菌譜廣,可覆蓋大部分小兒CAP病原菌4個月-5歲CAP,尤其重癥患者,必須考慮病原菌對大環(huán)內酯類高度耐藥的SP,首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素第62頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四抗菌藥物選擇中的幾個具體問題氨基糖甙類兒童應盡量避免使用。喹諾酮

25、類18歲以下的未成年人應避免使用。四環(huán)素類引起牙釉質發(fā)育不良,牙齒黃染,不可用于8歲以下患兒。阿奇霉素6月CAP患兒應慎用。第63頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四抗菌藥物選擇中的幾個具體問題青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSSP)尤其青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)對治療結局的影響2008年美國臨床和實驗室標準化委員會修訂了SP青霉素折點判定標準;口服青霉素 敏感(S)0.06mg/L,中介(I)0.12-1mg/L,耐藥(R) 2mg/L胃腸道外使用青霉素折點標準:非腦膜炎標本(呼吸道、血流)來源菌株S 2mg/L I 4mg/L R 8mg/L第64頁,共83頁,202

26、2年,5月20日,9點16分,星期四抗生素微生物治療-抗生素的選擇1)輕度CAP,可門診治療,可口服抗生素,不必強調抗生素聯(lián)合使用,過多考慮病原菌耐藥是不必要的。A)1-3月患兒,警惕沙眼衣原體,病毒,百日咳桿菌,肺炎鏈球菌,首選大環(huán)內酯類抗生素,如紅霉素,克拉霉素,阿奇霉素等B)4月-5歲,首選口服阿莫西林,劑量加大至80-90MG/KG.D,或阿莫西林克拉維酸(7:1劑型)頭孢氨芐,頭孢克洛,頭孢地尼。如懷疑早期SA(金葡菌)肺炎,優(yōu)先考慮口服頭孢地尼,。我國SP(肺炎鏈球菌)對大環(huán)內酯類抗生素高度耐藥,阿奇霉素可作為替代選擇第65頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四抗

27、生素微生物治療抗生素的選擇5歲-18歲患兒,首選大環(huán)內酯類抗生素口服,8歲以上也可口服多西環(huán)素 ,起病急,伴濃痰,應考慮SP(肺炎鏈球菌),可聯(lián)合阿莫西林口服,劑量80-90MG/KG.D第66頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四抗生素微生物治療抗生素的選擇重度CAP 住院治療,初期經驗治療選擇胃腸道外抗生素療法,多選擇靜脈途徑給藥,要考慮選擇的抗生素能覆蓋SP,HI,MC,SA(肺鏈,流感嗜血桿菌,卡塔莫式菌,金葡菌) 還要考慮MP,CP(支原體,衣原體)以及耐藥菌,PISP,MSSR(甲氧西林敏感的金葡菌)MSCONS(甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌) 第67頁,共83

28、頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四抗生素微生物治療抗生素的選擇重度CAP-首選下列方案之一阿莫西林/克拉維酸鉀(5:1)或氨芐西林/舒巴坦(2:1)或阿莫西林/舒巴坦(2:1) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟;懷疑SA肺炎選擇苯唑西林或氯唑西林,萬古霉素不做首選??紤]合并MP或CP肺炎,可以聯(lián)合使用大環(huán)內酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟。第68頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四抗生素微生物治療抗生素的選擇目標治療病原菌一旦明確,選擇抗生素就是針對該病原菌1)肺炎鏈球菌:PSSP首選青霉素,PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林,PRSP首選頭孢曲松,頭孢噻肟,備選萬古霉素。

29、2)流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌:首選阿莫西林/克拉維酸,氨芐西林/舒巴坦,備選第2-3代頭孢菌素,或新一代大環(huán)內酯類第69頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四4)葡萄球菌:MSSA,MSCNS,首選苯唑青霉素,氯唑青霉素,第2-3代頭孢菌素備選萬古霉素。MRSA,MRCNSA首選萬古霉素,備選利奈唑胺,嚴重感染可聯(lián)合利福平。5)腸桿菌科細菌(大腸桿菌,肺炎克雷伯桿菌,變形桿菌,):不產ESBLS菌首選頭孢他啶,頭孢哌酮,替卡西林/克拉維酸,哌拉西林/三唑巴坦等,產ESBLS首選亞胺培南,美羅培南,帕尼培南等,產AMPC酶者可首選頭孢吡肟,備選亞胺培南,美羅培南,帕尼培南。抗生

30、素微生物治療抗生素的選擇第70頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四6)銅綠假單胞菌:輕度首選頭孢哌酮/舒巴坦,頭孢他啶,頭孢吡肟,哌拉西林/三唑巴坦等,危重者抗生素聯(lián)合治療,選擇第三代頭孢菌素或碳青霉素希類聯(lián)合 喹諾酮或丁胺卡那,使用前應該告知家長,征得同意并且簽字,7)B族鏈球菌:首選大劑量青霉素,阿莫西林,氨芐西林,抗生素微生物治療抗生素的選擇第71頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四8)單核細胞增多癥性李司特菌:首選阿莫西林,氨芐西林9)嗜肺軍團菌:首選大環(huán)內酯類,可聯(lián)合利福平。10)百日咳桿菌,肺炎支原體,衣原體:首選大環(huán)內酯類,8歲以上可選擇多

31、西環(huán)素??股匚⑸镏委熆股氐倪x擇第72頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四抗菌藥物劑量、用藥途徑CAP患兒口服抗菌藥物是安全的;重癥肺炎或嘔吐不能服藥-胃腸道外給藥;要注意抗菌藥物血清濃度和感染組織部位濃度內酰胺類抗菌藥物(頭孢曲松除外)必須6-8小時給藥一次。第73頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四抗生素的療程基本療程:CAP抗生素一般用至熱退且平穩(wěn),全身癥狀明顯改善,呼吸道癥狀部分改善后3-5天。SP(肺炎鏈球菌)肺炎療程7-10天HI(流感嗜血桿菌)MSSA療程14天MRSA(耐甲氧西林媒的金葡菌)肺炎療程21-28天革蘭陰性腸桿菌肺炎,療程

32、14-21天銅綠甲單孢菌肺炎,21-28天。MP(肺炎支原體)CP(衣原體)肺炎14-21天嗜肺軍團菌肺炎,21-28天第74頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四抗生素療效評估初始治療48H后應作病情和療效評估,重點觀察體溫的下降,全身癥狀包括煩躁,氣促等癥狀的改善,而升高的外周血白細胞和CRP的下降常常滯后。胸片肺部病灶的吸收更需要時日。不能作為抗生素療效評估的主要依據(jù)。初始治療72H癥狀無改善或一度改善又惡化均應視為無效,屆時應該重新評估肺炎的診斷。確診肺炎而初始治療無效者,可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或致病菌耐藥或抗菌藥物濃度低于有效濃度之下。第75頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四抗生素療效評估確診肺炎,初始治療無效者可能是初選抗生素未能覆蓋致病菌或抗生素處于有效濃度之下或細菌耐藥,也要考慮特殊病原體感染的可能性,如真菌,某些特殊病毒,卡氏肺孢子菌等以及患兒存在免疫低下或免疫缺陷可能,最后要警惕有無醫(yī)源性感染灶存在于體內,要審慎調整抗菌藥物,強調因人而異,有條件者應做抗菌藥物濃度測定并重復病原學檢查第76頁,共83頁,2022年,5月20日,9點16分,星期四抗生素的序貫療法SATSAT是指在感染初期階段經胃腸道外(主要是靜脈途徑)給予2-3天抗生素,待

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