臨床營養(yǎng)基礎培訓課件

1、臨床營養(yǎng)基礎臨床營養(yǎng)基礎營養(yǎng)風險 指的是與營養(yǎng)因素有關的不良結局參數(shù)增加的風險，不良結局參數(shù)包括并發(fā)癥、住院時間和住院費用等。營養(yǎng)風險篩查“營養(yǎng)風險”并不是指“發(fā)生營養(yǎng)不良風險”。臨床營養(yǎng)基礎2營養(yǎng)風險 營養(yǎng)風險篩查“營養(yǎng)風險”并不是指“發(fā)生營養(yǎng)不良風險有營養(yǎng)風險的患者接受營養(yǎng)支持可能受益的機會多，所以是營養(yǎng)支持的適應證。即使是有適應證患者接受營養(yǎng)支持后，目前的證據(jù)表明大部分患者得到改善結局的益處，但不是全部患者都得到改善結局的益處。臨床營養(yǎng)基礎3有營養(yǎng)風險的患者接受營養(yǎng)支持可能受益的機會即使是有適應證患者營養(yǎng)風險篩查 Nutritional Risk Screening（NRS）臨床醫(yī)師如何

2、發(fā)現(xiàn)需要接受營養(yǎng)支持的患者呢？ 已有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險的患者給予臨床營養(yǎng)支持，多數(shù)時候可以改善其臨床轉(zhuǎn)歸，如減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間等。 而營養(yǎng)狀況正常的患者，若在圍手術期接受完全腸外營養(yǎng)，則可能導致感染性并發(fā)癥發(fā)生率增加。問題來源臨床營養(yǎng)基礎4營養(yǎng)風險篩查 Nutritional Risk Screen營養(yǎng)風險篩查（NRS） 由臨床醫(yī)生、護士、營養(yǎng)醫(yī)生等進行的一種決定對患者是否需要制定和實施營養(yǎng)支持計劃的快速、簡便的篩查方法。營養(yǎng)風險篩查臨床營養(yǎng)基礎5營養(yǎng)風險篩查（NRS） 營養(yǎng)風險篩查臨床營養(yǎng)基礎5Purpose of nutritional screeningTo predict

3、the probability of a better or worse outcome due to nutritional factors, and whether nutritional treatment is likely to influence this. Outcome from treatment may be assessed in a number of ways:臨床營養(yǎng)基礎6Purpose of nutritional screeni臨床營養(yǎng)基礎培訓課件常用營養(yǎng)風險篩查工具營養(yǎng)不良篩選工具（MUST）簡易營養(yǎng)評估（MNA）營養(yǎng)風險指數(shù)（NRI）營養(yǎng)風險篩查2002（N

4、RS2002）臨床營養(yǎng)基礎8常用營養(yǎng)風險篩查工具臨床營養(yǎng)基礎8ESPEN ：NRS 2002核心證據(jù)：循證醫(yī)學基礎128個臨床隨機對照試驗(RCT)。敏感性和特異性優(yōu)于其他測量工具。 NRS是一個快速而簡單過程，通過營養(yǎng)篩查如果發(fā)現(xiàn)患者存在營養(yǎng)風險，即可制訂營養(yǎng)計劃。如果患者存在營養(yǎng)風險但不能實施營養(yǎng)計劃和不能確定患者是否存在營養(yǎng)風險時，需進一步進行營養(yǎng)評估。臨床營養(yǎng)基礎9ESPEN ：NRS 2002核心證據(jù)：循證醫(yī)學基礎128step 1 ：初步篩查four questions是否有營養(yǎng)風險、程度如何，是否需要營養(yǎng)支持以及預后如何若以上任一問題回答“Yes”，則直接進入第二步營養(yǎng)監(jiān)測，進行

5、營養(yǎng)狀態(tài)評分。若所有的問題回答“No”，應每周重復調(diào)查1次。有助于結合患者病情的變化，制定預防性的營養(yǎng)支持計劃，減小患者可能的營養(yǎng)風險。 What is the condition now?Is the condition stable?Will the condition get worse?Will the disease process accelerate nutritional deterioration?臨床營養(yǎng)基礎10step 1 ：初步篩查four questions是否step 2：營養(yǎng)狀態(tài)評分final screeningScore3：制定營養(yǎng)支持計劃Score3：暫不進行

6、臨床營養(yǎng)支持，但需定時再次進行NRS。臨床營養(yǎng)基礎11step 2：營養(yǎng)狀態(tài)評分final screeningNutritional Risk ScreeningIs able to distinguish between RCTs with a positive effect on outcome & those with no positive effect.Is able to select patients who will have benefit from nutrition support.臨床營養(yǎng)基礎12Nutritional Risk ScreeningIsNRS 2002

7、在國際的應用2002年以后,丹麥Kondrup等發(fā)表的多中心臨床研究(有212個中心參加)表明，NRS 2002在預測營養(yǎng)不良風險和患者對營養(yǎng)治療的反應方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢。因此，NRS 2002被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風險評估的首選工具。對于不能確切測量身高體重的一小部分患者(如嚴重水腫等患者)，無法得到可靠的體質(zhì)指數(shù) (BMI)數(shù)據(jù)，歐洲也考慮應用白蛋白水平( 35g/L)來評估這一小部分患者是否存在營養(yǎng)不良。 臨床營養(yǎng)基礎13NRS 2002 在國際的應用2002年以后,丹麥KondrNRS 2002 在中國的應用2004年，陳偉等進行了NRS2002對中國住院患者營養(yǎng)風險

8、篩查的可行性研究，結果證實結合中國人群BMI正常值，應用NRS2002對中國住院患者營養(yǎng)風險進行篩查并判斷是否需要營養(yǎng)支持是可行的。2004年， 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會主持了中國首次大城市大醫(yī)院住院患者應用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查，對大城市三級甲等醫(yī)院15098例住院患者進行篩查的報告顯示，結合中國人BMI正常值，NRS2002適用于99以上的中國住院患者。臨床營養(yǎng)基礎14NRS 2002 在中國的應用2004年，陳偉等進行了NRSNRS 2002的優(yōu)勢是國際上第一個采用循證醫(yī)學資料開發(fā)的營養(yǎng)風險篩查工具。有RCT的支持、有助于醫(yī)患溝通。簡便易行，醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師、護士都可以操作

9、。是未來臨床營養(yǎng)支持標準化操作的有用工具。臨床營養(yǎng)基礎15NRS 2002的優(yōu)勢是國際上第一個采用循證醫(yī)學資料開發(fā)的營NRS 2002的不足當患者臥床無法測量體重，或者有水腫、腹水等影響體重測量，以及意識不清無法回答評估者的問題時，該工具的使用將受到限制。臨床營養(yǎng)基礎16NRS 2002的不足當患者臥床無法測量體重，或者有水腫、腹其他NRS工具ASPEN：SGA (Subjective Global Assessment)主觀全面評定法內(nèi)容：詳細病史、身體評估參數(shù)優(yōu)勢：能很好預測并發(fā)癥，包括透析、肝移植和HIV感染者。（不同住院患者的前瞻性研究）局限性：更多反映疾病狀況，而非營養(yǎng)狀況；不易區(qū)分

10、輕度營養(yǎng)不足，不能很好體現(xiàn)急性營養(yǎng)狀況；需經(jīng)過培訓才能保持結果的敏感性和特異性。臨床營養(yǎng)基礎17其他NRS工具ASPEN：SGA (SubjectivMNA (Mini Nutrition Assessment)微型營養(yǎng)評定特點：快速、簡單、易操作。優(yōu)勢：比SGA更適合于發(fā)現(xiàn)65歲的嚴重營養(yǎng)不足患者；同時適用于住院患者和家庭護理患者。不足：是否能夠監(jiān)測患者對于治療的反應，并進一步證實內(nèi)外科老年住院患者MNA的評分與患者臨床結局的關系。臨床營養(yǎng)基礎18MNA (Mini Nutrition AssessmentBSPEN: MUST(Malnutrition Universal Screening Tool)營養(yǎng)不良通用篩查工具特點：快速；適用于所有住院患者；適用于不同醫(yī)療機構、不同專業(yè)人員使用；主要用于蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風險的篩查。優(yōu)勢：可預測老年住院患者的死亡率和住院時間，即使是無法測量體重的臥床老年患者，MUST也可進行篩查，并預測臨床結局。有待于更多的臨床干預研究證明其預測性和有效性。臨床營養(yǎng)基礎19BSPEN: MUST(Malnutrition Unive小結：營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)