心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展千手觀(guān)音!心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展2千手觀(guān)音!心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展2心臟麻醉 進(jìn)展不快？ 2000年6月15日美國(guó)完成了第1例清醒狀態(tài)下心臟不停跳CABG術(shù)，該手術(shù)稱(chēng)“微創(chuàng)直接冠脈搭橋術(shù)（MIDCAB）”。清醒麻醉使手術(shù)更易耐受，也許只需住院一晚。其目標(biāo)是使患者搭橋手術(shù)成為門(mén)診手術(shù)，并和血管成型術(shù)一樣舒適。機(jī)器人內(nèi)鏡搭橋，清醒麻醉獲益更大。它代表心胸外科非常重要的進(jìn)步，更安全、費(fèi)效比值更好。 心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展3心臟麻醉 進(jìn)展不快？ 2000年6月15日美國(guó)完成了第1例心臟手術(shù)監(jiān)測(cè)(Cardiac surgery monitoring)TEE血液動(dòng)力學(xué)呼吸、氧合麻醉

2、深度肌松監(jiān)測(cè)體溫血?dú)?、電解質(zhì)ACT心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展4心臟手術(shù)監(jiān)測(cè)(Cardiac surgery monitor心輸出量監(jiān)測(cè)熱稀釋法 部分二氧化碳重吸入法 鋰稀釋法 心阻抗血流圖 超聲技術(shù) MRI評(píng)價(jià)心功能心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展5心輸出量監(jiān)測(cè)心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展5TEE無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確, 尚不能完全取代肺動(dòng)脈導(dǎo)管，心臟收縮、舒張功能 ：心輸出量、射血分?jǐn)?shù)心肌缺血、心肌梗塞 瓣膜狹窄及返流程度，評(píng)價(jià)瓣膜異常的機(jī) 制，評(píng)價(jià)瓣膜置換、修復(fù)效果先心病的診斷與術(shù)中手術(shù)評(píng)價(jià)心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展6TEE無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確, 尚不能完全取代肺動(dòng)脈導(dǎo)管，心血TEE指導(dǎo)主動(dòng)脈鉗夾定位，心源性栓子評(píng)價(jià)感染性心內(nèi)膜炎

3、瓣膜功能及并發(fā)癥（膿腫）經(jīng)皮介入治療（如房間隔缺損閉合手術(shù)）中引導(dǎo)導(dǎo)管位置，評(píng)價(jià)手術(shù)是否成功應(yīng)用連續(xù)多普勒技術(shù)測(cè)定肺動(dòng)脈壓力指導(dǎo)液體治療心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展7TEE指導(dǎo)主動(dòng)脈鉗夾定位，心源性栓子心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展7血液動(dòng)力學(xué)(Hemodynamic)監(jiān)測(cè)ABPCVPCCO(PA/ABP pulse wave)SVO2EDVTEE（CO、EF）Urine Output心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展8血液動(dòng)力學(xué)(Hemodynamic)監(jiān)測(cè)ABP心血管手術(shù)麻醉呼吸及氧合(Respiration)監(jiān)測(cè)SpO2StO2SvO2PetCO2血?dú)夥治觯ǚ磸?fù)）CPB探頭監(jiān)測(cè)氧合心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展9呼吸及氧合(Respir

4、ation)監(jiān)測(cè)SpO2心血管手術(shù)麻連續(xù)動(dòng)脈血?dú)夥治鯟IABG (Continuousintra-arterialbloodgas)用化學(xué)電極制造的CIABG的傳感器外徑僅為0.55mm，可放進(jìn)20G動(dòng)脈測(cè)壓套管針內(nèi)，在不影響動(dòng)脈測(cè)壓的同時(shí)能測(cè)pH、PO2和PCO2。CIABG有下列優(yōu)點(diǎn)： (1)連續(xù)性，節(jié)約時(shí)間； (2)避免常規(guī)ABG中因醫(yī)護(hù)人員的主觀(guān)誤差而造成的采樣時(shí)間錯(cuò)誤； (3)能及時(shí)讀數(shù)，從而做到早期診斷和治療； (4)減少操作誤差，如肝素，空氣，血細(xì)胞代謝，稀釋等對(duì)血?dú)庵档挠绊懀?(5)減少環(huán)境污染和病人及醫(yī)護(hù)人員的感染。CIABG的缺點(diǎn)為： (1)測(cè)量數(shù)可隨時(shí)間而漂移，每天使用前

5、應(yīng)校正一次； (2)可出現(xiàn)誤差，如探頭下形成血栓。心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展10連續(xù)動(dòng)脈血?dú)夥治鯟IABG (Continuousint血液保護(hù)(Blood conservation)Cell saver泵注氨甲環(huán)酸TEG(血栓彈力圖)心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展11血液保護(hù)(Blood conservation)Cell s項(xiàng)目TEG 常規(guī)檢查 原理細(xì)胞基礎(chǔ)模式 級(jí)聯(lián)反應(yīng)模式 監(jiān)測(cè)范圍凝血和纖溶連續(xù)的全過(guò)程 凝血或纖溶過(guò)程中的一個(gè)點(diǎn)或部分時(shí)程 血樣形式不須處理血樣，全血液、血漿、富含血小板的血漿等都可須處理血樣，以血漿或特定血樣為主 結(jié)果定性伴定量的結(jié)果，電腦軟件自動(dòng)生成，可生成多種結(jié)果。 多為定量的結(jié)果，部

6、分儀器自動(dòng)生成結(jié)果。只能生成單一結(jié)果。 報(bào)告有初步診斷功能，提示醫(yī)師治療方案 多為數(shù)值，沒(méi)有診斷建議，醫(yī)師需要自行判斷時(shí)間15-20分鐘 每個(gè)指標(biāo)的結(jié)果診斷時(shí)間不一樣 參數(shù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù) 多數(shù)非國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù) TEG檢測(cè)與常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的區(qū)別心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展12項(xiàng)目TEG 常規(guī)檢查 原理細(xì)胞基礎(chǔ)模式 級(jí)聯(lián)反應(yīng)模式 監(jiān)測(cè)范血液稀釋血液回收血液麻醉 血液稀釋?zhuān)ㄩ_(kāi)源）血液回收（節(jié)流）血液麻醉：肝素化抑制凝血酶 抗纖溶藥氨甲環(huán)酸抑制纖溶酶心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展13血液稀釋血液回收血液麻醉 血液稀釋?zhuān)ㄩ_(kāi)源）心血管手術(shù)麻醉低血容量治療的一般程序1. 首要目標(biāo)：循環(huán)容量的維持2. 第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力3

7、. 第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血機(jī)能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展14低血容量治療的一般程序1. 首要目標(biāo)：循環(huán)容量的維持心血管手心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展培訓(xùn)課件心衰及低心排的治療理念鞭馬卸貨減速替代換馬心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展16心衰及低心排的治療理念鞭馬心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展16前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷 瓣膜病：增加心肌收縮力；CABG患者：降低心肌收縮力，1受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑降低心率及心肌收縮力；心肌收縮力要視不同病種和情況加以調(diào)整。心臟手術(shù)時(shí)適當(dāng)降低后負(fù)荷，可以增加心排血量心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展17前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷 瓣膜病：增加心肌收縮力；心血鈣增敏劑(Calcium Sensitizer)左西孟旦（

8、Levosimendan ）是由芬蘭公司研發(fā)上市的第個(gè)鈣增敏劑，年在瑞典首次獲批。作用機(jī)制： （1）增加心肌收縮蛋白對(duì)的敏感性而增強(qiáng)心肌收縮力，治療劑量不增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度和心肌耗氧量； （2）開(kāi)放依賴(lài)性鉀離子通道產(chǎn)生擴(kuò)張血管和抗心肌缺血作用左西孟旦因其獨(dú)特的作用及高效、安全的特點(diǎn)引起廣泛關(guān)注，已在約個(gè)國(guó)家用于臨床心血管病的治療。鹽酸椒苯酮胺（） 心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展18鈣增敏劑(Calcium Sensitizer)左西孟旦（L心功能評(píng)估-Tei指數(shù)Tei指數(shù)是近年來(lái)出現(xiàn)的綜合評(píng)價(jià)心臟收縮和舒張功能的新指數(shù),方法簡(jiǎn)便,受患者透聲條件、心率和年齡的影響小。Tei指數(shù)=(ICT + IRT) / E

9、T ICT ：等容收縮時(shí)間， IRT ：等容舒張時(shí)間 ET ：射血時(shí)間。心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展19心功能評(píng)估-Tei指數(shù)Tei指數(shù)是近年來(lái)出現(xiàn)的綜合評(píng)價(jià)心臟Tei指數(shù)臨床評(píng)價(jià)在成人中保持相對(duì)穩(wěn)定,不受年齡、心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心室收縮壓和舒張壓的影響。 成人：左室為0.390.05，右室為0.280.04 歲以上兒童 ： 左室為0.350.03, 右室為0.320.03 Tei指數(shù)和心導(dǎo)管檢查有良好相關(guān)性。 心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展20Tei指數(shù)臨床評(píng)價(jià)在成人中保持相對(duì)穩(wěn)定,不受年齡、心率、心室Tei指數(shù)的局限性Tei指數(shù)在反映整體收縮舒張功能時(shí),不能進(jìn)一步明確是收縮還是舒張功能障礙,限制Tei指數(shù)的臨

10、床指導(dǎo)意義。 測(cè)定Tei指數(shù)對(duì)象常需排除:非竇性心律、起搏器心律、高度房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯和嚴(yán)重瓣膜病變。 心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展21Tei指數(shù)的局限性Tei指數(shù)在反映整體收縮舒張功能時(shí),不能肺動(dòng)脈高壓（Pulmonary Hytertension）肺循環(huán)：右心室、肺動(dòng)脈、毛細(xì)血管、肺靜脈主要功能：進(jìn)行氣體交換四個(gè)特點(diǎn)：壓力低：正常靜息時(shí)肺動(dòng)脈壓力為19/16mmHg，平均壓為(122)mmHg阻力?。阂蚍窝芏?、管壁薄擴(kuò)張度肺血管阻力為體循環(huán)阻力的1/5l/10；流速快：肺臟接受心臟搏出的全部血液但其流程遠(yuǎn)較體循環(huán)為短，故流速快；容量大：可容納900mL血液，占全血量的9%。 心血管手術(shù)麻

11、醉進(jìn)展22肺動(dòng)脈高壓（Pulmonary Hytertension）肺肺動(dòng)脈高壓的病因(1) 高動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓(肺血流量增加)： (2) 高阻力性肺動(dòng)脈高壓(肺周?chē)茏枇υ黾?： 肺血管床減少 肺血管收縮 肺血管彈性降低 血液黏度增加(3)肺靜脈高壓(毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓)： 心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展23肺動(dòng)脈高壓的病因(1) 高動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓(肺血流量增加)：肺動(dòng)脈高壓的治療（一）一般治療1積極治療原發(fā)病，盡早手術(shù)2吸氧3機(jī)械通氣（二）藥物治療 1腎上腺素受體阻滯劑 2鈣通道阻滯劑3磷酸二酯酶（PDE）抑制劑 ：氨力農(nóng) 4ETA受體拮抗劑 ：BQ-123 5ACEI和AT受體拮抗劑5前列腺

12、素類(lèi)藥物 ：PGI2 心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展24肺動(dòng)脈高壓的治療（一）一般治療心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展24心臟手術(shù)輔助裝置(Cardiac assisted device)LVADIABPABLATINGPACEMAKER心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展25心臟手術(shù)輔助裝置(Cardiac assisted deviIABPIABP適應(yīng)癥：心臟術(shù)后各種低心排綜合征病人、心肌梗死病人。氣囊在心室舒張期充氣，從而增加冠狀動(dòng)脈血流灌注；氣囊在心室收縮期放氣，使后負(fù)荷降低、減少左心室做功和降低心肌氧耗。 心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展26IABPIABP適應(yīng)癥：心臟術(shù)后各種低心排綜合征病人、心肌梗Fast-track cardiosur

13、gical anesthesia快通道技術(shù)要求術(shù)畢即刻拔管或術(shù)后8小時(shí)內(nèi)拔管，以便病人盡早回到普通病房，并盡早出院，從而降低住院費(fèi)用。-阻滯藥和鈣通道阻滯藥: 減少麻醉藥的用量， 有利于病人術(shù)畢清醒、即刻拔管， 圍氣管拔管期循環(huán)動(dòng)力學(xué)的控制， 減少或預(yù)防心肌缺血的發(fā)生。 心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展27Fast-track cardiosurgical anes雜交手術(shù) 內(nèi)外聯(lián)手 2004年11月AHA報(bào)告，第1例雜交手術(shù)，兩種方法聯(lián)合，聯(lián)合機(jī)器人輔助CABG和支架血管成型術(shù)（PCI），非開(kāi)胸，心臟不停跳情況下完成。建立了這樣一個(gè)平臺(tái)：放射科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生走到一起，為患者提供服務(wù)。體現(xiàn)了以疾病為主題的主線(xiàn)，不是單個(gè)的以學(xué)科來(lái)代表。體現(xiàn)