惡性梗阻性黃疸PTCD的護(hù)理課件

1、 惡性梗阻性黃疸PTCD引流的護(hù)理介入 楊雅靜 惡性梗阻性黃疸PTCD引流的護(hù)理內(nèi)容綱要病因、機(jī)制與臨床表現(xiàn)PTCD概述概述并發(fā)癥的預(yù)防與處理PTCD術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備PTCD術(shù)后處理與引流管護(hù)理內(nèi)病因、機(jī)制與臨床表現(xiàn)PTCD概述概述并發(fā)癥的預(yù)防與處理PT概 述膽道系統(tǒng)阻塞時(shí)，膽汁的排泄受到阻礙而使膽紅素返流到血液引起的黃疸，稱為阻塞性黃疸。梗阻部位可在肝內(nèi)或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。概 述膽道系統(tǒng)阻塞時(shí)，膽汁的排泄受到阻礙而使膽紅素返流到血液病因由良性到惡性肝癌膽管癌胰癌膽道蛔蟲癥毛細(xì)膽管肝炎膽石癥病因由良性到惡性肝癌膽道蛔蟲癥毛細(xì)膽管肝炎膽石癥發(fā)病機(jī)制 癌腫（穿破并堵塞鄰近） 膽管（穿

2、入的癌腫壞死、脫落、瘤栓） 肝外膽管（下降至此并阻塞） 穿入膽管癌腫壞死、出血 形成癌細(xì)胞性血栓阻塞膽道 發(fā)病機(jī)制 癌腫（穿破并堵塞鄰近） 病 理基本病理改變：膽道梗阻急性梗阻性黃疸病理基礎(chǔ)：多樣，水、電解質(zhì)及酸堿失衡、高丹紅紅素血癥、內(nèi)毒素血癥。肝腎損、PT改變病 理基本病理改變：膽道梗阻臨床表現(xiàn)感染因子慢性表現(xiàn)Diagram 2右上腹隱痛或鈍痛、納差、乏力、皮瘙癢、陶土色便 皮膚、鞏膜中重度黃染、可觸及腫大肝臟、肝區(qū)扣痛、晚期有腹水征 右上腹絞痛、畏寒、發(fā)熱、波動(dòng)性黃疸 Diagram 2急性表現(xiàn)常見體征臨床表現(xiàn)感染因子慢性表現(xiàn)Diagram右上腹隱痛或鈍痛、納差實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素： 測(cè)

3、定血清膽紅素總量（TB）及直接膽紅素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要價(jià)值。 IBil/TB必須6080，至少50才能確診為梗阻性黃疸。尿、糞尿膽原肝功能：ALT 、AST、 AKP、 LDH 、-GT免疫學(xué)及生化檢查：CEA 、 AFP 、CA125、CA199 影像診斷學(xué)：有助于明確梗阻部位、范圍、病因、有無繼發(fā)病變(肝內(nèi))等。但多種檢查應(yīng)分先后主次，否則造成浪費(fèi)。B超檢查：首選。無創(chuàng)、可重復(fù) PTC和或ERCP(經(jīng)內(nèi)徑胰膽管造影)：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張為適應(yīng)癥。內(nèi)鏡技術(shù)開展，ERCP較PTC多。CT或MRI（MRCP）檢查：非首選。據(jù)可疑部位分層掃描以進(jìn)一步明確侵犯范圍。其它：肝臟

4、活組織檢查 十二指腸引流 膽道系統(tǒng)X線檢查 腹腔鏡檢查臨床檢查實(shí)驗(yàn)室檢查臨床檢查治療惡性：Whipple手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)）內(nèi)引流術(shù)（膽腸吻合術(shù)）ERCP放支架 肝臟移植手術(shù)(早期:根治；進(jìn)展期:1年70存活)姑息手術(shù)：適用于晚期膽囊癌（ Nevin 期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。但惡性梗阻性黃疸被發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，能行外科根治術(shù)者極少數(shù)，經(jīng)皮穿肝膽管具有創(chuàng)傷小、療效好優(yōu)點(diǎn)，成為其緩解的常規(guī)手術(shù)，現(xiàn)隨著B、CT、MRI成像技術(shù)發(fā)展，多使用經(jīng)皮肝穿刺膽管造影引流術(shù)（PTCD）治療惡性：Whipple手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)）PTCD?PTCD（percutaneous transhepa

5、tic cholangial drainage）是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時(shí)通過造影管行膽道引流術(shù)。是解除惡性黃疸的一種有效姑息性介入治療方法，目前最常用的治療手段之一，包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)涵管引流。PTCD?PTCD（percutaneous transhe解梗阻、消黃疸、恢復(fù)肝功能使不能切除的肝區(qū)腫瘤獲得二期手術(shù)的機(jī)會(huì)為擇期手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)減少治療后并發(fā)癥降低死亡率PTCD引流的作用解梗阻、消黃疸、使不能切除的肝區(qū)為擇期手術(shù)創(chuàng)造減少治療后并發(fā)PTCD有關(guān)概念介入治療:是指在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)(如X線透視、CT、超聲波、磁共

6、振）引導(dǎo)下，利用穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等精密器械進(jìn)行治療和獲取病理材料的過程其核心是以微小的創(chuàng)傷獲得與外科手術(shù)相似或更好的治療效果分類？介入治療分為：血管性介入技術(shù) 非血管性介入技術(shù)(如PTCD)PTCD有關(guān)概念介入治療:是指在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)(如X線透視、CPTCD的適應(yīng)癥：左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)中晚期肝癌造成的梗阻性黃疸。適應(yīng)癥原發(fā)病灶不能切除的惡性腫瘤合并梗阻性黃疸,如胰腺癌、膽管癌等。肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性肝癌、腫大淋巴結(jié)壓迫肝總管造成的梗阻性黃疸。膽腸吻合口腫瘤復(fù)發(fā)。十二指腸乳頭癌、壺腹癌PTCD的適應(yīng)癥：左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)中晚期肝癌造成PTCD的禁忌癥：呼吸困難，不能很好屏氣配合檢查

7、者禁忌癥終末期患者腹水貯留使肝臟與腹壁分離者穿刺路徑有占位性病變者或穿刺部位感染者碘、麻醉藥過敏者有明顯出現(xiàn)傾向者PTCD的禁忌癥：呼吸困難，不能很好屏氣配合檢查者禁忌癥終末PTCD的方法：PTCD目前主要包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)、外引流三種方法1、外引流是指通過引流管將膽汁引出體外2、內(nèi)外引流則是在外引流的基礎(chǔ)上將引流管通過膽管狹窄處送入十二指腸，膽汁既可以流入十二指腸，也可以引流至體外3、也可植入支架于狹窄部位進(jìn)行內(nèi)引流，避免膽汁等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，有利于改善消化功能PTCD的方法：PTCD目前主要包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)、外PTCD的方法之外引流術(shù)一般在右腋中線第八肋間進(jìn)針，B超引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽

8、管。引入導(dǎo)絲，置入引流導(dǎo)管。見膽汁從引流導(dǎo)管流出。用導(dǎo)管的內(nèi)固定裝置將導(dǎo)管頭固定在膽管內(nèi)，并用蝶形膠布將導(dǎo)管固定在皮膚上，連接導(dǎo)管與引流袋，外引流即告成功外引流示意圖：PTCD的方法之外引流術(shù)一般在右腋中線第八肋間進(jìn)針，B超引導(dǎo)PTCD的方法之內(nèi)外引流術(shù)1.單純外引流雖然能達(dá)到減壓的目的，但大量膽汁不能流入十二指腸而喪失，留在體外的部分也易造成感染或脫出2.內(nèi)外同時(shí)引流的效果優(yōu)于單純外引流操作方法：操作方法與外引流大致相同，不同的是引流管要進(jìn)入十二指腸。 單純外引流導(dǎo)管長(zhǎng)度25cm，內(nèi)外同時(shí)引流導(dǎo)管長(zhǎng)度40cmPTCD的方法之內(nèi)外引流術(shù)1.單純外引流雖然能達(dá)到減壓的目的PTCD的方法之內(nèi)引流術(shù)

9、又稱為內(nèi)涵管引流，主要用于肝外膽管癌和胰腺癌等惡性腫瘤引起的膽管梗阻。大部分為姑息性治療，少數(shù)病例為腫瘤根治術(shù)作準(zhǔn)備用細(xì)針作PTC 后，根據(jù)病變的范圍，選擇合適長(zhǎng)度和管徑的人工內(nèi)涵管，由對(duì)人體無害的材料如聚四氟乙烯制成，帶有側(cè)孔方法：穿刺成功后，注入少量造影劑確認(rèn)針管在膽管內(nèi)，即從針管插入微彎曲的活動(dòng)芯導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲穿過狹窄段進(jìn)入十二指腸，再由導(dǎo)絲引入8號(hào)導(dǎo)管通過狹窄段，用同軸技術(shù)倒入12號(hào)導(dǎo)管，用力擴(kuò)張狹窄段，拔除12號(hào)導(dǎo)管。將12號(hào)內(nèi)涵管套在8號(hào)導(dǎo)管外，再用12號(hào)導(dǎo)管頂推內(nèi)涵管，使內(nèi)涵管達(dá)到預(yù)定部位。拔出12號(hào)導(dǎo)PTCD的方法之內(nèi)引流術(shù)又稱為內(nèi)涵管引流，主要用于肝外膽管癌PTCD的方法之內(nèi)引

10、流術(shù)方法管和導(dǎo)絲，將8號(hào)導(dǎo)管退至內(nèi)涵管的上方，注入造影劑,觀察內(nèi)涵管通暢后,從8號(hào)導(dǎo)管內(nèi)插入導(dǎo)絲,拔出8號(hào)導(dǎo)管,另插入略粗的外引流導(dǎo)管,其前端位于內(nèi)涵管的上方1cm處,作臨時(shí)性的外引流714日。此時(shí)，內(nèi)外引流均起作用，外引流的目的是以較短的時(shí)間消除或減輕黃疸，達(dá)到目的后即拔出外引流管，靠?jī)?nèi)引流行使功能若置入內(nèi)涵管時(shí)不行外引流，粘稠的膽汁可能堵塞內(nèi)涵管若導(dǎo)管、導(dǎo)絲或內(nèi)涵管不能通過狹窄段，則可分期進(jìn)行，即先做外引流，隔3-6日再做內(nèi)引流。因此時(shí)病變部位的水腫可能部分消退，較易插入取得成功PTCD的方法之內(nèi)引流術(shù)方法管和導(dǎo)絲，將8號(hào)導(dǎo)管退至內(nèi)涵管經(jīng)皮穿刺膽道放置內(nèi)支架引流術(shù)：金屬內(nèi)支架置入技術(shù)和經(jīng)皮

11、肝穿內(nèi)外引流術(shù)相仿，在導(dǎo)絲通過狹窄段后，擴(kuò)張進(jìn)針道，再沿導(dǎo)絲導(dǎo)入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄段，對(duì)狹窄段做好標(biāo)記后換出球囊導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入支架釋放系統(tǒng)，在標(biāo)記的指示下將支架準(zhǔn)確置于狹窄段，然后再置換入引流導(dǎo)管，保留24-48小時(shí)造影證實(shí)支架通暢后即可拔去引流管。置入膽道支架，可以去除攜帶的引流袋，減少心理負(fù)擔(dān)和生活不便，提高生活質(zhì)量經(jīng)皮穿刺膽道放置內(nèi)支架引流術(shù)：金屬內(nèi)支架置入技術(shù)和經(jīng)皮肝穿內(nèi)效果據(jù)Nayakama報(bào)道，惡性肝外膽管梗阻行根治術(shù)或姑息手術(shù)，術(shù)前行PTCD使血清總膽紅素低于86mol/L，可使手術(shù)死亡率由28%降至8%。由于PTCD簡(jiǎn)單實(shí)用，創(chuàng)傷性相對(duì)小，成功率高，療效顯著、迅速，可重復(fù)操作，

12、可做長(zhǎng)期膽汁引流，使之成為惡性梗阻性黃疸的重要治療手段，甚至部分取代了外科手術(shù)治療，成為惡性梗阻性黃疸姑息性療法的最佳選擇效果據(jù)Nayakama報(bào)道，惡性肝外膽管梗阻行根治術(shù)或姑息手PTCD的術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時(shí)間檢查。必要的影像學(xué)檢查，包括超聲、增強(qiáng)CT掃描、MRI，以了解膽道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相關(guān)臟器的解剖。尤其增強(qiáng)CT掃描，對(duì)操作中穿刺途徑和穿刺點(diǎn)的選擇以及穿刺方向的把握幫助較大。對(duì)明確或疑有膽道感染者使用經(jīng)膽道排泄的抗生素。材料準(zhǔn)備：穿刺針：COOK18G針，套管針導(dǎo)絲擴(kuò)張球囊導(dǎo)管膽道引流管PTCD的術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時(shí)間檢

13、查PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后需臥床24小時(shí)，每2小時(shí)觀察血壓和脈搏1次，觀察1日觀察穿刺點(diǎn)有無出血、腹痛及上腹部有無進(jìn)行性增大的腫塊及腹膜刺激征注意觀察體溫，術(shù)后3天每日測(cè)體溫4次，遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素、止血藥和維生素K，注意補(bǔ)充電解質(zhì)3-5日，必要時(shí)給予輸血觀察皮膚、鞏膜黃染情況及患者精神狀態(tài)改善情況PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后需臥床24小時(shí)，每2小時(shí)觀察血壓和PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理引流管護(hù)理：妥善固定保持引流通暢觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀預(yù)防感染術(shù)后5-7日，每日用50-100ml等滲鹽水加慶大16萬單位沖洗1-2次。膽汁慢慢從墨綠色變清黃后，可以隔日沖洗1次PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理引流

14、管護(hù)理：PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理之病情觀察1 .膽漏、膽汁性腹膜炎：由于PTCD管的滑脫，同一部位反復(fù)穿刺及竇道擴(kuò)張管與放置管的不相配而產(chǎn)生。處理：如病情嚴(yán)重、膽汁性腹膜炎明確和病人條件 允許，應(yīng)立即手術(shù)行膽道引流。如病情穩(wěn)定，PTCD管部分滑脫，可在X線監(jiān)視下，經(jīng)導(dǎo)引鋼絲重新置管，并給予全身抗生素。如病情允許，較小膽漏仍可先經(jīng)全身支持，抗生素治療，并密切觀察病情，一旦加重且治療無效，仍應(yīng)積極手術(shù)引流PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理之病情觀察1 .膽漏、膽汁性腹膜炎：由PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理之病情觀察2.腹腔內(nèi)出血、肝損傷：由于存在出血傾向，反復(fù)多次穿刺造成肝臟穿刺處裂傷。處理：立即輸血補(bǔ)液，預(yù)防性抗生素

15、治療。如病情無好轉(zhuǎn)，血壓仍不能控制，立即給予手術(shù)治療。經(jīng)腹腔沖洗后，在肝臟出血處作縫扎止血。PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理之病情觀察2.腹腔內(nèi)出血、肝損傷：由于PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理之病情觀察3.膽道出血：由于反復(fù)多次穿刺，形成膽管血瘺，且有出血傾向未糾正。處理：一般置管當(dāng)天可有少量血性膽汁，無需特殊處理。如PTCD管內(nèi)血性液體量較多，應(yīng)保證膽管內(nèi)引流通暢，不斷給予生理鹽水沖洗，輸血支持治療。一般均能痊愈。如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，血壓不能控制，則行手術(shù)探查。PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理之病情觀察3.膽道出血：由于反復(fù)多次穿PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理之病情觀察4.膽道感染、敗血癥、休克：由于膽汁中細(xì)菌經(jīng)造影劑注入肝

16、內(nèi)或PTCD操作器械消毒不嚴(yán)。處理：早期給予輸液抗生素，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡，嚴(yán)重者可加用激素。保持PTCD管的通暢引流，如PTCD管阻塞且病情嚴(yán)重，應(yīng)創(chuàng)造條件積極手術(shù)引流。PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理之病情觀察4.膽道感染、敗血癥、休克：PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理之病情觀察5.引流管斷裂、導(dǎo)管脫落（腹腔內(nèi)或腹腔外）：由于固定不妥或意外牽拉折迭。處理：一旦診斷，給予拔除，同時(shí)應(yīng)用抗生素，密切觀察病情。如出現(xiàn)腹膜炎體征，經(jīng)保守治療無效后，行剖腹探查。PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理之病情觀察PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理之病情觀察6 .氣胸：由于穿刺位置過高，穿刺針直接進(jìn)入胸腔。處理：應(yīng)立即拔除穿刺管，維持氣道的通暢。必

17、要時(shí)可給予胸腔閉式減壓引流PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理之病情觀察6 .氣胸：由于穿刺位置過高PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥及處理膽道感染出血膽心反射膽漏、膽汁性腹膜炎其他PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥及處理膽道感染PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽道感染 梗阻性黃疸膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較高，可達(dá)40%以上 PTCD術(shù)后膽道感染原因很多，十二指腸液返流及引流不暢膽汁淤積是造成膽道感染的重要原因。臨床表現(xiàn)為寒顫，發(fā)熱，體溫38-41，呈馳張熱。在全身使用抗生素基礎(chǔ)上加抗生素液膽道沖洗以保持引流管通暢，3-7天感染可得到有效控制，個(gè)別最終拔管PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽道感染 梗阻性黃疸膽汁細(xì)菌培養(yǎng)PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之

18、出血是常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克或者死亡刺破肋間動(dòng)脈、肝內(nèi)或肝外血管均可引起出血，梗阻性黃疸患者常常伴有維生素K吸收障礙，肝內(nèi)合成凝血酶減少，造成凝血功能下降，可加重出血血液可存于腹腔內(nèi)、腹膜后、肝內(nèi)、肝包膜下等部位，也可從穿刺點(diǎn)、針管或引流管流出有肝硬化者出血機(jī)會(huì)增多危及生命的肝內(nèi)或肝門處血管損傷罕見，僅個(gè)別報(bào)道因膽道出血或腹腔大出血而死亡?？山o予予止血藥如立止血肌肉注射，或?qū)⒁鞴軅?cè)孔移至膽管內(nèi)，出血可停止PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之出血是常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽心反射是在PTCD手術(shù)時(shí)牽拉或刺激膽管壁所引起的心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象表

19、現(xiàn)為心率減慢為60次/分以下，血壓在正常范圍低限，醫(yī)生技術(shù)有關(guān)，給予退出導(dǎo)絲，暫停手術(shù)操作，吸氧可后緩解PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽心反射是在PTCD手術(shù)時(shí)牽拉或刺PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽漏、膽汁性腹膜炎置管失敗，引流管近期脫出，穿刺針直接刺入肝外膽管，膽囊顯著擴(kuò)張誤穿入膽囊所致表現(xiàn)為全腹疼痛，板狀腹，腹肌緊張明顯。檢查可發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹水，使腹壁與肝臟出現(xiàn)間隙肝表面穿刺點(diǎn)膽汁漏人腹腔有關(guān)。給予大劑量抗生素治療，癥狀未緩解拔管PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽漏、膽汁性腹膜炎置管失敗，引流管其他有發(fā)生肝膿腫、膽汁瘤、氣胸，膽汁性胸腔積液及急性胰腺炎致死的報(bào)道對(duì)這些少見并發(fā)癥應(yīng)警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取措

20、施，減少死亡率其他有發(fā)生肝膿腫、膽汁瘤、氣胸，膽汁性胸腔積液及急性胰腺炎致帶管出院指導(dǎo) 長(zhǎng)期保留外引流管的自我護(hù)理：避免提取重物或過度活動(dòng)，以免牽拉引流管而致脫出。盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓。忌盆浴，沐浴時(shí)用塑料薄膜覆蓋引流管以防增加感染機(jī)會(huì)。隔日用抗生素鹽水沖洗一次，嚴(yán)格無菌操作，以防逆行感染在引流管上標(biāo)出記號(hào)，以便觀察是否脫出；每日在同一時(shí)間更換引流袋，并記錄引流液顏色、量和性狀，若發(fā)現(xiàn)引流管異常，突然無液體流出或引流出血性液體及出現(xiàn)身體不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診帶管出院指導(dǎo) 長(zhǎng)期保留外引流管的自我護(hù)理：帶管出院指導(dǎo)（續(xù)）保持引流管口皮膚清潔，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化鋅軟膏保護(hù)

21、皮膚，若敷料浸濕應(yīng)立即更換為防止導(dǎo)管老化或阻塞，應(yīng)每隔3個(gè)月更換一次，一般能保持4-5個(gè)月術(shù)后2周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年回院復(fù)查帶管出院指導(dǎo)（續(xù)）保持引流管口皮膚清潔，每日用消毒棉球擦洗一Thank You !Thank You !規(guī)范化護(hù)理查房規(guī)范化護(hù)理查房護(hù)理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。 護(hù)理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)護(hù)理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問題評(píng)價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果

22、，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護(hù)理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)護(hù)理查房的基本要求要有目的性我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病按護(hù)理能級(jí)分類 護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢

23、查病人護(hù)理措施的落 實(shí)與效果2.對(duì)存在問題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類 護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開展項(xiàng)目等目標(biāo)： 1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn) 2.解決病人實(shí)際問題 3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士） 的業(yè)務(wù)能力2.掌握基礎(chǔ)與專科護(hù)理知識(shí)、 護(hù)理操作技能3.解決病人實(shí)際問題 4.完成教學(xué)大綱要求按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主

24、持查房:護(hù)理查房的流程主查人說明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評(píng)價(jià)、總結(jié)護(hù)理查房的流程主查人說明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長(zhǎng)補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取

25、的護(hù)理措施護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：護(hù)理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）護(hù)理查房的實(shí)施1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等護(hù)理查房的實(shí)施護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）1

26、、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。 以解決患者實(shí)際問題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：呼吸機(jī)的使用、PICC置管及維護(hù)。 重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：方式：講解疾病知識(shí)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進(jìn)展、護(hù)理。目的：提高護(hù)士的疾病理論知識(shí)