急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 急性胰腺炎的分類急性輕型胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)爆發(fā)性胰腺炎( fulminate acute pancreatitis， FAP )2急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 急性胰腺炎的分類急性輕型胰腺炎(mild急性胰腺炎MAP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體治療反應(yīng)良好。Ranson評分 3，APACHEII評分8分或CT分級為A,B,C級。SAP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具備下列之一：局部并

2、發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫或膿腫）；器官功能衰竭障礙或局部并發(fā)癥，對液體治療反應(yīng)良好。Ranson評分3，APACHEII評分 8分或CT分級為D,E級。3急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展急性胰腺炎MAP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能 暴發(fā)性胰腺炎的概念FAP：臨床上對SAP患者中病情及其兇險者冠名為：FAP，其定義為SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一：腎功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、剩余堿 4mmol/L敗血癥、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合癥。4急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 暴發(fā)性胰腺炎的概念FAP：臨床上對SAP患者關(guān)于暴發(fā)性胰腺炎的概念一度認(rèn)為救治渺茫、極度兇險液體復(fù)蘇和非手術(shù)治

3、療都無效的SAP(怎么治療都治不好)發(fā)病兇險、急轉(zhuǎn)直下、常繼發(fā)ACS，短時內(nèi)死亡、甚至猝死早期（起病72hr內(nèi)）死于SIRS引起的MOF、晚期死于感染引起的MOF，后期感染、瘺、出血、遲發(fā)性ACS等并發(fā)癥無法觀察到臨床全過程5急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展關(guān)于暴發(fā)性胰腺炎的概念一度認(rèn)為救治渺茫、極度兇險5急性重癥SAP 發(fā)病兇險，進(jìn)展迅速 救治難度大，死亡率高，發(fā)病率逐年SAP兩個高峰死亡（SIRS期、感染期）早期 多臟器功能衰竭后期 感染、瘺、出血、遲發(fā)性ACS等并發(fā)癥九十年代初， “個體化治療方案” SAP死亡率 背 景6急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展SAP 發(fā)病兇險，進(jìn)展迅速背 景6急性重癥胰腺炎診

4、治的進(jìn)展1886 Senn, 1888 Fitz 首先描寫并治療 在內(nèi)外科治療徘徊半個世紀(jì) 肆虐人類五十年 (死亡率9095%)1960, Wattz 全胰切除, 治療出血性胰腺炎, 取得成功 以外科治療為主，但死亡率居高不下，費(fèi)用大。并發(fā) 癥多1990, 手術(shù)+CT+ICU+營養(yǎng)支持 死亡率30% 重癥急性胰腺炎診治發(fā)展2000. 提出多學(xué)科協(xié)助、個體化治療模式7急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展1886 Senn, 1888 Fitz 首先描寫并治急性胰腺炎流行病學(xué)發(fā)病率AP發(fā)病率有逐年升高的趨勢酒飲量診斷技術(shù)提高性別：男性女性發(fā)病年齡：4060歲（酒精性、膽源性）8急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展急性胰腺

5、炎流行病學(xué)發(fā)病率8急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展急性胰腺炎死亡率重癥AP：死亡率：2030%嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：25%總死亡率：10%（222%）老 年 人：1520%青 年 人：10%治愈者平均費(fèi)用15萬元不幸者往往是“人才兩空”9急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展急性胰腺炎死亡率重癥AP：死亡率：2030%9急性重癥胰腺AP的病因比較病 因USASwedenIndiaShanghai膽源性32%38.4%49%59.2%酒精性20%31.8%23.6%5.0%特發(fā)性18%23.2%16.5%24.4%其他29%6.6%10%11.4% Guidelines for the management of auc

6、te pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S3910急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展AP的病因比較病 因USASwedenIndiaShan急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理胰腺細(xì)胞受損釋放溶酶體水解酶多種致病因素胰蛋白酶磷脂酶A2彈性蛋白酶激肽釋放酶激 活激 活激 活細(xì)胞毒性的溶血卵磷脂胰腺壞死血管壁彈力纖維溶解胰血管破裂出血與壞死激肽原轉(zhuǎn)為激肽和緩激肽血管擴(kuò)張通透性增加血液循環(huán)淋巴循環(huán)免疫功能細(xì)胞激發(fā)TNF-IL-1、6NOPAF全身臟器損害11急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理胰腺細(xì)胞受損釋放溶酶體水解酶多種致病因素胰發(fā) 病 機(jī) 理

7、 SIRS 為 特 征 MOF是死亡的重要原因早 期 胰腺繼發(fā)感染或胰周壞死器官功能障礙進(jìn)一步惡化死亡的重要原因中后期12急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展發(fā) 病 機(jī) 理 SIRS 臨床表現(xiàn)激烈腹痛，極度腹脹腹膜刺激征明顯生命體征無法穩(wěn)定早期出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征(MODS) ：容量雖補(bǔ)足，臟器功能障礙無好轉(zhuǎn)，呈進(jìn)行性加重 13急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展臨床表現(xiàn)激烈腹痛，極度腹脹13急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 SAP的診斷典型臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查SAP:輕癥AP局部并發(fā)癥（胰壞死、假性囊腫、膿腫、和/或器官衰竭）警報：1 休克癥狀 2 體征： 3實(shí)驗(yàn)室：血Ca11.2mmol/L,AMS 4 高AMS腹水1

8、4急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 SAP的診斷典型臨床表現(xiàn) APACHE疾病嚴(yán)重程度評分具有高敏感性和特異性優(yōu)于其他評分2448h以內(nèi)APACHE8,患者多半能存活評分越高，SAP的發(fā)生率和病死率越高每天可以測定15急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 APACHE疾病嚴(yán)重程度評分具有高敏感性和特異性優(yōu) Ranson重癥急性胰腺炎評分標(biāo)準(zhǔn) 1.年齡55歲 2.白細(xì)胞 16000/mm 3.血糖11.2mmol/L 4.LDH 350iu/L 5.AST 250U/L入院時入院后48h 6.血細(xì)胞壓積下降10 7.BUN上升1.8mmol/L 8.血鈣2mmol/L 9. po2 60mmHg 10.堿剩余4mm

9、ol/L 11.液體分隔 6L 16急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 Ranson重癥急性胰腺炎評分標(biāo)準(zhǔn) 1.年齡55歲入 Balthazar CT分級評分系統(tǒng) 分級 胰腺組織影像學(xué)改變 積分 A級 胰腺顯示正常 0 B級 胰腺局限性或彌漫性腫大 1 （包括輪廓不規(guī)則、密度不均、胰管擴(kuò)張、局限性積液） C級 B級加胰周的炎性改變 2 D級 除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū) 3 E級 胰腺或胰周有2個或多個積液積氣區(qū) 4 胰腺壞死范圍積分：胰腺壞死 30，加2分； 50， 加4分；50，6分。CT判斷AP嚴(yán)重程度（CT積分加胰 腺壞死 積分）分3級：級03, 動態(tài)增強(qiáng)CT極具重要價值 17急性重癥胰腺炎

10、診治的進(jìn)展 Balthazar CT分級評分系統(tǒng) 分級 胰腺重癥急性胰腺炎時胰腺廣泛壞死18急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展重癥急性胰腺炎時胰腺廣泛壞死18急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展多發(fā)生于疾病后期，即發(fā)病后23周動態(tài)CT：病灶擴(kuò)大，腹膜后氣體FNA：細(xì)菌陽性或胰周壞死胰腺壞死的診斷19急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展多發(fā)生于疾病后期，即發(fā)病后23周胰腺壞死的診斷19急性重癥 SAP的鑒別診斷膽石癥和急性膽囊炎消化性潰瘍急性穿孔急性腸梗阻心梗：病史、EKG、SCPK20急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 SAP的鑒別診斷膽石癥和急性膽囊炎20急性重 準(zhǔn)確評估病情關(guān)于S I R S關(guān)于M O D SIAH關(guān)于ACS關(guān)于AR

11、DS21急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 準(zhǔn)確評估病情關(guān)于S I R S21急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 S I R SSAP早期胰腺壞死局部產(chǎn)生釋放過多促炎物質(zhì)（TNF-、IL-1、 IL-6）全身炎癥反應(yīng)過度激活，肺、肝臟及腎臟等遠(yuǎn)離胰腺的器官損傷，形成MODS22急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 S I R SSAP早期胰腺壞死局部產(chǎn)生釋 M O D S胰腺壞死，炎癥刺激胰周、腹膜后大量滲出循環(huán)灌注不足、休克缺氧、代謝障礙炎癥反應(yīng)、嚴(yán)重灌注不足相互作用，呈SIRS組織細(xì)胞氧供不足和全身炎癥反應(yīng)容量不足不是FAP臟器功能障礙主要因素細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)起重要作用23急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 M O D S23急

12、性重癥胰腺炎診治的腹腔內(nèi)高壓（IAH）腹腔間隔室綜合癥（ACS）任何致腹腔容量增加原因均可致IAH , IHA對局部和系統(tǒng)的作用導(dǎo)致多器官功能衰竭（MOF）IAH：盆腹腔嚴(yán)重創(chuàng)傷出血后及腸梗阻正常人IAP :8.6 cm H2O (0.2621.06cm H20)，24急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展腹腔內(nèi)高壓（IAH）腹腔間隔室綜合癥（ACS）任何致腹腔容腹腔高壓的識別物理查體是第一步快速、大容量擴(kuò)容 時高度警惕IAHFAP并發(fā)的IAH進(jìn)行 分型以決定處理方案腹腔壓力梯度上升腹膜后局限性高壓25急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展腹腔高壓的識別物理查體是第一步25急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展腹腔室間隔綜合征（ACS

13、）的診斷IAP25cmH2O呼吸頻率氣道峰壓心排量少尿26急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展腹腔室間隔綜合征（ACS）的診斷IAP25cmH2O26急 ACS機(jī)理劇烈炎癥反應(yīng)毛細(xì)血管滲漏特別是抗休克治療大量補(bǔ)液后 滲出大量液體積聚于腹腔及腹膜間質(zhì) 27急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 ACS機(jī)理劇烈炎癥 AC S機(jī)理并不是出現(xiàn)IAH才發(fā)生了臟器功能不全ACS加重了組織缺氧和MODS的發(fā)生難于逆轉(zhuǎn)IAH 程度與病情嚴(yán)重度密切相關(guān)28急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 AC S機(jī)理并不是出 AC S 臨床1早期IAH主要因素：腹腔內(nèi)及腹膜后積液腹膜、腸壁和腸系膜水腫胰酶滲出腹腔神經(jīng)叢受浸潤腸麻痹、腸腔積液、積氣快速大容量擴(kuò)容

14、29急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 AC S 臨床1早期 AC S的臨床2IAH誘發(fā)或加重MODSIAH膈肌升高胸腔內(nèi)壓力 心輸出量 胸腔內(nèi)壓力呼吸道壓 肺順應(yīng)性 肺毛細(xì)血管阻力 ARDSIAH腎血流腎小球?yàn)V過率少尿或無尿ARF30急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 AC S的臨床2IAH誘 ACS分型型(液體型)：腹腔積液為主，腹腔、腸腔、 后腹膜有大量游離液體型(脹氣型)：腸麻痹為主，胃腸道積氣所 致；腹部脹氣為主，消化道嚴(yán)重擴(kuò)張，腸道內(nèi)、游離腹腔幾乎無游離液體型型31急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 ACS分型型(急性胰腺炎診治方向？ “路在何方”？21世紀(jì) 攻克SAP這個“頑固保壘- 必須走基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合、

15、 多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作攻關(guān)的方向 -是必由之路， 充分利用介入技術(shù),降低死亡率和醫(yī)療費(fèi)用 急性胰腺炎診治方向？ “路在何方”？32急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展急性胰腺炎診治方向？21世紀(jì) 攻克SAP這個“頑固早 期早期治療的原則1. 內(nèi)科支持治療，處理可能并發(fā)癥2.特異性阻斷藥物，減輕炎癥、壞死及SIRS3.外科手術(shù)的作用不大33急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展早 期早期治療的原則1. 內(nèi)科支持治療，處理可能并發(fā)癥 SAP的治療一般治療：禁食、胃腸減壓、靜脈輸液（水電酸堿平衡），止痛、抗生素、抑酸等。34急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 SAP的治療一般治療：禁SAP早期綜合治療補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）糾正低氧血癥 糖皮

16、質(zhì)激素的應(yīng)用 緩解腹腔高壓 早期血濾 腹膜透析早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素 營養(yǎng)支持 35急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展SAP早期綜合治療補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）35急性重癥胰腺炎介入技術(shù)在SAP治療中的作用與地位改善微循環(huán)-腹腔A持續(xù)灌注SIRS-CRRT、腹腔置管灌洗ABP-ERCP、EST囊腫-ERCP、EUS、CT、US引流壞死腔-EUS.US、CT、內(nèi)鏡、腹腔鏡下引流膽道、胰管、十二指腸梗阻-支架引流腸內(nèi)營養(yǎng)-內(nèi)鏡置管、PEG/PEJ36急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展介入技術(shù)在SAP治療中的作用與地位改善微循環(huán)-腹腔A持續(xù)灌注抑酶制劑加貝脂（gabexate mesilate）可預(yù)防ERCP后AP，減少A

17、P全身并發(fā)癥及轉(zhuǎn)手術(shù)率，不降低死亡率抗胰腺分泌藥物生長抑素及其類似物對AP并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率影響，目前臨床研究結(jié)果不盡一致血小板活化因子拮抗劑（Lexipafant）小規(guī)模雙盲試驗(yàn)有良好效果，但不作常規(guī)推薦應(yīng)用AP迄今尚無一種公認(rèn)的特效治療藥物SAP藥物治療現(xiàn)狀37急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展抑酶制劑AP迄今尚無一種公認(rèn)的特效治療藥物SAP藥物治療現(xiàn) 如何處理急性胰腺炎有效抑酶 1.關(guān)于胃腸減壓 2.關(guān)于膽堿能藥物 3.關(guān)于胰腺外分泌抑制藥物 4.關(guān)于禁食和胰腺“休息”理論 5.關(guān)于胃酸抑制劑對胰腺外分泌的影響38急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 如何處理急性胰腺炎有效抑酶38急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展S

18、IRS期液體異常分布特點(diǎn)和液體復(fù)蘇原則及方法SIRSSCLSMODS液體異常分布正平衡+諸多并發(fā)癥血容銳減快速大量輸液體重增加 腹壓增高加重組織缺氧 水腫加重 ARDS 心功不全 盾 矛 液體正、負(fù)平衡預(yù)后影響39急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展SIRS期液體異常分布特點(diǎn)和液體復(fù)蘇原則及方法SIRSSCL 如何補(bǔ)液補(bǔ)充足夠液體、以膠體為主實(shí)施“負(fù)水平衡”糾正水負(fù)荷夠重治療毛細(xì)血管滲漏綜合癥糾正電介質(zhì)紊亂補(bǔ)充足夠的維生素和微量元素補(bǔ)充足夠熱卡，高脂血癥限制脂肪乳劑的補(bǔ)充40急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 如何補(bǔ)液補(bǔ)充足夠液體、以膠體為主40 補(bǔ)充血容量1血液動力學(xué)監(jiān)測:無創(chuàng)血流動力學(xué)、CVP及Swan-Gan

19、z導(dǎo)管評價補(bǔ)液量（心臟承受能力）監(jiān)測尿量/hr、比重及RBC壓積(32 34 )早期“內(nèi)燒傷” 短期大量體液丟失，需防治休克，預(yù)防多器官組織低灌注損害（液體復(fù)蘇）41急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 補(bǔ)充血容量141急性重癥胰腺炎診治的 補(bǔ)充血容量2迅速恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容至關(guān)重要補(bǔ)液量56 L/d膠體及血漿代用品占總?cè)肓?3左右甘露醇有保護(hù)腎功能及抗氧自由基作用新鮮冰血漿含胰酶抑制劑能使2巨球蛋白42急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 補(bǔ)充血容量2迅速恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容至 糾正低氧血癥 早期給與持續(xù)正壓輔助通氣 如經(jīng)過46 h治療不改善，盡早上呼吸機(jī) 吸入低濃度氧(40 ) 呼吸機(jī)應(yīng)“早上早下”43急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 糾

20、正低氧血癥 早期給與持續(xù)正壓輔助 關(guān)于ARDS的治療早期大劑量糖皮質(zhì)激素呼吸機(jī)輔助通氣，必要時肺泡灌洗糾正心功能不全負(fù)水平衡糾正肺組織水腫44急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 關(guān)于ARDS的治療早期抗生素的早期預(yù)防性應(yīng)用透過血胰屏障、腸道常見菌有效經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)“重拳出擊”亞胺培南或頭孢三代合并應(yīng)用甲硝唑盡量動脈插管給藥提高胰腺藥物濃度防止真菌感染45急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展抗生素的早期預(yù)防性應(yīng)用透過血胰屏障、腸道常見菌有效45急性重 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用非特異性治療方法短期應(yīng)用減輕SIRS有一定療效循環(huán)不穩(wěn)及ARDS，小劑量持續(xù)給氫可按2 mg/kg，維持給藥0.16 rag(kgh)，57 d注意藥物不良

21、反應(yīng)46急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用非特異性治療方法46急 如何控制全身炎癥反應(yīng)綜合癥腹腔灌洗血液慮過細(xì)胞因子拮抗劑阻斷“二次打擊”環(huán)節(jié)SAP的早期并發(fā)癥均是SIRS的 基礎(chǔ)上發(fā)生的盡早預(yù)防和處理SIRS為SAP 是否成功的關(guān)鍵所在47急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 如何控制全身炎癥反應(yīng)綜合癥腹腔灌洗SAP的早期并發(fā)癥均 緩解腹腔高壓1治療ACS唯一方法（腹腔內(nèi)引流/腹膜后引流/腸道內(nèi)減壓）B超定位腹腔穿刺置管引流腹腔內(nèi)和腹膜后游離液體減容降腹壓腹腔灌洗引流液體、稀釋酶性滲出，減輕SIRS手術(shù)引流充分清除游離腹腔/網(wǎng)膜囊/腹膜后間隙炎性滲液減容建立有效的網(wǎng)膜囊和腹膜后間隙灌洗引流系統(tǒng)4

22、8急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 緩解腹腔高壓1治療ACS唯一方法（腹腔 腹腔高壓的預(yù)防縮短缺氧時間：輔助通氣、合理復(fù)蘇液體復(fù)蘇策略中等速率擴(kuò)容，膠、晶比值為2:1擴(kuò)容速率控制：血液動力學(xué)緩慢緩解擴(kuò)容達(dá)標(biāo)：2項或以上指標(biāo)調(diào)整液體分布：晶膠比值為1:1；利尿劑或CRRT;負(fù)水平衡49急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 腹腔高壓的預(yù)防縮短缺氧時間：輔助通氣、合理復(fù)蘇4 腹腔高壓治療干預(yù)時機(jī)：一旦出現(xiàn)腹腔高壓，即應(yīng)當(dāng)開始干預(yù)高壓策略：16字方針疏通腸道：灌腸和瀉藥負(fù)水平衡：提高膠體滲透壓，減少第三間 間隙液體潴留血液濾過：負(fù)水和清除IL-6等外科干預(yù)：單腔穿刺引流液性滲出；開腹手術(shù)50急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 腹腔

23、高壓治療干預(yù)時機(jī)：一旦出現(xiàn)腹腔高壓 緩解腹腔高壓（ACS型）早期經(jīng)腹腔給予腹腔沖洗、引流，IAPSIRS手術(shù)減壓:充分敞開腹腔(腸外營養(yǎng)3升袋縫合于腹壁切口,緩解后關(guān)閉腹腔)51急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 緩解腹腔高壓（ACS型）早期經(jīng)腹腔給予腹腔沖洗、 減壓 引流 灌洗52急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 減壓52急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 緩解腹腔高壓(ACS-型)促進(jìn)胃腸蠕動，降低腹內(nèi)壓，減少細(xì)菌過量繁殖，保護(hù)胃腸道屏障功能，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位禁食、胃腸減壓，抑制胰液分泌（H2A/PPI/生長抑素）早期用硫酸鎂、大承氣湯及杜秘克等腹部理療ACS緩解早，病情恢復(fù)快、預(yù)后好53急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展

24、 緩解腹腔高壓(ACS-型)促進(jìn)胃腸 早期血濾 （CRRT）穩(wěn)定血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境清除過多的細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)利于全身性炎癥反應(yīng)，改善心肺腎等器官功能病情嚴(yán)重程度減輕54急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 早期血濾 （CRRT）穩(wěn)定血流動力學(xué)及內(nèi)持續(xù) 血液凈化系統(tǒng)55急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展持續(xù) 血液凈化系統(tǒng)55急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 腹腔灌洗56急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 腹腔灌洗56急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 腹膜透析-1增加機(jī)體液體循環(huán)量特別合并MODS和高齡者，僅靠大小便、呼吸和汗的液體代謝排除體內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)有限機(jī)體的液體投入受嚴(yán)格限制，這與本病的大量液體需要構(gòu)成矛盾有手術(shù)清除、引流腹腔酶性/

25、毒性物/解除IAH的作用57急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 腹膜透析-1增加機(jī)體液體循環(huán)量5 腹膜透析-2在非腹透病人，經(jīng)代謝或血液濾過的措施排除腹腔內(nèi)酶性和毒性物質(zhì)不經(jīng)腹膜吸收入血和血中循環(huán)過程經(jīng)腹透液置換清除血中炎癥介質(zhì)和毒物手術(shù)引流效果取決于腹腔滲液量/引流管位置，要徹底引流難腹透經(jīng)不斷的液體置換引流，部分解決了手術(shù)引流的不徹底性58急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 腹膜透析-2在非腹透病人，經(jīng)代謝或血動物實(shí)驗(yàn)：動脈灌注5Fu、奧曲肽等抑制胰酶合成分泌降低血淀粉酶水平抑制炎性介質(zhì)的釋放血TNF等水平降低 改善微循環(huán)-腹腔A持續(xù)灌注59急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展動物實(shí)驗(yàn)：動脈灌注5Fu、奧曲肽等 改善微循

26、環(huán)-腹腔A持 SAP營養(yǎng)支持AP高分解代謝脂肪、蛋白質(zhì)迅速消耗體重下降營養(yǎng)支持早期實(shí)施非SAP不需要空腸營養(yǎng)或靜脈高營養(yǎng)一般4天內(nèi)即可進(jìn)食SAP一般腸外營養(yǎng)7-10天后,對病情緩和的病人可考慮腸內(nèi)營養(yǎng)60急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 SAP營養(yǎng)支持AP高分解代謝脂肪、蛋白質(zhì)迅速消耗 EN 要點(diǎn)鼻空腸管置Treitz韌帶以下，要素飲食不影響胰腺分泌符合生理，促進(jìn)腸粘膜上皮增生，維持腸道粘膜的結(jié)構(gòu)功能，改善血供，利于腸道運(yùn)動的恢復(fù)利于SIRS、敗血癥減輕APACHE評分、MOSF改善控制用量速度、滲透壓61急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 EN 要點(diǎn)鼻空 1960年代以來，TPN劃時代的貢獻(xiàn)缺點(diǎn)：長期TPN腸

27、粘膜萎縮、腸壁通透性增高、菌群失調(diào)，細(xì)菌移位，胰腺及胰周感染 病理狀態(tài)下的腸道未被引流的膿腫！TPN的傳統(tǒng)觀念正面臨挑戰(zhàn)！全胃腸外營養(yǎng)（TPN)62急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 1960年代以來，TPN劃時代的貢獻(xiàn)全胃腸外營養(yǎng)（TP空腸營養(yǎng)應(yīng)用(P E J)63急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展空腸營養(yǎng)應(yīng)用(P E J)63急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展鼻空腸營養(yǎng)應(yīng)用64急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展鼻空腸營養(yǎng)應(yīng)用64急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 急性液體積聚的處理急性液體積聚自發(fā)吸收假性囊腫或膿腫內(nèi)引流（內(nèi)鏡、腹腔鏡、剖腹手術(shù)）65急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 急性液體積聚的處理急性液體積聚自發(fā)吸收假性囊腫 SAP后期并發(fā)癥

28、 假性囊腫的處理 最常胰見的并發(fā)癥 慢性腺炎發(fā)生率2040% 部分可自行緩解 據(jù)是否與胰管連通分為 交通性和非交通性Vavrecka AL,et al. Bratisl Lek Listy, 2000, 101(2):93-9666急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 SAP后期并發(fā)癥 假性囊腫的處經(jīng)乳頭置入支架是首選治療通常使用 7.5F的支架囊腫消失4周取出支架治療成功率 70%De Palma GD, et al. Minerva Chir, 2001假性囊腫與胰管相通囊腫67急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展經(jīng)乳頭置入支架是首選治療De Palma GD, et al經(jīng)胃壁支架置入是首選治療假性囊腫不與胰管

29、相通，貼近胃壁68急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展經(jīng)胃壁支架置入是首選治療假性囊腫68急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)壞死感染發(fā)生率：40-70%總死亡病例中80為感染所致感染和壞死程度對預(yù)后起決定作用早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素是有益的預(yù)防性應(yīng)用一般限制于714天內(nèi)若確證感染，則根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整重癥胰腺炎合并感染的處理69急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展壞死感染發(fā)生率：40-70%重癥胰腺炎合并感染的處理69急性胰腺壞死的治療急性壞死性胰腺炎無菌性壞死繼續(xù)保守治療感染性壞死（FNA陽性或有積氣）手術(shù)清除壞死組織膽囊切除術(shù)剖腹手術(shù)，腹腔鏡經(jīng)皮引流手術(shù)方式及時機(jī)選擇是關(guān)鍵傳統(tǒng)：開腹手術(shù)B超、CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺引流內(nèi)鏡下引流70急性

30、重癥胰腺炎診治的進(jìn)展胰腺壞死的治療急性壞死性胰腺炎無菌性壞死繼續(xù)保守治療感染性壞 針對病因治療膽源性胰腺炎高脂血癥性胰腺炎酒精性胰腺炎其他病因71急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 針對病因治療膽源性胰腺炎71急性重癥胰腺炎診治的 ABP病因?qū)W 膽石癥 壺腹周圍憩室 膽固醇沉著病 十二指腸憩室 膽泥 先天性膽總管囊腫 膽總管囊性擴(kuò)張 ERCP和EST術(shù)后 膽道術(shù)后 膽道寄生蟲感染 膽管腫瘤 Oddi括約肌功能障礙 壺腹腫瘤 先天性胰膽管匯流異常 硬化性膽管炎 膽石癥體外震波碎石后 72急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 ABP病因?qū)W 膽石癥 ABP發(fā)病機(jī)理 100年前，Opie首先提出膽胰共同通道學(xué)說（Commo

31、n Channel Hypothesis） 胰管和膽管在進(jìn)入十二指腸前匯合成共同通道，共同通道的阻塞，引起膽汁反流入胰管，引發(fā)胰腺炎 但ABP患者存在共同通道的只有2/373急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 ABP發(fā)病機(jī)理 100年前，Opie首先提出膽胰 ABP的兩步發(fā)病假說反復(fù)發(fā)作或持續(xù)梗阻致SAP結(jié)石通過壺腹致輕癥胰腺炎膽管結(jié)石的大小與胰腺炎程度無關(guān)壺腹部結(jié)石嵌頓74急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 ABP的兩步發(fā)病假說反復(fù)發(fā)作或持續(xù)梗阻致S微結(jié)石(microlithiasis)與ABP 膽泥或直徑2或3mm的結(jié)石，膽色素鈣顆粒、膽固醇結(jié)晶和碳酸鈣微粒肉眼及現(xiàn)有的影像學(xué)檢查均無法看到 有專家認(rèn)為：微結(jié)石

32、與ABP關(guān)系更密切75急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展微結(jié)石(microlithiasis)與ABP 膽泥或直徑急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展培訓(xùn)課件 ABP的內(nèi)鏡治療 70年代初，Cotton和Beales證實(shí)急性胰腺炎不是ERCP的禁忌證 1988年Neoptolemos等首先應(yīng)用EST治療急性膽源性胰腺炎 77急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 ABP的內(nèi)鏡治療 70年代初，Cot 膽源性胰腺炎的治療凡伴有膽道梗阻者，應(yīng)及時解除。 首選EST取石、ENBD或LC;開腹手術(shù)若無梗阻先非手術(shù)治療，待病情緩解后盡早進(jìn)一步診治膽原性的病因有時很隱蔽，如膽泥阻塞，ERCP可指導(dǎo)診治78急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 膽源性胰腺

33、炎的治療凡伴有膽道梗阻者，應(yīng)及時解除。78急性重 把握ABP內(nèi)鏡治療時機(jī) 輕癥ABP 嚴(yán)密觀察，不必急于ERCPEST 重癥ABP 盡早ERCP EST（24h72 h內(nèi)） 無明顯膽道梗阻時，則不需要行急診ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前進(jìn)行ERCP79急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 把握ABP內(nèi)鏡治療時機(jī) 輕癥ABP 無明顯膽道梗阻 ABP診療中尚待解決的問題 微結(jié)石或膽泥引起的ABP是否需要EST? ERCP未見結(jié)石是否需要EST單獨(dú)行EST 可否預(yù)防ABP?輕中度ABP是否需要EST?ABP病人EST后是否需要切除膽囊？80急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展 ABP診療中尚待解決的問題 微結(jié)石或膽泥引起的ABP是即使ERCP未發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，也應(yīng)該行ESTERCP未見結(jié)石是否行EST?對高齡或者手術(shù)高風(fēng)險患者，EST可以預(yù)防AP單純EST也能預(yù)防AP復(fù)發(fā)EST 可以減少膽泥引起的胰腺炎復(fù)發(fā).微結(jié)石導(dǎo)致的AP要作EST?81急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展即使ERCP未發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，也應(yīng)該行ESTERCP未見結(jié)石是 ABP患者內(nèi)鏡治療注意點(diǎn) 治療性ERCP必須是由熟練技術(shù)的內(nèi)鏡醫(yī)生操作，成功率應(yīng)在90%以上。ERCP時應(yīng)盡量避免胰管顯影。在ERCP的同時進(jìn)行EST，盡可能在首次內(nèi)鏡下完全清除膽總管內(nèi)結(jié)石。取石失敗并估計自發(fā)排石困難者和ERCP或EST失敗的患