產(chǎn)后出血麻醉管理課件

1、產(chǎn)后出血麻醉管理吳 慧產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)科發(fā)展孕產(chǎn)婦死亡率是最基礎(chǔ)的衛(wèi)生發(fā)展和人群健康指標(biāo)之一。2013年，發(fā)達國家孕產(chǎn)婦死亡率降為每16/10萬例。2013年，發(fā)展中國家的孕產(chǎn)婦死亡率每230/10萬例。 產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)科發(fā)展孕產(chǎn)婦死亡率是最基礎(chǔ)的衛(wèi)生發(fā)展和人群健康指標(biāo)之一。產(chǎn)產(chǎn)科發(fā)展我國：近年隨著醫(yī)學(xué)診治手段不斷提高，我國產(chǎn)科領(lǐng)域已取得飛速發(fā)展，在降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡方面取得了很好的成績： 2011年孕產(chǎn)婦死亡率下降到26.1/10萬 2014年全國孕產(chǎn)婦死亡率下降至21.7/10萬 2020年孕產(chǎn)婦死亡率下降到20/10萬產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)科發(fā)展我國

2、：產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)科發(fā)展產(chǎn)婦四個主要死因嚴(yán)重的產(chǎn)科大出血（多是產(chǎn)后出血）妊娠高血壓（子癇）感染（敗血癥）難產(chǎn)產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)科發(fā)展產(chǎn)婦四個主要死因產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血分類：1、產(chǎn)前出血：前置胎盤和胎盤早剝。2、產(chǎn)后出血（Post-partum haemorrhage,PPH）是產(chǎn)科出血最重要的類型。尤其是產(chǎn)后大出血，即便在發(fā)達國家，仍是目前導(dǎo)致妊娠婦女直接死亡的常見原因之一。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血分類：產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血有較高的發(fā)生率，是全世界母親死亡的主要原因。全世界每7分鐘就有1例孕產(chǎn)婦因PPH死亡，我國孕產(chǎn)婦死亡率與發(fā)達國家相比仍有不少差距。在我國

3、的孕產(chǎn)婦死亡評審中，可避免的孕產(chǎn)婦死亡中有一半是PPH導(dǎo)致的，我國PPH的診治還存在一些問題。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血有較高的發(fā)生率，是全世界母親死亡的主要原因。產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血定義：在胎兒娩出后24小時內(nèi)，經(jīng)陰分娩出血量大于等于500ml,剖腹產(chǎn)出血量大于等于1000ml。 難治性產(chǎn)后出血：是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)子宮按摩或按壓等 保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子 宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血稱為難治性產(chǎn)后出血(intractable postpartum hemorrhage，iPPH)。 產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血定義：在胎兒娩出后24小時內(nèi)，經(jīng)陰分娩出血量產(chǎn)后出血PPH的

4、實際發(fā)生率往往被低估：產(chǎn)后出血量的估計存在嚴(yán)重不足，肉眼粗略估計大大低估了產(chǎn)后出血量，容易導(dǎo)致PPH診斷不及時、處理延遲，最終造成iPPH，導(dǎo)致子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡等嚴(yán)重后果。因此，準(zhǔn)確估計和測量產(chǎn)后出血量是診斷和治療PPH的重要前提。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血PPH的實際發(fā)生率往往被低估：產(chǎn)后出血量的估計存在嚴(yán)產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血的四大因素 1、宮縮乏力：肥胖、多胎、高齡、流產(chǎn)增加、瘢痕子宮等。 2、軟產(chǎn)道裂傷：見于手術(shù)助產(chǎn)不當(dāng)。 3、胎盤因素：殘留、粘連、植入。 剖宮產(chǎn)率 導(dǎo)致兇險性前置胎盤。 4、凝血功能障礙：肝臟疾病、血液病、DIC。 產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管

5、理術(shù)前評估產(chǎn)后出血危急癥處理產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理術(shù)前評估產(chǎn)后出血麻醉管理術(shù)前評估1、病史與體格檢查 進行產(chǎn)科麻醉時，應(yīng)重視病史（剖宮產(chǎn)史）和體征檢查。 重點進行呼吸道檢查，有無困難氣道。 計劃用區(qū)域麻醉還應(yīng)該檢查產(chǎn)婦背部及脊柱。 與產(chǎn)科醫(yī)生溝通明確出血風(fēng)險。 產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理術(shù)前評估產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理術(shù)前評估 2、預(yù)防誤吸 擇期手術(shù)病人應(yīng)禁食8小時或以上。 質(zhì)子泵抑制劑： 抑制胃酸分泌，奧美拉唑40mg。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理術(shù)前評估產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理術(shù)前評估 3、分娩期血小板計數(shù)及凝血檢查： 所有產(chǎn)婦應(yīng)重視血常

6、規(guī)及血凝問題，注意觀察血小板計數(shù)變化趨勢，并及時作出判斷。 如血小板減少癥、凝血異常等。 產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理術(shù)前評估產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理術(shù)前評估 4、血型 做好血型檢驗（ABO血型、RH血型）。 當(dāng)術(shù)前診斷為兇險性前置胎盤時，術(shù)前與血庫溝通，必 須有足量的同型血液才可以進行手術(shù)。 在危及生命情況下可以輸注O型血。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理術(shù)前評估產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理術(shù)前評估 5、麻醉前記錄胎心率 入手術(shù)室后麻醉前、椎管內(nèi)阻滯操作完成后都應(yīng)有專門的人員監(jiān)測胎心率。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理術(shù)前評估產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理麻醉前準(zhǔn)備1、開放

7、兩條18G、16G靜脈通道。2、動脈穿刺測壓、CVP穿刺測壓。3、升壓藥準(zhǔn)備：去甲腎上腺素稀釋備用。4、血液加溫措施、產(chǎn)婦的保溫措施。5、明確的兇險性前置胎盤要準(zhǔn)備4U紅細(xì)胞。6、足夠的麻醉醫(yī)生、護理人員、時刻準(zhǔn)備取血的物業(yè)人員。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理麻醉前準(zhǔn)備產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理麻醉方式選擇1、首先單次腰麻：L3、4椎間隙，0.5%耐樂品，剖出胎兒后，根據(jù)出血量多少決定是否改全身麻醉。 全身麻醉：胎兒娩出后，術(shù)野出血多立即全麻誘導(dǎo)。2、全身麻醉：對術(shù)前明確診斷有大出血風(fēng)險產(chǎn)婦，應(yīng)選擇氣管插管全身麻醉。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理麻醉方式選擇產(chǎn)后出血麻醉管理麻醉管理

8、胎兒娩出后注意胎兒復(fù)蘇、全身麻醉應(yīng)及時加深麻醉，避免術(shù)中知曉。 避免吸入麻醉藥濃度過高抑制子宮收縮，不超過0.5MAC對宮縮抑制輕。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理胎兒娩出后大出血 妊娠晚期子宮接受全身心排量20%-25%的血流灌注。 子宮動脈血流量為700ml/min-800ml/min。 產(chǎn)后一旦發(fā)生大出血往往病情進展迅速。 把握好休克復(fù)蘇最初“黃金一小時”進行有效的液體蘇。 主要是血液制品的補充。 建立通暢的多通道補液是PPH搶救能否成功的關(guān)鍵。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理胎兒娩出后大出血產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理麻醉管理

9、： 準(zhǔn)確測量出血量 嚴(yán)格監(jiān)測生命體征 有效應(yīng)用宮縮劑 血制品使用新觀念 清晰的處理流程產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理麻醉管理：產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理麻醉管理： 全面補充血液系統(tǒng)的主要功能成份，維持血壓及重要臟器 的血液灌注，盡快恢復(fù)血液的功能成份： 運輸氧氣的紅細(xì)胞 促進止血的凝血因子、血小板、纖維蛋白原產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理麻醉管理：產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理麻醉管理：以補充血液為主要擴容措施。 成份血輸注：建議失血量超過血容量（5000ml）的： 20%輸注紅細(xì)胞（失血超過1000ml） 40%輸注血漿(失血約2000ml) 80%輸注血小板及冷沉淀(失血約40

10、00ml)產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理麻醉管理：以補充血液為主要擴容措施。產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南2015產(chǎn)后出血輸血治療：成分輸血在產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重出血中起著非常重要的作用。1、紅細(xì)胞懸液： 紅細(xì)胞水平小于6g/L要輸血，小于7g/L考慮輸血。 每輸注2U紅細(xì)胞Hb升高1g/L，盡量維持Hb大于8g/L。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南2015產(chǎn)后出血麻產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南20152、凝血功能障礙的處理： 血小板：血小板計數(shù)50-75x109/L或計數(shù)降低并滲血時，輸注血小板，維持血小板計數(shù)在50 x109/L。 新鮮冰凍血

11、漿：幾乎保存了血液中凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。 冷沉淀：糾正纖維蛋白原缺乏，維持纖維蛋白原1.5g/L. 纖維蛋白原：輸入1g纖維蛋白原可提高血液中纖維蛋白原0.25g/L. 目標(biāo)維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均1.5倍平均值。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南2015產(chǎn)后出血麻產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南2015止血復(fù)蘇：1、強調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時，早期積極輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待檢查結(jié)果）。2、限制早期輸入過多的液體來擴容（晶體液不超過2000 ml.膠體液不超過1500 ml），避免發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難

12、以控制的出血。3、過量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。4、允許在控制性低壓的條件下進行復(fù)蘇。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南2015止血復(fù)蘇：產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南2015 產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中作用越來越受到重視，但目前無統(tǒng) 一的產(chǎn)科大量輸血方案（massive transfusion protocol,MTP），按照 國內(nèi)外常用推薦方案： 紅細(xì)胞：血漿：血小板 = 1：1：1（10U紅細(xì)胞 + 1000ml新鮮血漿 + 1U機采血小板）。 產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南

13、2015產(chǎn)后出血麻產(chǎn)后出血麻醉管理輸注一定量血液制品及液體后及時進行： 血常規(guī)：紅細(xì)胞及血小板。 血凝功能：決定冷沉淀輸注量。 血氣分析：PH、血乳酸、鈣、鉀及血糖等。 因為產(chǎn)科出血難以估計失血量：手術(shù)野、陰道出血、手術(shù)輔料等。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理輸注一定量血液制品及液體后及時進行：產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血麻醉管理麻醉管理： 小劑量去甲腎上腺素維持血壓：出血快血壓低時保證重要 臟器灌注。 頭低位（Head down tilt）：增加心臟和大腦血供。 允許平均動脈壓維持在50 mmHg：在胎兒娩出后有助于減少 出血。 產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理麻醉管理：產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理

14、體溫管理 低體溫導(dǎo)致凝血酶的活性降低、抑制血小板的聚集、纖溶增強、各種凝血因子功能受損，最終導(dǎo)致出血增加，并進一步抑制免疫系統(tǒng)使術(shù)后感染發(fā)生率增高、病情惡化。 血液加溫儀、升溫毯等。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理體溫管理產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血中的纖溶亢進纖溶活性一般在懷孕期間減少，在產(chǎn)后增加，分娩3小時左右達高峰。纖溶亢進可能是一些并發(fā)癥的表現(xiàn)：休克和羊水栓塞。纖溶亢進抵消凝塊的形成，并可能導(dǎo)致凝血因子的消耗，尤其是纖維蛋白原。限制纖溶亢進已被建議作為PPH的獲得性凝血障礙的治療的第一步。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血中的纖溶亢進纖溶活性一般在懷孕期間減少，在產(chǎn)后增加，產(chǎn)后出血中的纖溶亢進盡管纖

15、溶在PPH中不是主要問題，但是WHO推薦抗纖溶藥氨甲環(huán)酸1g大于10分鐘靜脈注射，每4-8小時一次，可減少出血量，提高存活率。正在進行大規(guī)模的臨床試驗。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血中的纖溶亢進盡管纖溶在PPH中不是主要問題，但是WH抗纖溶治療氨甲環(huán)酸660 例選擇性CS：每組330例。 氨甲環(huán)酸組： 1g/10ml+ 20ml of 5% glucose 安慰劑組： 30ml 5% glucose 主要結(jié)果： 評估失血量 氨甲環(huán)酸組： 499.9206.4 ml 安慰劑組： 600.7215.7ml P0.001失血量1000ml的例數(shù)： 氨甲環(huán)酸組：7(2.1%) 安慰劑組： 19(5.8%)

16、P 0.03 American Journal of Perinatology.28(3):233-239,March 2011產(chǎn)后出血麻醉管理抗纖溶治療氨甲環(huán)酸660 例選擇性CS：每組330例。產(chǎn)后抗纖溶治療氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶酶的作用 氨甲環(huán)酸能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位(LBS)強烈吸附,阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合,從而強烈地抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解。 產(chǎn)后出血麻醉管理抗纖溶治療氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶酶的作用產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理學(xué)要多學(xué)科密切協(xié)作共同處理。麻醉醫(yī)生作為這個團隊的關(guān)鍵成員，應(yīng)發(fā)揮其良好的復(fù)蘇訓(xùn)練、出血管理和危重病監(jiān)測治療的特長：包括休克診斷、早期復(fù)蘇、麻醉方式的選擇、血液管理、血細(xì)胞回收與監(jiān)測等。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理學(xué)要多學(xué)科密切協(xié)作共同處理。產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理液體復(fù)蘇： 減少晶體液/膠體液的輸注 優(yōu)化FFP/RBC比例 關(guān)注纖維蛋白原濃度 抗纖溶治療產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理液體復(fù)蘇：產(chǎn)后出血麻醉管理產(chǎn)后出血麻醉管理止血措施: 產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該積極采取有效措施進行