小兒貧血課件-2

1、小兒貧血（ANAEMIA） 昆明醫(yī)學(xué)院第 一臨床學(xué)院 兒 科教研室 張 瑛1小兒貧血（ANAEMIA） 昆明醫(yī)學(xué)院第 一臨床學(xué)院 目的要求1 熟悉貧血的定義、分類。2了解貧血的發(fā)生原因、診斷要點和步驟。3 熟悉營養(yǎng)性缺鐵性貧血的病因和發(fā)病機(jī)理。4 掌握營養(yǎng)性缺鐵性貧血的診斷和防治。2目的要求1 熟悉貧血的定義、分類。2貧血（anemia）是小兒時期常見的一種綜合癥，系指外周血中單位容積血液的血紅蛋白量及紅細(xì)胞數(shù)低于正常。紅細(xì)胞比容也可同時減少，但并非平行地減少。需同時測定紅細(xì)胞比容才能作出正確判斷。如嚴(yán)重脫水、血液濃縮；急性血管內(nèi)溶血。3貧血（anemia）是小兒時期常見的一種綜合癥，系指外周

2、血中 根據(jù)WHO的資料：當(dāng)海拔為0時，血紅蛋白(Hb)低限值為： 6個月至6歲，110g/L； 614歲， 120g/L。 海拔每升高1000m ，血紅蛋白值上升4 。低于此值者為貧血 。6個月以下的我國小兒血液學(xué)會暫定： 新生兒Hb值145g/L ， 14個月 90g/L ， 46個月 100g/L者為貧血。4 根據(jù)WHO的資料：當(dāng)海拔為0時，血紅蛋白(Hb)低限值為貧血的分類（一）貧血程度分類（二）貧血病因分類 （三）形態(tài)分類 5貧血的分類（一）貧血程度分類5（一）貧血程度分類貧血程度 紅細(xì)胞數(shù)（1012/L） 血紅蛋白量（g/L） 新生兒 6歲 6歲 輕度 43 145120 11090

3、 12090 中度 2 90 60 60 重度 1 60 30 30 極重度 1 60 30 30 6（一）貧血程度分類貧血紅細(xì)胞數(shù)血紅蛋白量（g/L） 新生兒（一）貧血程度分類 不同疾病引起的貧血，紅細(xì)胞（RBC）數(shù)及血紅蛋白（Hb）降低不一定成比例，如小細(xì)胞低色素性貧血，血紅蛋白降低更明顯。 7（一）貧血程度分類 不同疾病引起的貧血，紅細(xì)胞（RBC）（二）貧血病因分類1）紅細(xì)胞及血紅蛋白生成不足:2）溶血性貧血:3）失血性貧血：8（二）貧血病因分類1）紅細(xì)胞及血紅蛋白生成不足:81）紅細(xì)胞及血紅蛋白生成不足； （1）特異造血因子缺乏：巨幼細(xì)胞性貧血： 如維生素B12、葉酸的缺乏，吸收或轉(zhuǎn)運

4、障礙等所致的貧血。小細(xì)胞性貧血： 缺鐵性貧血，等。 91）紅細(xì)胞及血紅蛋白生成不足； （1）特異造血因子缺乏1）紅細(xì)胞及血紅蛋白生成不足；（2）骨髓生血低下： 再生障礙性貧血（原發(fā)性及繼發(fā)性），純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（先天性、獲得性）。（3）感染性、炎癥性及癌癥性貧血。101）紅細(xì)胞及血紅蛋白生成不足；（2）骨髓生血低下：102）溶血性貧血：（1）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷： 紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的缺陷：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、口形紅細(xì)胞增多癥等。112）溶血性貧血：（1）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷：112）溶血性貧血：（1）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷： 紅細(xì)胞酶陷：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏癥

5、、丙酮酸激酶（PK）缺乏癥，等。122）溶血性貧血：（1）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷：122）溶血性貧血：（1）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷：血紅蛋白異常：珠蛋白肽鏈合成異常：珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）。珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常（異常血紅蛋白病，如血紅蛋白S、C、D、E等）132）溶血性貧血：（1）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷：132）溶血性貧血：（2）紅細(xì)胞外的異常：免疫性：被動獲得抗體：Rh同種免疫性溶血、ABO同種免疫性溶血等。主動產(chǎn)生抗體，如自身免疫性溶血性貧血、藥物所致的溶血性貧血等。142）溶血性貧血：（2）紅細(xì)胞外的異常：142）溶血性貧血：（2）紅細(xì)胞外的異常：非免疫性：感染因素：寄生蟲、細(xì)菌毒素、溶血素等。 物理

6、損傷：微血管病、熱損傷。 血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征。 化學(xué)物質(zhì)：氧化劑、重金屬中毒等引起的溶血。152）溶血性貧血：（2）紅細(xì)胞外的異常：153）失血性貧血：急性失血：外傷、出血性疾病及消化道疾病。慢性失血：腸道畸形、息肉、鉤蟲病、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。163）失血性貧血：16（ 三） 形態(tài)分類 根據(jù)紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量及紅細(xì)胞比容計算紅細(xì)胞平均容積（MCV）、紅細(xì)胞平均血紅蛋白量（MCH）及紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）的結(jié)果，將貧血分為四類。17（ 三） 形態(tài)分類 17貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類 MCV(fl) MCH(pg) MCHC 正常 8094 2832 0.320

7、.38 大細(xì)胞性 94 32 0.320.38 正細(xì)胞性 8094 2832 0.320.38 單純小細(xì)胞性 80 28 0.320.38 小細(xì)胞低色素性 80 28 0.32 18貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類 MCV(fl) MCH(pg) MCH 上述病因、形態(tài)分類法各有其優(yōu)點，由于病因分類法對診斷和治療都有一定的指導(dǎo)意義，故臨床上多用。但形態(tài)分類有助于推斷病因，可作為補(bǔ)充。19 19病例1 患兒，男，10個月。因發(fā)現(xiàn)面色蒼白2月入院。 現(xiàn)病史：入院前2個月，患兒家長發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，未予特殊治療，仍活動如常，不伴發(fā)熱、皮膚黏膜黃染，也無嘔血、便血和皮膚出血。此后，面色蒼白逐漸加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血，H

8、b78g/L，具體診治情況不詳。為明確診斷入院。20病例1 患兒，男，10個月。因發(fā)現(xiàn)面色蒼白2月入院。20病例1患兒系G1P1，足月剖宮產(chǎn)，出生體重2800g，一直純母乳喂養(yǎng)，未添加輔食。按計劃正規(guī)預(yù)防接種，家族史無特殊。體格檢查：T36.9，P110次/分，呼吸30次/分，體重8kg，身高70cm。面色蒼白，輕中度貧血貌，全身皮膚未見出血性皮疹，淺表淋巴結(jié)未捫及。前囟1.51.5cm，平軟，心肺檢查陰性。腹軟，肝肋下1cm,質(zhì)軟，脾肋下未及。神經(jīng)系統(tǒng)陰性。21病例1患兒系G1P1，足月剖宮產(chǎn)，出生體重2800g，一直純病例1實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC9.8109/L，N 34% ，L72%

9、 ，M 4% 。Hb78g/L ,MCV 68 fl ,MCH 16.8pg , MCHC 0.247 ,RDW 56.3%,Ret 0.53% 。PLT 349109/L 。肝腎功和胸片檢查正常。骨髓涂片檢查顯示有核細(xì)胞增生明顯活躍。鐵代謝檢查指標(biāo)血清鐵（SI） 4.3mol/L , 血清鐵蛋白（SF） 10ug/L，總鐵結(jié)合力（TIBC） 127mol/L ,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS） 8% 。 22病例1實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC9.8109/L，N 34病例1【問題】本例患兒的病史特點是什么？外周血象有何特點？本病的診斷是什么？如何治療？23病例1【問題】23 血清鐵蛋白減少 鐵劑治療有效

10、 嬰幼兒發(fā)病率最高特 點 體內(nèi)鐵缺乏 小細(xì)胞低色素性貧血24 特 點嬰幼兒發(fā)病率最高25 病 因Cause26病 因Cause26病 因 1. 先天儲鐵不足27病 因 1. 先天儲鐵不足27病 因 2. 鐵攝入量不足 是IDA的主要原因。28病 因 2. 鐵攝入量不足 是IDA的主要原因。2病 因 2. 鐵攝入量不足 是IDA的主要原因。29病 因 2. 鐵攝入量不足 是IDA的主要原因。2病 因 3. 生長發(fā)育快30病 因 3. 生長發(fā)育快30病 因 4. 鐵的吸收障礙31病 因 4. 鐵的吸收障礙31病 因 5. 鐵的丟失過多: 每失血1ml損失鐵0.5mg。32病 因 5. 鐵的丟失過多

11、: 每失血1ml損失鐵病 因 病例1該患兒（10個月）為嬰兒，一直母乳喂養(yǎng)，未及時添加輔食，體重從2.8kg增加到8kg。提示鐵攝入不足，生長發(fā)育快。33病 因 病例133發(fā) 病 機(jī) 制Pathogenesis34發(fā) 病 機(jī) 制Pathogenesis3435鐵缺乏血紅蛋白合成減少紅細(xì)胞體積減小紅細(xì)胞數(shù)量減少貧血引起機(jī)體供氧減少含鐵酶活性如細(xì)胞色素酶、單胺氧化酶、核糖核苷酸還原酶、琥珀酸脫氫酶等組織氧化呼吸過程、神經(jīng)介質(zhì)功能受損生長發(fā)育障礙患兒體能、智能發(fā)育障礙3535鐵缺乏血紅蛋白合成減少紅細(xì)胞體積減小貧血引起機(jī)體供氧減少36鐵吸收不足貧血發(fā)生儲存鐵血紅蛋白鐵缺乏發(fā)展過程鐵減少期（ID）紅細(xì)

12、胞生成缺鐵期（IDE）缺鐵性貧血期（IDA）隱性貧血在發(fā)生貧血以前,鐵缺乏就已經(jīng)對機(jī)體多項功能造成危害,其重要性甚至超過缺鐵性貧血本身。3636鐵吸收不足貧血發(fā)生儲存鐵血紅蛋白鐵缺乏發(fā)展過程鐵減少期（ 臨 床 表 現(xiàn) Clinical manifestation 37 臨 床 表 現(xiàn) Clinical man 1. 一般表現(xiàn) 以6個月至2歲發(fā)病最多，起病緩慢 皮膚粘膜逐漸蒼白，易疲乏，不愛活 動，頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等 38 1. 一般表現(xiàn)382. 髓外造血表現(xiàn) 肝、脾腫大，以年齡、病程、貧血程度有關(guān)392. 髓外造血表現(xiàn)39 3. 非造血系統(tǒng)癥狀 （1）消化系統(tǒng)癥狀： 食欲減退，少數(shù)有異食癖

13、 可有嘔吐、腹瀉 口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮 萎縮性胃炎或吸收不良綜合征 40 3. 非造血系統(tǒng)癥狀40 （2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 煩躁不安或萎靡不振，精神不集中、記憶力減退，智力多低于同齡兒。41 （2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：4142 對129例2.5歲幼兒（男）進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)貧血組孩子無論是MDI，還是PDI均低于正常兒童。貧血顯著影響幼兒的智能發(fā)育。P 0.05衣明紀(jì)等.缺鐵性貧血對嬰幼兒體格生長及智能行為發(fā)育的影響J.實用兒科臨床雜志，2002；17（2）：1281304242 對129例2.5歲幼兒（男）進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)貧血組43IDA對嬰幼兒行為問題的影響組別n行為因子總分異常任何一項異常社交退縮

14、抑郁睡眠問題軀體訴述攻擊行為破壞行為貧血組96652828719對照組16812121511125.542.420.246.710.243.377.1810.63P0.050.050.050.050.010.01衣明紀(jì)等.缺鐵性貧血對嬰幼兒體格生長及智能行為發(fā)育的影響J.實用兒科臨床雜志，2002；17（2）：128130 264例幼兒觀察，貧血組行為問題發(fā)生率為19.79（19/96），而對照組僅為6.55（11/168），貧血組行為問題發(fā)生率明顯高于對照組。IDA對嬰幼兒期的行為產(chǎn)生極其重要影響。4343IDA對嬰幼兒行為問題的影響組別n行為因子總分異常任何一44認(rèn)知能力評分年齡Arch

15、Pediatr Adolesc Med. 2006 Nov;160(11):1108-13 嬰幼兒時期缺鐵對認(rèn)知能力的影響不可逆轉(zhuǎn) Good iron status, n=67,Hb12.0g/dLChronic iron deficiency,n=20, Hb10.0g/dL，或者Hb較高，但治療時間超過3個月4444認(rèn)知能力評分年齡Arch Pediatr Adolesc45Pediatrics. 2000 Apr;105(4):E51 社交退縮軀體訴述焦慮/沮喪社交問題思考問題注意力問題破壞行為攻擊行為內(nèi)在問題外在問題N=48N=114嬰幼兒時期缺鐵治療10年后仍存在行為問題 4545P

16、ediatrics. 2000 Apr;105(4): （3）心血管系統(tǒng)癥狀： 貧血明顯時心率增快，嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大甚至發(fā)生心力衰竭 46 （3）心血管系統(tǒng)癥狀：46 （4） 其它： 合并感染，反甲（匙狀甲） 47 （4） 其它：47 臨 床 表 現(xiàn) 病例1該患兒的臨床表現(xiàn)特點為：面色蒼白。 48 臨 床 表 現(xiàn) 病例1該患兒的 實 驗 室 檢 查Laboratory examination49 實 驗 室 檢 查Laboratory exam1. 外周血象 Hb降低比紅細(xì)胞數(shù)減少明顯 501. 外周血象50外周血象 小細(xì)胞低色素性貧血 MCV 80fl MCH 26pg MCHC 0.31 網(wǎng)

17、織紅細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度減少 白細(xì)胞、血小板一般無改變51外周血象51實驗室檢查. 正常IDA52實驗室檢查. 正常IDA52 2.骨髓象 增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主 各期紅細(xì)胞均較小，胞漿少，染色偏籃，顯示胞漿成熟程度落后于胞核 粒細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系一般無明顯異常正常IDA53 2.骨髓象正常IDA53實驗室檢查 骨髓可染鐵 骨髓涂片用普魯士籃染色鏡檢，缺鐵時細(xì)胞外鐵減少（0+），紅細(xì)胞內(nèi)鐵粒 細(xì)胞數(shù)15。正常IDA54實驗室檢查 骨髓可染鐵正常IDA54 3.有關(guān)鐵代謝的檢查 （1）血清鐵蛋白（serum ferritin , SF） 3個月后正常值為1891ug/L 0.9mol/L

18、 (500g/dl)即提示細(xì)胞內(nèi)缺鐵 56 （2）紅細(xì)胞游離原卟啉（free erythroc 如SF值降低、 FEP升高而未出現(xiàn)貧血，是缺鐵IDE期的典型表現(xiàn)57 如SF值降低、 FEP升高而未出現(xiàn) （3）血清鐵（SI） 總鐵結(jié)合力（TIBC） 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS） 這三項檢查是反映血漿中的鐵含量，通常在IDA期才出現(xiàn)異常： SI和TS降低，TIBC升高 SI 9.010.7mol/L ( 5060g/dl ) TS 62.7mol/L( 350g/dl ) 58 （3）血清鐵（SI）58實驗室檢查 病例1該患兒的血象 Hb78g/L ,MCV 68 fl ,MCH 16.8pg , MC

19、HC 0.247 ,RDW 56.3%,Ret 0.53% 。提示小細(xì)胞低色素貧血。 SI 4.3mol/L ,SF 10ug/L，TIBC 127mol/L ,TS 8%59實驗室檢查 病例159診 斷 Diagnosis60診 斷 Diagnosis60診 斷 1、病史（喂養(yǎng)史）、臨床表現(xiàn)和血象特點，可作出初步診斷 2、進(jìn)一步作有關(guān)鐵代謝的生化檢查有確診意義，必要時可作骨髓檢查 3、鐵劑 治療有效可證實診斷61診 斷 1、病史（喂養(yǎng)史）、臨床表 鑒 別 診 斷 營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血 異常血紅蛋白病、地中海貧血等 維生素B6缺乏性貧血62 鑒 別 診 斷62診 斷病例1嬰兒，母乳喂養(yǎng)，未及時添

20、加輔食。面色蒼白輔助檢查：中度貧血（小細(xì)胞低色素性）；血清鐵、血清鐵蛋白降低，總鐵結(jié)合力升高。臨床診斷：缺鐵性貧血。63診 斷病例163治 療 Treatment64治 療 Treatment64治 療 主要原則為去除病因和補(bǔ)充鐵劑 1.一般治療 加強(qiáng)護(hù)理 避免感染 合理飲食 重度貧血者注意保護(hù)心臟功能65治 療 主要原則為去除病因和補(bǔ)充鐵劑65 2.去除病因 是治療貧血的關(guān)鍵 對飲食不當(dāng)者應(yīng)合理安排飲食，糾正不合理的飲食習(xí)慣和食物組成。66 66 2.去除病因 此外，去鉤蟲、手術(shù)治療腸道畸形，控制慢性失血67 2.去除病因 3.鐵劑治療 （1）口服鐵劑：鐵劑是治療IDA的特效藥。二價鐵鹽 容

21、易吸收常用口服鐵劑：硫酸亞鐵（含元素鐵20）葡萄糖酸亞鐵（含元素鐵12）富馬酸鐵（含元素鐵33）68 3.鐵劑治療68 口服劑量以元素鐵 46mg/kg.d 計算，分3次服用 一次量不應(yīng)超過元素鐵1.52mg/kg69 口服劑量以元素鐵 46mg/kg.d 70治療兒童IDA的理想藥物 快速補(bǔ)鐵，高效安全 優(yōu)越劑型，口感香甜 寶寶愛喝，媽媽放心7070治療兒童IDA的理想藥物 快速補(bǔ)鐵，高效安全7071【通用名】右旋糖酐鐵口服液【規(guī)格】5ml：25mg(Fe)?！景b】5ml/支，10支/盒。7171【通用名】右旋糖酐鐵口服液71 藥品名稱 劑型規(guī)格 含元素鐵量 每日劑量 硫酸亞鐵 0.3/片

22、 20% 2030 mg/kg 2.5%合劑 5mg/ml 0.81.2ml /kg 富馬酸鐵 每片 0.05 或0.2 33% 1520 mg/kg 干糖漿 3.3% 90180 mg/kg 葡萄糖酸亞鐵 0.3/片 12% 4050 mg/kg 糖漿 0.3g/10ml 1ml/kg 琥珀酸亞鐵 0.1/片 35% 918 mg/kg 多糖鐵化合物 150mg/膠囊 46% 812 mg/kg (力蜚能)常用鐵劑劑量表72 常用 （2）為提高鐵吸收率服用鐵劑應(yīng)注意： 最好以兩餐之間為宜，即減少胃腸道副反應(yīng)，又可增加吸收 同時服用維生素C，可增加鐵的吸收 牛奶、茶、咖啡及抗酸藥等與鐵劑同服可

23、影響吸收73 （2）為提高鐵吸收率服用鐵劑應(yīng)注意：73（3）鐵劑治療后反應(yīng) 口服鐵劑1224h后，細(xì)胞內(nèi)含鐵酶開始恢復(fù)，煩躁等精神癥狀減輕，食欲增強(qiáng) 網(wǎng)織紅細(xì)胞于服藥23天后開始上升，57天達(dá)高峰，23周后下降至正常7474 Hb治療12周后逐漸上升，通常于治療34周達(dá)到正常；如3周內(nèi)Hb上升不足20g/L，注意尋找病因。如治療反應(yīng)滿意，Hb恢復(fù)正常后再繼續(xù)服用鐵劑68周，以增加鐵儲存（4）注射鐵劑 易發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)慎用 7575治 療（5）鐵劑治療的一些新進(jìn)展 補(bǔ)鐵 方法改變間斷補(bǔ)鐵 近年來，國內(nèi)外已開展間斷補(bǔ)鐵防治IDA的實驗與臨床研究，認(rèn)為間隔補(bǔ)鐵（間隔23天或周日補(bǔ)鐵）與每日補(bǔ)鐵在改善貧血及鐵營養(yǎng)方面效果基本相同76治 療（5）鐵劑治療的一些新進(jìn)展76 分析其原因： 每周1次補(bǔ)鐵和人類小腸粘膜細(xì)胞56天的更新周期相適應(yīng)有關(guān)，從而增加了對所補(bǔ)充鐵劑的吸收與生物利用效率。同時改善了對鐵制劑的順應(yīng)，保證了長時間內(nèi)能堅持服用鐵劑77 分析其原因：77（4）鐵劑治療的一些新進(jìn)展鐵劑劑型改進(jìn)胃腸道釋放系統(tǒng)（GDS）的應(yīng)用 具體原理：結(jié)合了