護理查房ITP培訓課件

1、護理查房ITP護理查房ITP查房目的對血小板減少性紫癜的相關(guān)知識有更全面、更深的了解和掌握；掌握血小板減少性紫癜的臨床護理做好血小板減少性紫癜患者的健康教育了解ITP的臨床路徑2護理查房ITP查房目的對血小板減少性紫癜的相關(guān)知識有更全面、更深的了解和掌概念血小板減少性紫癜（ITP）又稱自身免疫性血小板減少性紫癜，是最常見的一種血小板減少性疾病。主要由于血小板受到免疫性破壞，導致外周血中血小板減少的出血性疾病。臨床主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血。分急性及慢性兩種，急性多見于兒童，慢性多見于成人。 3護理查房ITP概念血小板減少性紫癜（ITP）又稱自身免疫性血小板減少性紫病因感染 ：細菌或病毒免疫

2、因素：病毒與相應(yīng)抗體形成免疫復合物，后者與血小板膜的Fc受體結(jié)合；病毒使血小板抗原性發(fā)生改變，導致自身抗體形成，從而影響巨核細胞生成血小板；血小板與血小板相關(guān)抗體或補體相結(jié)合。4護理查房ITP病因感染 ：細菌或病毒4護理查房ITP肝與脾作用脾可產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體（PAIg）， 1/3血小板滯積于脾肝臟也會破壞血小板其它因素 雌激素抑制血小板生成，并刺激單核-巨噬細胞清除已與抗體結(jié)合的血小板 毛細血管脆性增加5護理查房ITP肝與脾作用5護理查房ITP發(fā)病機制病因及發(fā)病機制至今為未明，可能與以下因素有關(guān)：6護理查房ITP發(fā)病機制病因及發(fā)病機制至今為未明，可能與以下因素有關(guān)：6護理分 類急性型ITP

3、慢性型ITP7護理查房ITP分 類急性型ITP7護理查房ITP臨床表現(xiàn) 根據(jù)起病緩急，分為急性型和慢性型兩種 急性型：兒童常見，多有呼吸道感染史，特別是病毒感染史，起病急驟。以皮膚粘膜或內(nèi)臟出血為主要表現(xiàn)，嚴重者可有其它部位出血如鼻出血、牙齦滲血、婦女月經(jīng)量過多或嚴重吐血、咯血、便血、尿血等癥狀，并發(fā)顱內(nèi)出血是本病致死的主要病因。急性型病程多為自限性，常在數(shù)周內(nèi)恢復，少數(shù)病程超過半年轉(zhuǎn)為慢性。8護理查房ITP臨床表現(xiàn) 根據(jù)起病緩急，分為急性型和慢性型兩種8護理查房I臨床表現(xiàn) 慢性型：以40歲以下女性多見。起病緩慢，出血癥狀相對較輕，常反復發(fā)生皮膚黏膜瘀點、瘀斑，女性病人月經(jīng)過多較常見，每次發(fā)作

4、常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月、甚至數(shù)年，長期月經(jīng)過多可出現(xiàn)貧血。反復發(fā)作者常有輕度脾大。 9護理查房ITP臨床表現(xiàn) 慢性型：以40歲以下女性多見。起病緩慢，出血癥狀相10護理查房ITP10護理查房ITP11護理查房ITP11護理查房ITP急性型 慢性型 年齡、性別 兒童多見 青年女性多見 誘因 感染 無起病 急驟 緩慢出血 嚴重、常有粘膜、內(nèi)臟出血 皮膚瘀點、瘀斑，月經(jīng)過多 血小板 20109/L 3080109/L 巨核細胞 增多或正常，體小，幼稚型比例增高。無血小板形成 增多或正常，胞體大小正常，顆粒型比例增多，血小板形成減少。血小板生存時間 16小時 13天 病程 26周，可自行緩解 反復發(fā)作 12

5、護理查房ITP急性型 慢性型 年齡、性別 兒童多見 青年女性多見 誘因 感診 斷廣泛出血累及皮膚、黏膜及內(nèi)臟多次檢查血小板計數(shù)減少脾不大或僅輕度增大骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙 13護理查房ITP診 斷廣泛出血累及皮膚、黏膜及內(nèi)臟13護理查房ITP以下五點中應(yīng)具備任何一點潑尼松治療有效切脾治療有效 PAIgG增多 PAC3增多 血小板壽命測定縮短 14護理查房ITP以下五點中應(yīng)具備任何一點14護理查房ITP急性ITP血象：可見淋巴細胞、嗜酸性粒細胞，未見血小板15護理查房ITP急性ITP血象：可見淋巴細胞、嗜酸性粒細胞，未見血小板15護慢性ITP血象：血小板較少，可見巨大血小板16護理查

6、房ITP慢性ITP血象：血小板較少，可見巨大血小板16護理查房ITP17護理查房ITP17護理查房ITP18護理查房ITP18護理查房ITP鑒 別 診 斷SLE、脾亢AA、AL、 Evans綜合癥、TTP 19護理查房ITP鑒 別 診 斷SLE、脾亢19護理查房ITP 治 療 目 的控制出血癥狀減少血小板破壞提高血小板數(shù)20護理查房ITP 治 療 目 的控制出血癥狀20護理查房ITP一 般 治 療限制活動避免外傷避免使用影響血小板功能的藥物 21護理查房ITP一 般 治 療限制活動21護理查房ITP激素治療ITP的機制治療ITP減少抗體包被的血小板在脾和骨髓中的消耗抑制脾抗血小板抗體的生成抑制

7、骨髓巨噬細胞對小板的吞噬作用降低毛細血管通透性，改善出血癥狀22護理查房ITP激素治療ITP的機制治療ITP減少抗體包被的血小板在脾和骨髓腎上腺皮質(zhì)激素劑量：潑尼松12mg/kgd，晨頓服或分3次口服，當出血停止、血小板數(shù)上升至正?；蚪咏：笾饾u減量，用小劑量(510mg/d)維持36個月副作用：感染、高血壓、高血糖、精神異常 23護理查房ITP腎上腺皮質(zhì)激素劑量：潑尼松12mg/kgd，晨頓服或分3作用機理 抑制抗體生成、抑制抗原抗體反應(yīng)抑制單核-巨噬細胞系統(tǒng)，使血小板壽命延長改善毛細血管通透性刺激骨髓造血及釋放血小板24護理查房ITP作用機理 24護理查房ITP脾 切 除適應(yīng)證慢性ITP

8、，用糖皮質(zhì)激素治療36個月無效者糖皮質(zhì)激素依賴糖皮質(zhì)激素禁忌51Cr標記血小板示脾區(qū)放射指數(shù)較高，或脾與肝比值增高者25護理查房ITP脾 切 除適應(yīng)證25護理查房ITP禁忌證2歲以下患兒不能耐受手術(shù)者，如心臟病或妊娠期患者 兒童ITP有自限性，脾切除影響兒童免疫功能，誘發(fā)難以控制的感染，一般不選擇脾切除術(shù)治療26護理查房ITP禁忌證26護理查房ITP免疫抑制劑適應(yīng)證：激素療效不佳、不能切脾或切脾療效不佳者常與糖皮質(zhì)激素合用長春新堿1mg/W iv或iv drip環(huán)磷酰胺1.53 mg/kgd硫唑嘌呤1.53.5 mg/kgd27護理查房ITP免疫抑制劑適應(yīng)證：27護理查房ITP環(huán)孢素 250

9、500 mg/d，維持量50100 mg/d達那唑 300600mg/d，療程2個月以上副作用：骨髓抑制、脫發(fā)、肝損害28護理查房ITP環(huán)孢素 250 500 mg/d，維持量50100 m急 癥 處 理大劑量丙種球蛋白0.2 0.4g/kgd,ivgtt,連續(xù)5天輸血及輸血小板懸液 血漿置換大劑量甲基潑尼松龍1.0 g/d,iv,3 5日一療程29護理查房ITP急 癥 處 理大劑量丙種球蛋白0.2 0.4g/kgd妊娠合并ITP自發(fā)流產(chǎn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩分娩時產(chǎn)婦失血增加IgG透過胎盤，胎兒出現(xiàn)血小板減少，導致胎兒、新生兒出血傾向 30護理查房ITP妊娠合并ITP自發(fā)流產(chǎn)30護理查房ITP預(yù)防

10、觀察為主PLT50109/L，無癥狀早、中期妊娠PLT為3050109/L無癥狀者積極治療PLT10109/LPLT為1030109/L伴有出血癥狀中、晚期妊娠PLT為1030109/L晚期妊娠PLT為3050109/L31護理查房ITP預(yù)防觀察為主31護理查房ITP無產(chǎn)科指征一般不主張終止妊娠首選糖皮質(zhì)激素，無效時采用丙種球蛋白輸注濃縮血小板：在緊急情況下或分娩時采用。于分娩前3天開始每天1次，812 u/次 ；有人認為只適用于緊急情況。32護理查房ITP無產(chǎn)科指征一般不主張終止妊娠32護理查房ITP難治性ITP的治療難治性ITP：經(jīng)糖皮質(zhì)激素、脾切除和免疫抑制劑治療無效，約占30%病例 。

11、33護理查房ITP難治性ITP的治療難治性ITP：經(jīng)糖皮質(zhì)激素、脾切除和免疫抑護理查房ITP培訓課件環(huán)孢霉素A（CsA）：4mg/kgd分2次口服，用3個月，顯效后逐漸減量，維持治療3個月，有效率52.9%。 大劑量環(huán)磷酰胺（CTX）：1.01.5g/m2，加入生理鹽水中靜滴，每4周1次，每療程14次。干擾素：300萬U/次，皮下注射，每周3次，共12次 ，或300萬U/次，皮下注射，每周1次，共8周 。35護理查房ITP環(huán)孢霉素A（CsA）：4mg/kgd分2次口服，用3個月，聯(lián)合化療（COP方案）：環(huán)磷酰胺400mg/m2，靜脈滴注，每周1次；長春新堿2mg，靜脈滴注，每周1次；潑尼松40

12、mg/m2d，口服，連續(xù)5天。每周為1療程，連用6周，有效率約50%左右 36護理查房ITP聯(lián)合化療（COP方案）：環(huán)磷酰胺400mg/m2，靜脈滴注，匯報病史 18床，*，男，18歲。 發(fā)現(xiàn)反復皮膚瘀點瘀斑一年，再發(fā)2周，于2014年4月9日9：00入院。患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢皮膚自發(fā)性瘀點瘀斑，瘀點呈暗紅色，不高于皮膚表面，可自行消退，偶爾有牙齦出血，量不多，能直止。當?shù)刂委煙o效后轉(zhuǎn)入我科治療，多次血常規(guī)顯示血小板明顯減少、診斷為“血小板減少性紫癜可能”，予“機采血小板注射、糖皮質(zhì)激素”等對癥支持治療后皮膚瘀點瘀斑消失，血小板正常出院。37護理查房ITP匯報病史 18床，*，男，1

13、8歲。 發(fā)現(xiàn)反復皮膚瘀點瘀斑 防跌倒評分：0分，防壓瘡評分：23分 T:36.4 P: 81次/分 R:27次/分 BP：120/70mmHg 神志清，精神可，營養(yǎng)良好，無貧血貌，鞏膜無黃染，雙下肢皮膚可見少量瘀點瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清晰，未問及干濕啰音，心率81次/分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未及，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。評估38護理查房ITP評估38護理查房ITP既往史既往史：體健，否認肝炎，傷寒，結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)，外傷史，否認食物藥物過敏史,有輸血史，否認放射線，化學毒物接觸史，預(yù)防接

14、種史不詳家族史：父母體健，非近親婚配，否認家族性遺傳病及傳染病史。39護理查房ITP既往史既往史：體健，否認肝炎，傷寒，結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)護理問題損傷的危險 出血： 與血小板減少血小板生存時間縮短及抗血小板抗體有關(guān)。舒適度的改變：與絕對臥床有關(guān)。有感染的危險：與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)知知識缺乏 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血 40護理查房ITP護理問題損傷的危險 出血： 與血小板減少血小板生存時間縮短 有損傷的危險：出血1、觀察病人的血壓，心率，面色，意識，瞳孔情況。觀察病人有無生命體征及神志變化，監(jiān)測血小板記數(shù)、出血時間、抗血小板抗體等2、在靜脈注射或其他穿刺部位加壓止血。 盡量避免肌內(nèi)注射、皮下注

15、射，提高穿刺準確度，穿刺針頭宜選小號的，減小穿刺次數(shù)。動作輕柔。3、勤剪指甲，不搔抓皮膚4、沐浴或清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗皮膚5、休息活動：多休息，注意防護，避免創(chuàng)傷引起出血6、衣服應(yīng)柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。41護理查房ITP 有損傷的危險：出血1、觀察病人的血壓，心率，面色，意識，瞳舒適度的改變1.鼓勵病人訴說不舒適的感受，以便采取相應(yīng)的措施2.創(chuàng)造一個安靜舒適的環(huán)境，讓病人得到充分的休息3.給予心理安慰，使病人保持最佳心理狀態(tài)，消除緊張情緒。42護理查房ITP舒適度的改變42護理查房ITP有感染的危險：與糖皮質(zhì)激素 治療有關(guān)1、做好保護性隔離：病房保持通風清潔，每日紫外線燈照

16、射一次。限制探陪的人數(shù)和次數(shù)。工作人員及探陪者接觸患者前前要洗手。2、嚴格執(zhí)行無菌操作。3、遵醫(yī)囑予抗生素治療。4、指導患者保持個人衛(wèi)生：飯前便后認真洗手便后清洗并勤漱口、每日清潔皮膚并更換內(nèi)衣褲。5、密切觀察體溫變化。43護理查房ITP有感染的危險：與糖皮質(zhì)激素 治療有關(guān)1、做好保護性隔離：知識缺乏 1、安撫關(guān)心患者，介紹成功病例，耐心向患者解釋該病的治療和愈后方面的知識 2、教會病人認識所用藥物的名稱、劑量，按時按量服用。3、避免使用引起血小板減少或抑制其功能的藥物，如阿司匹林等。44護理查房ITP知識缺乏 1、安撫關(guān)心患者，介紹成功病例，耐心向患者解釋該病潛在并發(fā)癥：內(nèi)臟及顱內(nèi)出血可能，

17、與小 板減少有關(guān) 1、飲食以高蛋白、高維生素及易消化軟食為主。避免進食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免誘發(fā)消化道出血。多食含維生素C的食物。觀察記錄嘔吐物、大便顏色，嘔吐時頭偏向一側(cè)。2、血小板計數(shù)小于2030109L 時，則有腦出血危險，應(yīng)臥床休息，注意觀察有無頭痛、惡 心、嘔吐等腦出血先兆。預(yù)防便秘、劇烈咳嗽引起顱內(nèi)壓升高，誘發(fā)腦出血，所以多食高纖維高的食物，便秘時要用瀉藥或開塞露，可用抗生素及鎮(zhèn)咳藥積極治療咳嗽。 45護理查房ITP潛在并發(fā)癥：內(nèi)臟及顱內(nèi)出血可能，與小 健康教育1、給病人講述本病有關(guān)的知識，使其能正確認識疾病，避免情緒緊張及給病人講述本病有關(guān)的知識，使其能正確認識疾病，避免情緒緊張及波動，保持樂觀的生活態(tài)度，積極配合治療。2、注意休息和營養(yǎng)，增強機體抵抗力。慢性病人適當活動，血小板在50X109/L以下時，避免強體力活動，可適當散步、打太極拳、下象棋等，預(yù)防各種外傷。3、用藥指導，不濫用藥物，特別是對血小板有損傷作用的藥物。長期服用糖皮質(zhì)激素者應(yīng)該告知按醫(yī)囑服藥，不可自行減量或突然停藥，