產(chǎn)后出血指南培訓(xùn)課件

1、產(chǎn)后出血指南產(chǎn)后出血指南前言產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量500ml，是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。 2產(chǎn)后出血指南前言產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量500ml，是目一、產(chǎn)后出血的原因和高危因素產(chǎn)后出血的四大原因： 宮縮乏力（70%90%） 產(chǎn)道損傷（20%） 胎盤因素（10%） 凝血功能障礙（1%） 3產(chǎn)后出血指南一、產(chǎn)后出血的原因和高危因素產(chǎn)后出血的四大原因：3產(chǎn)后出血指產(chǎn)后出血的原因和高危因素 4產(chǎn)后出血指南產(chǎn)后出血的原因和高危因素 4產(chǎn)后出血指南二、產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血的診斷

2、不難，難的是對(duì)失血量的測(cè)量和估計(jì)，大出血時(shí)易診斷，少量緩慢出血易誤診。失血量的絕對(duì)值對(duì)不同體重者意義不同。因此，最好能計(jì)算出失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。注：妊娠末期血容量（L）的簡(jiǎn)易計(jì)算方法為非孕期體重（kg）7%(140); 或非孕期體重（kg）10%5產(chǎn)后出血指南二、產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血的診斷不難，難的是對(duì)失血量的測(cè)量和常用的估計(jì)失血量的方法有：1、稱重法或容積法2、監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)3、休克指數(shù)法4、血紅蛋白測(cè)定 6產(chǎn)后出血指南常用的估計(jì)失血量的方法有：6產(chǎn)后出血指南監(jiān)測(cè)生命體征等估計(jì)失血量 占血容量 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓差 毛細(xì)血管 尿量 中樞神經(jīng) （%） （次） （次）

3、 再充盈 （ml/h） 系統(tǒng) 30) 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 延遲 減少(20-30) 不安 30-40 120 30-40 下降 低 延遲 少尿(40 140 40 顯著下降 低 缺少 無尿 嗜睡或昏迷* Cohen WR. Hemorrhagic shock in obstetrics. J Perinat Med, 2006,34:263-271 7產(chǎn)后出血指南監(jiān)測(cè)生命體征等估計(jì)失血量 7產(chǎn)后出血指南 休克指數(shù)估計(jì)失血量 休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常0.5） 休克指數(shù) 估計(jì)失血量（ml） 占血容量（%） 0.60.9 500 150 ml / mi

4、n 3 h內(nèi)出血超過血容量的50 24 h內(nèi)出血超過全身血容量10產(chǎn)后出血指南失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)10產(chǎn)后出血指南三、產(chǎn)后出血的預(yù)防 1加強(qiáng)產(chǎn)前保?。?產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。11產(chǎn)后出血指南三、產(chǎn)后出血的預(yù)防 1加強(qiáng)產(chǎn)前保健：11產(chǎn)后出血指南 2積極處理第三產(chǎn)程：循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，積極處理第三產(chǎn)程包含3個(gè)主要的干預(yù)措施：（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素（a級(jí)證據(jù)），使用方法為縮宮素10

5、 U肌內(nèi)注射或5 U 稀釋后靜脈滴入，也可10 U加入500 ml液體中，以100150ml/h靜脈滴注；（2）胎兒娩出后（4590 s）及時(shí)鉗夾并切斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2 h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應(yīng)及時(shí)排空膀胱。 * Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev, 2001,(4):CD00

6、1808 * Mc Donald S. Management of the third stage of labor. J Midwifery Womens Health, 2007,52: 254-261.12產(chǎn)后出血指南 2積極處理第三產(chǎn)程：12產(chǎn)后出血指南四、產(chǎn)后出血的處理流程迅速啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制，包括迅速建立兩條靜脈通道，向上級(jí)醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士呼救，并通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科，邊求助邊處理；如果出血量1000mL再呼救麻醉科醫(yī)生、ICU、血液科醫(yī)生等協(xié)助搶救。記住，團(tuán)體協(xié)作非常重要！ 13產(chǎn)后出血指南四、產(chǎn)后出血的處理流程迅速啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制，包括迅速建立兩條靜脈處理流程14產(chǎn)后出血指南處理流程1

7、4產(chǎn)后出血指南15產(chǎn)后出血指南15產(chǎn)后出血指南16產(chǎn)后出血指南16產(chǎn)后出血指南五、產(chǎn)后出血的處理原則（一）一般處理應(yīng)在尋找原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級(jí)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、止血功能檢查、肝腎功能等）并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。17產(chǎn)后出血指南五、產(chǎn)后出血的處理原則（一）一般處理17產(chǎn)后出血指南（二）針對(duì)產(chǎn)后出血原因的特殊處理 病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針

8、對(duì)原因進(jìn)行積極處理。18產(chǎn)后出血指南（二）針對(duì)產(chǎn)后出血原因的特殊處理 18產(chǎn)后出血指南 1、宮縮乏力的處理： （1）子宮按摩或壓迫法可采用經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮劑。 19產(chǎn)后出血指南 1、宮縮乏力的處理：19產(chǎn)后出血指南子宮按摩 20產(chǎn)后出血指南子宮按摩 20產(chǎn)后出血指南（2）應(yīng)用宮縮劑： 縮宮素: 為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物?？s宮素應(yīng)用相對(duì)安全，大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用。 因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24 h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。 21產(chǎn)后出血指南（2）應(yīng)用宮

9、縮劑：21產(chǎn)后出血指南 卡前列素氨丁三醇 Hemabate（欣母沛）：為前列腺素F2衍生物（15-甲基PGF2），引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。也是治療產(chǎn)后出血的一線藥物22產(chǎn)后出血指南 卡前列素氨丁三醇22產(chǎn)后出血指南 米索前列醇（misoprostol）：系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宮有力收縮，在沒有欣母沛時(shí)可作為替代品。高血壓、活動(dòng)性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。23產(chǎn)后出血指南 米索前列醇（misoprostol）：23產(chǎn)后出血指（3）手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial e

10、mbolization, TAE）子宮切除術(shù)24產(chǎn)后出血指南（3）手術(shù)治療24產(chǎn)后出血指南 宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法 陰道分娩后宜選用水囊壓迫 剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、止血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置2448 h取出，要注意預(yù)防感染。 25產(chǎn)后出血指南 宮腔填塞：25產(chǎn)后出血指南宮腔水囊填塞 26產(chǎn)后出血指南宮腔水囊填塞 26產(chǎn)后出血指南宮腔紗條填塞 27產(chǎn)后出血指南宮腔紗條填塞 27產(chǎn)后出血指南 B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤因素和止血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無效

11、并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。如合并止血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。 28產(chǎn)后出血指南 B-Lynch縫合：28產(chǎn)后出血指南正面觀背面觀正面觀29產(chǎn)后出血指南正面觀背面觀正面觀29產(chǎn)后出血指南 盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。30產(chǎn)后出血指南 盆腔血管結(jié)扎：30產(chǎn)后出血指南產(chǎn)

12、后出血指南培訓(xùn)課件子宮血管結(jié)扎步驟示意圖 32產(chǎn)后出血指南子宮血管結(jié)扎步驟示意圖 32產(chǎn)后出血指南髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守?zé)o效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。33產(chǎn)后出血指南髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù) （transcatheter arterial embolization, TAE）： 適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷和胎盤因素等），生命體征穩(wěn)定。

13、禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過敏者 。34產(chǎn)后出血指南 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)34產(chǎn)后出血指南 子宮切除術(shù)： 適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時(shí)行全子宮切除。 操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管 。子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積極糾正凝血功能。 35產(chǎn)后出血指南 子宮切除術(shù)：35產(chǎn)后出血指南 2產(chǎn)道損傷的處理： 應(yīng)在良好的照明下,查明損傷部位,注意有無多

14、處損傷，縫合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過撕裂頂端0.5 cm縫合。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，2448 h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。36產(chǎn)后出血指南 2產(chǎn)道損傷的處理：36產(chǎn)后出血指南 子宮內(nèi)翻：如子宮內(nèi)翻及時(shí)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無嚴(yán)重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納（必要時(shí)可麻醉后還納），還納后靜脈點(diǎn)滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹部子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。37產(chǎn)后出血指南 子宮內(nèi)翻：37產(chǎn)后出血指南 子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)術(shù)或行子宮切除術(shù)38產(chǎn)后出血指南 子

15、宮破裂：38產(chǎn)后出血指南 3胎盤因素的處理（1）胎盤未娩出活動(dòng)出血可立即行人工剝離胎盤術(shù)（2）胎盤胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔（3）植入性胎盤：胎盤植入伴活動(dòng)性出血者采用子宮局部楔形切除或子宮切除術(shù) 39產(chǎn)后出血指南 3胎盤因素的處理39產(chǎn)后出血指南 4止血功能障礙的處理： 一旦確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子 （1）血小板 （2）新鮮冰凍血漿 （3）冷沉淀 （4）纖維蛋白原40產(chǎn)后出血指南 4止血功能障礙的處理：40產(chǎn)后出血指南（1）血小板：血小板低于2050109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制滲血時(shí)使用。41產(chǎn)后出血指南（1）血小板：41產(chǎn)后出血指南（2）新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于68 h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、