產(chǎn)科急危重癥急救流程課件-2

1、產(chǎn)科急危重癥急救流程產(chǎn)科急危重癥急救流程優(yōu)選產(chǎn)科急危重癥急救流程優(yōu)選產(chǎn)科急危重癥急救流程 產(chǎn)科搶救小組成員職責分配圖急診患者就診詳細詢問病史、體格檢查、產(chǎn)科檢測、準確記錄監(jiān)測生命體征、采集血液標本（血尿常規(guī)、生化、凝血和交叉配血標本）積極搶救失血性休克：建立靜脈通道、吸氧、快速輸液、先晶后膠 妊娠期高血壓疾病妊娠期腹痛妊娠期陰道出血胎兒窘迫產(chǎn)后出血 DIC篩查、輸血全套、血型、肝腎功電解質、Mg2+心電圖、B超（產(chǎn)科 肝膽 胸腹水） B超（產(chǎn)科、相應部位 闌尾/肝膽 盆腔等）。 陰道窺診、B超、DIC篩查、血型、備血、輸血全套。 胎心檢測 血型 備血 B超 A.執(zhí)行遺囑，準備器械，配合手術；

2、B.取血，送血標本； C.做好護理記錄。初步診斷匯報上級醫(yī)師啟動綠色通道臨產(chǎn)進入活躍期，短時間內可分娩 危及母兒生命通知三線或科主任有嚴重的內外科并發(fā)癥。病情平穩(wěn)未危及母兒生命 通知產(chǎn)房準備接病人；準備分娩床及接產(chǎn)包；準備新生兒復蘇設備及用品；通知新生兒科醫(yī)師到場。 收住院治療需要緊急手術的患者，快速做好手術準備，通知值班醫(yī)生直接到手術室，并 通知手術室做好急救準備。檢驗科30分鐘內出具常規(guī)檢驗報告，60分鐘內出具生化、凝血結果，配血申請30分鐘內完成。藥房在接到處方后優(yōu)先配藥發(fā)藥。值班二線醫(yī)師出外產(chǎn)科異常情況報告三線醫(yī)師、總值班，聯(lián)系轉綜合醫(yī)院 產(chǎn)科搶救小組成員職責分配圖急診患者就診詳細詢問

3、病史、體 臍 帶 脫 垂 搶 救 流 程 胎心率改變臍帶脫入陰道先露前側可觸及臍帶 陰道檢查臍帶脫垂 5-8分鐘可經(jīng)陰道分娩 通知手術室 呼救 吸氧 建通道臍帶脫垂臍帶脫垂?？s宮素硫酸鎂負荷量抑制宮縮宮內復蘇臀高頭低位臍帶對側俯臥位經(jīng)陰道上推先露 抗感染 產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)緊急剖宮產(chǎn) 臍 帶 脫 垂 搶 救 流 程 胎產(chǎn)房緊急剖宮產(chǎn)流程 產(chǎn)房急診剖宮產(chǎn)指征：臍帶脫垂羊水栓塞產(chǎn)前大出血胎兒窘迫（類監(jiān)護）術前準備兼外巡回配血取血送血標本 產(chǎn)房護士（職責及分工） 產(chǎn)房醫(yī)生通知護士長或值班護士長（夜間）協(xié)調協(xié)助病人進產(chǎn)房手術室 通知兒科醫(yī)師； 協(xié)助新生兒復蘇 床旁記錄求助 報二線 家屬談話積極術前準備催促化

4、驗結果病情觀察與監(jiān)測配合搶救準備母兒搶救設施督促手術器械到位待產(chǎn)室通知手術室：1.互報姓名2.講明手術指征3.說明手術地點產(chǎn)房緊急剖宮產(chǎn)流程 產(chǎn)房急診剖宮產(chǎn)指征：術前準備 產(chǎn)通知護士長或值班護士長（夜間）協(xié)調去枕平臥解開患者上衣，松褲腿多巴酚丁胺2-20ug/（kg.重要臟器保護：心腦肺腎等恥骨聯(lián)合分離 缺氧性腦損傷判定無呼吸開放氣道清除喉頭血液分泌物及嘔吐物病因治療危及母兒生命通知三線或科主任準備分娩床及接產(chǎn)包；胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”）臨產(chǎn)一般狀態(tài)好，縮短第二產(chǎn)程，嚴密監(jiān)護植入：床旁B超或MRI明確診斷保持體溫、清理氣道（必要時）。判定無呼吸產(chǎn) 后 出 血 搶 救 流 程 呼救 建立通

5、道 心電監(jiān)護積極處理第三產(chǎn)程2小時出血大于400ml 高危因素 前置胎盤 胎盤早剝 羊水過多 巨大兒 妊娠期高血壓疾病 多胎妊娠 滯產(chǎn) 急產(chǎn) 嚴重貧血 全身性疾病等導致出血傾向 抗休克治療 病因治療 啟動二級急救預案 啟動一級急救預案宮縮乏力產(chǎn)道裂傷胎盤因素凝血障礙 合理分工，及時記錄 吸氧 監(jiān)測：出血量、生命體征、 尿量、血氧飽和度、生化指標等 補充血容量=丟失量3倍 失血量 晶體 膠體 血 50% 3 1 2 地塞米松20mg 靜推 補充凝血因子，凝血酶原復合物、纖維蛋白、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板等 粘連：人工剝離 殘留：刮宮（B超檢測下） 植入：床旁B超或MRI明確診斷 縫合裂傷 清

6、除血腫 恢復解剖結構 按摩子宮 促宮縮劑 宮腔水囊 宮腔填紗B-Lynch縫合 血管結扎 介入治療出血量500-1500ml出血量500-1500ml 啟動三級急救預案 呼吸管理 血管活性藥物 容量管理 糾正酸堿平衡 DIC治療 預防感染 切除子宮 重癥監(jiān)護 重要臟器保護：心腦肺腎等通知護士長或值班護士長（夜間）協(xié)調產(chǎn) 后 出 血 搶 救 流彌散性血管內凝血搶救流程 高凝期診斷標準（三項以上異常）血小板4g/L凝血酶原時間比正常對照延長3秒以上3P（+）或FDP20mg/L凝血時間縮短凝血酶原時間縮短纖維蛋白原增多 高危因素 重度子癇前期 重癥肝炎 羊水栓塞 胎盤早剝 各種休克 嚴重感染 急死

7、胎 稽留流產(chǎn) 臨床表現(xiàn) 多臟器、多部位自發(fā)性出血、紫紺 溶血癥狀、黃疸 栓塞癥狀、呼吸困難 少尿、無尿 循環(huán)障礙、休克血小板20mg/L凝血酶時間延長D-二聚體陽性消耗性低凝期纖溶亢進期 改善器官功能給氧、抗休克、利尿、糾正酸中毒病因治療、處理原發(fā)病6-氨基已酸4g 靜滴氨甲環(huán)酸入壺止血芳酸200mg入壺 補充凝血因子（新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等）肝素12.5mg+10%GS250ml30分鐘滴完彌散性血管內凝血搶救流程 高凝期診斷標準（三項以上異常） 子 癇 搶 救 流 程硫酸鎂：25%硫酸鎂20ml+5%GS 100ml ivdrip； 繼之25%硫酸鎂60

8、ml+5%GS 500ml ivdrip控制抽搐（解痙） 呼救 建立通道（靜脈通道、吸氧、留置導尿等） 心電監(jiān)護 分工記錄 側透平臥 置開口器 清理呼吸道 避免聲光刺激 預防墜地外傷、唇舌咬傷 拉貝洛爾:50-150mg,po,tid 100mg+5%GS 500ml,ivdrip酚妥拉明：10mg+5%GS 100ml ivdrip,10ug/min硝苯地平：10l,po,tid,24h總量不超過60mg硝普鈉：min硝酸甘油：25mg+5%GS 250ml ivdrip,5ug/min, 每10min增加滴速至維持劑量20-50ug/min呋塞米：20mg iv;甘露醇250ml ivdr

9、ip（心功能不全慎用）地西泮：10mg iv 慢，24h總量不超過100mg5%碳酸氫鈉250ml ivdrip控制抽搐2h后終止妊娠，剖宮產(chǎn)為宜臨產(chǎn)血壓控制不好，有自覺癥狀者剖宮產(chǎn)終止妊娠選用腎毒性小的廣譜抗生素（首選頭孢類）控制血壓（降壓） 鎮(zhèn)靜 利尿預防感染糾酸產(chǎn)科處理臨產(chǎn)一般狀態(tài)好，縮短第二產(chǎn)程，嚴密監(jiān)護 子 癇 搶 救 流 程硫酸鎂：25%硫酸鎂20ml+5%糾正缺氧：保持呼吸通暢，面罩給氧或氣管插管正壓給氧，必 要時 氣管插管切開抗過敏、解除肺動脈高壓，改善低氧血癥 呼救 建立通道（靜脈通道、吸氧、留置導尿等） 心電監(jiān)護 分工 記錄 抗過敏:地塞米松20mg iv 氫化可的松200

10、mg+5%GS 100ml ivdrip快補充血容量：先晶后膠，先快后慢 林格液、鹽水、血漿緩解肺高壓：罌粟堿30mg+10%GS 20ml iv 慢 氨茶堿250mg+10%GS 20ml iv 慢 阿托品 1mg+10%GS 20ml iv 可重復 酚妥拉明10mg+10%GS 100ml ivdrip糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉250ml ivdrip升壓藥物：多巴胺40mg+10%GS 250ml ivdrip 間羥胺40mg+10%GS 100ml ivdrip呋塞米：20mg iv;甘露醇250ml ivdrip（心功能不全慎用）糾正心衰：西地蘭0.2-0.4mg iv產(chǎn)前：宮口未開或

11、未開全 剖宮產(chǎn) 無產(chǎn)后出血 繼續(xù)保守治療產(chǎn)時：宮口開全 產(chǎn)鉗助產(chǎn) 產(chǎn)后出血 除外軟產(chǎn)道撕裂 及胎盤殘留行子宮切除術選用腎毒性小的廣譜抗生素（首選頭孢類） 抗休克 防治DIC 預防腎衰竭 預防感染產(chǎn)科處理產(chǎn)后：無產(chǎn)后出血繼續(xù)保守治療羊 水 栓 塞 搶 救 流 程糾正缺氧：保持呼吸通暢，面罩給氧或氣管插管正壓給氧，必 Help(call for additional assistance)呼救 建立通道（靜脈通道，吸氧，留置導尿管等） 心電監(jiān)護出血量500-1500ml擴管準備母兒搶救設施督促手術器械到位硝酸甘油：25mg+5%GS 250ml ivdrip,5ug/min,嗎啡3mg靜推，必要時

12、15分鐘后重復，共2-3次預防腎衰竭在起初6h不超過80mg，起初24h不超過160mg積極搶救失血性休克：建立靜脈通道、吸氧、快速輸液、先晶后膠出血量500-1500ml產(chǎn)后：無產(chǎn)后出血繼續(xù)保守治療林格液、鹽水、血漿地西泮10mg緩慢靜推適應癥：低心排血量、低血壓、循環(huán)淤血患者第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯停藥、呼救、建立通道（靜脈通道，吸氧，留置導尿管等）、分工心電監(jiān)護糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉250ml ivdrip 新 生 兒 復 蘇 流 程常規(guī)護理： 保持體溫 清理呼吸道 擦干 評估足月嗎？羊水清嗎？有呼吸或哭聲嗎？肌張力好嗎？保持體溫、清理氣道（必要時）。擦干身體，給與刺激心率100次/mi

13、n呼吸暫?；虼雍粑龎和庋躏柡投葯z測 矯正通氣心率100次/min心率60次/min考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合靜脈腎上腺素心率60次/min呼吸困難或持續(xù)紫紺？清理氣道氧飽和度監(jiān)測考慮正壓給氧或持續(xù)氣道正壓通氣 復蘇后護理考慮低血容量氣胸矯正通氣步驟如胸廓起伏不好給氣管插管生后導管前氧飽和度標準：1min 60%-65% 4min 75%-80%2min 65%-70% 5min 80%-85%3min 70%-75% 6min 85%-95% 出生30S60S是，與母親在一起否否是是是是是否Help(call for additional assis肩 難 產(chǎn) 處 理 流 程H

14、=尋求幫助 Help(call for additional assistance) E=評估是否要會陰切開排空膀胱 Evaluate for episiotomy L=抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部 Legs(McRoberts Maneuver) P=恥骨上加壓 Pressure(suPrapubic) E=手進入陰道 Enter the vagina R=收后臂 Remove the posterior arm R=翻轉病人 Roll the patient(two hands and knees)識別 胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”） 輕輕牽拉不能娩出 開始HELPERR高危因素 肩難產(chǎn)史

15、 妊娠期糖尿病 過期妊娠 巨大兒 母親身材短小 孕前超重及體重增加過多 骨盆解剖異常 第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯 第二產(chǎn)程長 第二產(chǎn)程胎頭原地剝露 陰道器械助產(chǎn) 并發(fā)癥母親 新生兒 軟組織損傷 臂叢神經(jīng)損傷 肛門括約肌損傷 鎖骨骨折 產(chǎn)后出血 肱骨骨折 子宮破裂 胎兒酸中毒 恥骨聯(lián)合分離 缺氧性腦損傷 肩 難 產(chǎn) 處 理 流 程H=尋求幫助識別高危因素 急 性 心 衰 搶 救 流 程SBP110mmHg可安全使用，SBP90mmHg或伴腎功能不全禁用 硝酸甘油：以10ug/mi開始，每10nim增加5-10ug，最大劑量200ug/min 硝普鈉：起始劑量（kg.min)滴入，最大量可用至5ug/

16、（kg.min) 高危因素呼吸困難 粉紅色泡沫樣痰 強迫體位紫紺蒼白 大汗煩躁 少尿 皮膚濕冷雙肺干濕啰音 脈搏細速 血壓變化 意識障礙 臨床表現(xiàn)心臟病史 妊娠期高血壓疾病 嚴重貧血 雙胎產(chǎn)后出血 輸血輸液過多過快 嚴重感染 高熱 擴管首選呋塞米：20-40mg靜推，繼以5-40mg/h靜滴，總劑量 在起初6h不超過80mg，起初24h不超過160mg 利尿嗎啡3mg靜推，必要時15分鐘后重復，共2-3次西地蘭緩慢靜推，2小時 后可酌情再給 0.2mg 基礎治療平臥位或端坐位，雙腿下垂嚴格管理出入量心電圖、心肌酶、B型尿鈉肽（BNP）、電解質、血常規(guī)等檢查， 床邊血流動力學監(jiān)測（重癥患者）心血

17、管內科會診 一般處理 呼救 建立通道（靜脈通道，吸氧，留置導尿管等） 心電監(jiān)護陰道分娩者，嚴密監(jiān)測產(chǎn)程，適當縮短產(chǎn)程，適當縮短第二產(chǎn)程適當放寬破宮產(chǎn)指征 產(chǎn)科處理 強心適應癥：低心排血量、低血壓、循環(huán)淤血患者多巴胺5ug/（kg.min)靜滴，小劑量開始，短期使用多巴酚丁胺2-20ug/（kg.min)靜滴，監(jiān)測血壓使用受體阻滯劑時不推薦使用多巴胺和多巴酚丁胺急 性 心 衰 搶 救 流 程SBP110mmHg可安全心 肺 復 蘇 搶 救 流 程呼救心跳呼吸驟停 準備物品搶救車、治療盤、聽診器、血壓計、電筒、紗布及彎盤、簡易呼吸器、記錄單 撤去復蘇板，用枕舒適體位，保暖評估與判斷 有效指征判斷

18、人工簡易呼吸器 開放氣道 胸外按壓叩擊心前區(qū)擺放體位 記錄洗手健康教育 安置患者告知患者病情，并在監(jiān)護中做好患者家屬的安撫工作及心理護理一般患者不用（室顫時用）在5個循環(huán)之后評估捫及頸動脈搏動恢復，面色、口唇、甲床恢復紅潤，出現(xiàn)自主呼吸，瞳孔對光反射出現(xiàn)，等大等圓呼叫患者，同時觸摸頸動脈5-10秒，啟動急救醫(yī)療服務體系（EMSS），記住搶救時間左手拇指和食指捏住患者鼻竇部，右手撐口，深吸一口氣后口對口吹氣2次，每次持續(xù)2秒，通氣量為500-600ml 放置復蘇板上，兩手交叉定位于胸骨切跡上2指，雙臂肘關節(jié)伸直，按壓胸廓下陷最少5cm按壓頻率最少100次/分，連續(xù)按壓30次 去枕平臥解開患者上衣，松褲腿EC手法固定面罩，另一手擠壓呼吸器，送氣量為400-500ml，頻率8-10次/分清理呼吸道、取下義齒，采取抬頜法或下壓法心 肺 復 蘇 搶 救 流 程呼救心跳呼吸驟停 準備過 敏 性 休 克 搶 救 流 程 停藥、呼救、建立通道