護(hù)理病歷書寫規(guī)范代旭課件

1、護(hù)理文書書寫與醫(yī)療文件管理制度代旭護(hù)理文書書寫與醫(yī)療文件管理制度代旭點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題和管理要求書寫護(hù)理病歷的原則病歷保管總體要求體溫單和護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄護(hù)理記錄要求（一）護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）、四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）等規(guī)定執(zhí)行。 （二）護(hù)理文件書寫必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。 （三）護(hù)理部、科室定期對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評(píng)價(jià)、反饋，促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 （四）體溫單、醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單、手

2、術(shù)護(hù)理記錄單歸入病歷保存。要求（一）護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行要求（五）病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。 （六）住院期間的運(yùn)行病歷，要求定點(diǎn)存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。 （七）病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實(shí)。 （八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，由工作人員攜帶病歷。要求（五）病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由辦公要求（九）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整

3、齊，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公室護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長(zhǎng)審核后在病歷封面簽名。 （十）病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。 （十一）病人及家屬提出封存病歷時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬要求（九）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案一、基本概念1、何為病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2、何謂病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。一、基本概念1、何為病歷

4、：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字一、基本概念3、何謂護(hù)理病歷：是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)的過(guò)程中所形成的文字、符號(hào)等資料。4、何謂護(hù)理記錄：是護(hù)理人員對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是對(duì)患者住院疾病的治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的真實(shí)反映。其書寫質(zhì)量反映醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，也反映護(hù)理人員執(zhí)行護(hù)理工作核心制度依法行醫(yī)，規(guī)范臨床護(hù)士行為和護(hù)理質(zhì)量水平，是充分體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科的專業(yè)內(nèi)涵以及學(xué)科的發(fā)展趨勢(shì)。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)，具有法律依據(jù)的作用。一、基本概念3、何謂護(hù)理病歷：是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)的過(guò)程中一、基本概念5、護(hù)理病歷主要包括哪些內(nèi)容：主要包括：體溫單、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）、護(hù)理記錄單

5、（入院護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理記錄單）、手術(shù)護(hù)理記錄單。一、基本概念5、護(hù)理病歷主要包括哪些內(nèi)容：二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書寫要求二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則醫(yī)療事故處理?xiàng)l例二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則1、護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、避免編造。2、 書寫時(shí)每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。3、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫。 4、護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)：文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則1、護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則4、書寫護(hù)理病歷，由具有護(hù)士職業(yè)資

6、格并經(jīng)過(guò)注冊(cè)的護(hù)士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫完畢后，必須清楚地簽署自己的全名，蓋章無(wú)效。5、進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后才能書寫護(hù)理病歷。二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則4、書寫護(hù)理病歷，由具有二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則6、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。7、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)（如特殊治療有創(chuàng)的護(hù)理操作）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由法定代理人簽字。二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則6、因搶救急?；颊撸茨芏?、書

7、寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則8、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。9、嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則8、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則10、書寫內(nèi)容要真實(shí)，應(yīng)用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。避免使用自編縮略語(yǔ)，如“地米”、“氫可”、“慶大”等。11、眉欄填寫要完整，各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。12、日期和時(shí)間記錄：日期：公元紀(jì)年時(shí)間：北京時(shí)間24小時(shí) 如：01：

8、00二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則10、書寫內(nèi)容要真實(shí)，應(yīng)二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則13、書寫護(hù)理病歷一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位及相應(yīng)外文編寫：長(zhǎng)度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（m）表示；容量用升（l）、毫升（ml）表示；重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（g）表示；血壓用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。14、護(hù)理病歷必須嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，應(yīng)納入病案資料一并保存（歸檔）。二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則13、書寫護(hù)理病歷一律采三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制體溫單為表格式，主要由護(hù)士填寫，用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸

9、曲線等，住院期間體溫單排列在病歷最前面。三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制體溫單為表格式，主要由護(hù)士填寫，三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（一）體溫單書寫內(nèi)容1、眉欄填寫：內(nèi)容包括：科別、患者姓名、年齡、性別、入院日期、床號(hào)、住院號(hào) 三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（一）體溫單書寫內(nèi)容三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制2、頂欄填寫：（1）、住院日期：每頁(yè)第一日填寫格式為年-月-日（如2017-02-12）。其余6天只填寫日期；如遇新的月份，應(yīng)寫月-日；遇新的年度應(yīng)填寫年-月-日（2）、住院日數(shù)：自入院日起用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫至出院日。（3）、手術(shù)（產(chǎn)）后日數(shù)：以手術(shù)（產(chǎn)）后第1日，以阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫至手術(shù)（產(chǎn)）

10、后第14日為止。 若患者術(shù)后14天內(nèi)行第二次手術(shù)，如第一次手術(shù)后第6天，第二次手術(shù)后3天，填寫3/6。三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制2、頂欄填寫：三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制3、體溫單40-42之間填寫內(nèi)容包括 患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)院、出院、手術(shù)、分娩、死亡等內(nèi)容，在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)，縱向頂格用紅筆填寫應(yīng)記錄在40-42之間，時(shí)間記錄具體到分鐘，以24小時(shí)計(jì)，“手術(shù)、請(qǐng)假”可不寫具體時(shí)間?；颊呷缤獬鼍軠y(cè)或因外出進(jìn)行診療活動(dòng)以及請(qǐng)假而未測(cè)體溫，在體溫單40-42之間用紅筆寫“拒測(cè)”、“請(qǐng)假”、“外出”，前后兩次體溫?cái)嚅_不連；患者請(qǐng)假離院，要履行相應(yīng)的請(qǐng)假手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明“請(qǐng)假”，患者未經(jīng)

11、批準(zhǔn)，私自外出，應(yīng)在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)寫明“外出”，護(hù)理記錄單上記錄離院及返院時(shí)間，病人請(qǐng)假或外出，在其返院回病房時(shí)立即補(bǔ)測(cè)體溫、脈搏、呼吸并記錄在體溫單上，其前后體溫、脈搏不相連。三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制3、體溫單40-42之間填寫三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制4、低欄填寫：內(nèi)容包括：體重（kg）、血壓（mmHg）、大便（次）、小便（ml）、入量（ml）、出量（ml）、頁(yè)碼等。（1）體重、血壓記錄：入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。并記入相應(yīng)欄內(nèi)，患者入院后測(cè)量血壓和體重的頻率按醫(yī)囑要求執(zhí)行，無(wú)醫(yī)囑每周記錄1次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重者，分別在體重欄內(nèi)用“平車”或“臥床”文字表示。三、體溫

12、單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制4、低欄填寫：內(nèi)容包括：體重（k三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（2）大便記錄：每24小時(shí)記錄一次，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。無(wú)大便記“0”；大便失禁以“” 、人工肛門以“”表示。三天以內(nèi)無(wú)大便者，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。灌腸以“E”表示。如“0/E”表示灌腸1次后無(wú)排便；“1/E”表示灌腸1次后排便1次；“1 2/E”表示灌腸后排便2次自解大便1次。三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（2）大便記錄：三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（3）小便記錄：每24h記錄1次，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。若導(dǎo)尿，留置尿管用（ml）表示。（4）輸入液量記錄根據(jù)醫(yī)囑及病情需要匯總填寫24h靜脈輸入

13、液量。三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（3）小便記錄：三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（5）入量和出量記錄根據(jù)醫(yī)囑及病情需要匯總填寫24h總?cè)肓?、總出量?入量包括：藥物、輸液、飲食量等，以ml為單位。 按醫(yī)囑及病情需要如實(shí)填寫24小時(shí)總量，并記錄在相應(yīng)時(shí)段欄內(nèi)，如27日晨所統(tǒng)計(jì)的前24小時(shí)量，應(yīng)記錄在26日時(shí)間欄內(nèi)。三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（5）入量和出量記錄根據(jù)醫(yī)囑及病三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制5、體溫、脈搏、呼吸、曲線繪制（1）按規(guī)定每天為患者測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次，將測(cè)量結(jié)果繪制在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。（2）異常體溫測(cè)量和體溫曲線繪制新入、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、病危、一級(jí)護(hù)理和 體溫在37.538.9之

14、間者，每天4次，至正常3天后改為每天測(cè)量2次。體溫在38.9以上者，每4h測(cè)量1次，至正常3天后改為每天測(cè)量2次。三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制5、體溫、脈搏、呼吸、曲線繪制三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（二）體溫、脈搏、呼吸曲線繪制要求1、用藍(lán)筆繪制。符號(hào)為口溫以藍(lán)“”表示；腋溫以藍(lán)“”表示；肛溫以藍(lán)“”表示。相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線相連，若體 溫在粗線上不必連接。2、高熱患者物理降溫半小時(shí)后，將所測(cè)體溫繪制在降溫前同一縱格內(nèi)，以紅“”表示，升高向上，降低向下，用紅虛線垂直相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫用藍(lán)線相連。經(jīng)物理降溫處理后所測(cè)體溫不變者，應(yīng)在降溫前體溫點(diǎn)外以紅“”表示。三、體溫單書寫規(guī)范和

15、質(zhì)量控制（二）體溫、脈搏、呼吸曲線繪制要三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制3、患者體溫不升，低于35者，用藍(lán)墨水筆在35線下頂格豎寫“不升”。4、 患者因病情需要測(cè)量體溫24h超過(guò)6次，給予物理降溫后的體溫，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單。三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制3、患者體溫不升，低于35者，三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制5、脈搏每小格為2次，脈搏、心率用紅筆繪制。脈搏以紅“”表示；心率以紅“”表示；相鄰兩次脈搏或心率之間均用紅線相連。6、脈搏與體溫重疊時(shí)，先繪體溫，再將脈搏用紅“”繪于體溫外7、脈搏短絀病人測(cè)脈搏的同時(shí)必須測(cè)心率，心率用紅“”表示紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩次心率之間用紅線相連，在心率與脈搏曲線之間用

16、紅直線相連。三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制5、脈搏每小格為2次，脈搏、心率三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制9、（ 1）. 呼吸用數(shù)字表示，用紅筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫。 （2）. 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以表示。10、體溫、脈搏、呼吸、測(cè)量繪制應(yīng)該在相應(yīng)時(shí)間欄。三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制9、（ 1）. 呼吸用數(shù)字表示四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求醫(yī)囑：是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。醫(yī)囑種類：醫(yī)囑分為：長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑：指有效時(shí)間在24h以上，需要定期執(zhí)行的醫(yī)囑。醫(yī)生注明停止時(shí)間后，醫(yī)囑失效。臨時(shí)醫(yī)囑：指有效時(shí)間在24h以內(nèi)，即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，并在15min內(nèi)

17、執(zhí)行，臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS），只執(zhí)行一次。四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求醫(yī)囑：是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者五、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理全過(guò)程客觀動(dòng)態(tài)的記錄。記錄的對(duì)象:特別護(hù)理、病危、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理患者患者。五、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求患者護(hù)理記錄電子護(hù)理記錄單電子護(hù)理記錄單應(yīng)用簡(jiǎn)化并規(guī)范臨床護(hù)理記錄書寫，減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文件的負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)“以病人為中心”的護(hù)理理念，做到把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人，提高臨床護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平。電子護(hù)理記錄單電子護(hù)理記錄單應(yīng)用簡(jiǎn)化并規(guī)范臨床護(hù)理記錄書寫，五、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求

18、記錄內(nèi)容：1、眉欄：姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、頁(yè)碼、年。2、記錄日期、時(shí)間、執(zhí)行醫(yī)囑（治療）情況，按護(hù)理級(jí)別巡視患者的時(shí)間、病情觀察情況，實(shí)施護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。3、記錄頻次原則上根據(jù)護(hù)理級(jí)別要求記錄，患者病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。記錄格式信息容量大，所記錄的信息全面、集中、便于醫(yī)護(hù)人員在短時(shí)間閱讀到大量信息。大幅度減少了文字的使用頻率，避免重復(fù)書寫，節(jié)省記錄時(shí)間。 五、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求記錄內(nèi)容：五、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求患者護(hù)理記錄質(zhì)控要求：1、根據(jù)護(hù)理級(jí)別的醫(yī)囑及時(shí)建立患者護(hù)理記錄。記錄客觀、準(zhǔn)確、完整，時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘。準(zhǔn)確記錄患者的體溫、

19、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、神志等。執(zhí)行醫(yī)囑（治療）的時(shí)間和執(zhí)行人簽名。2、患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容的記錄。3、 使用貴重藥物治療的患者，在治療結(jié)束后，有患者或患者家屬簽字認(rèn)可的記錄。4、 ?？萍捌渌麅?nèi)容欄，要求重點(diǎn)記錄患者病情的客觀動(dòng)態(tài)變化、如?？撇轶w情況、用藥反應(yīng)等異常情況五、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求患者護(hù)理記錄質(zhì)控要求：五、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求5、手術(shù)患者，應(yīng)有手術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備和患者評(píng)估記錄，手術(shù)后應(yīng)有患者返回病室時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、生命體征、創(chuàng)（傷）口局部敷料、引流以及各種引流液色、質(zhì)、量等記錄，記錄頻次根據(jù)醫(yī)囑要求和護(hù)理級(jí)別來(lái)確定。6、準(zhǔn)確記

20、錄患者的入量，固體食物記錄其重量，必要時(shí)折算含水量。7、準(zhǔn)確記錄患者的出量，記錄每次排尿的時(shí)間、量，總結(jié)24h尿量記錄。8、出入量統(tǒng)計(jì)：格內(nèi)填入12h日間小結(jié)、24h總結(jié)，記錄簽名，入量和出量轉(zhuǎn)記到體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。五、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求5、手術(shù)患者，應(yīng)有手術(shù)前護(hù)理護(hù)理病歷書寫規(guī)范代旭課件護(hù)理病歷書寫規(guī)范代旭課件護(hù)理記錄存在問(wèn)題1、記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單 對(duì)病情變化的過(guò)程記錄不詳細(xì)。如意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，外科患者的排氣排便情況以及傷口滲血、引流管引流液體的色、量、性質(zhì)及通暢情況；對(duì)診斷、治療有重要參考價(jià)值的信息和一些特殊的治療措施及藥物應(yīng)用均缺乏詳細(xì)記錄。2、記錄不及時(shí) 這導(dǎo)致了護(hù)士

21、與醫(yī)生的記錄不一致，特別是危重患者的記錄、死亡患者的搶救時(shí)間和具體死亡時(shí)間與醫(yī)生記錄不一致。 護(hù)理記錄存在問(wèn)題1、記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單 護(hù)理記錄存在問(wèn)題3、護(hù)理記錄存在錯(cuò)寫、漏寫現(xiàn)象 條例第二章第九條明確規(guī)定：“嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷。護(hù)理記錄中有錯(cuò)寫的現(xiàn)象比較普遍，字跡潦草以至于無(wú)法辨認(rèn)，從而影響護(hù)理記錄的真實(shí)性，那是一種違法行為，是要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的。如腸痙攣的病人醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌肉注射，護(hù)士在記錄是錯(cuò)寫為5mg等等護(hù)理記錄存在問(wèn)題3、護(hù)理記錄存在錯(cuò)寫、漏寫現(xiàn)象護(hù)理記錄存在問(wèn)題4、護(hù)理記錄內(nèi)容缺項(xiàng)醫(yī)囑漏簽名和執(zhí)行時(shí)間，如需取證時(shí)，漏簽名將無(wú)法證明該醫(yī)囑是否執(zhí)行過(guò)；入院

22、時(shí)血壓無(wú)記錄，病情變化時(shí)無(wú)法律依據(jù)；患者發(fā)熱實(shí)施物理降溫后無(wú)降溫標(biāo)記；患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)安醫(yī)囑處理后無(wú)病情觀察記錄。條例中規(guī)定因搶救急危重患者未及時(shí)書寫病歷的應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記并加以注明。一旦病情變化或發(fā)生差錯(cuò)事故，護(hù)士的漏寫就會(huì)留下難以辯駁的法律依據(jù)，一切解釋說(shuō)明都將是徒勞的護(hù)理記錄存在問(wèn)題4、護(hù)理記錄內(nèi)容缺項(xiàng)護(hù)理記錄存在問(wèn)題5、護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，未履行告知或告知不詳（1）告知書告知了患者或家屬的事項(xiàng)一定要有記錄。如術(shù)前術(shù)后的飲食告知，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單和護(hù)理記錄單上記錄并簽名，如果術(shù)前要求禁食未按時(shí)告知，輕則延誤手術(shù)和加重患者病情，重則危及生命；術(shù)后飲食未及時(shí)告知可能導(dǎo)致一些術(shù)

23、后并發(fā)癥的發(fā)生。還有特殊體位告知，都應(yīng)在醫(yī)囑單，護(hù)理記錄單上記錄。醫(yī)囑要求絕對(duì)臥床休息，如腎挫傷，腦外傷患者，護(hù)士雖已告知，但若無(wú)記錄依據(jù)一旦釀成不良后果，那就是護(hù)士的差錯(cuò)，有理也會(huì)說(shuō)不清。護(hù)理記錄存在問(wèn)題5、護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，未履行告知或告知不詳護(hù)理記錄存在問(wèn)題（2）我院設(shè)計(jì)的入院告知書，內(nèi)有醫(yī)院住院規(guī)章制度，是具有法律效應(yīng)的，但有些護(hù)士因?yàn)槊蝰R虎，沒有詳細(xì)告知患者及家屬雙方簽字。如患者用抗生素護(hù)士未觀察半小時(shí)以上，患者擅自外出出現(xiàn)遲發(fā)性過(guò)敏休克；又如外出期間發(fā)生安全方面的問(wèn)題如摔倒、交通意外、猝死及病情變化等情況，當(dāng)發(fā)生這些醫(yī)療糾紛時(shí)拿不出有力證據(jù)則要承擔(dān)法律責(zé)任，還會(huì)給醫(yī)院的聲譽(yù)和經(jīng)

24、濟(jì)帶來(lái)不良影響。護(hù)理記錄存在問(wèn)題（2）我院設(shè)計(jì)的入院告知書，內(nèi)有醫(yī)院住院規(guī)章護(hù)理記錄存在問(wèn)題（3）導(dǎo)尿管留置后應(yīng)詳細(xì)告知患者及家屬防止拉扯，以免尿道損傷或引起出血；需要嚴(yán)格控制滴數(shù)的藥物，如升壓藥、胰島素等應(yīng)告知患者和家屬不要自行調(diào)節(jié)速度，并且還要利用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)開展健康宣教，同時(shí)要有記錄，要讓患者明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和影響自己病情轉(zhuǎn)歸的因素，從而避免不良的后果。護(hù)理記錄存在問(wèn)題（3）導(dǎo)尿管留置后應(yīng)詳細(xì)告知患者及家屬防止拉護(hù)理病歷的管理對(duì)策 1、強(qiáng)化法律意識(shí) 在法律日益健全的今天，護(hù)理人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法執(zhí)業(yè)的素質(zhì)。隨著最高人民法院關(guān)于民事訴訟規(guī)定，醫(yī)療行為舉證責(zé)任倒置原則的特別確認(rèn)，如果護(hù)理記錄仍缺乏法律敏感性，那么作為承擔(dān)倒置責(zé)任的責(zé)任方，就沒有有力的證據(jù)證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)，所以護(hù)理人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)、制度、規(guī)章，定期進(jìn)行法制培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)及證據(jù)意識(shí)，提高自我保護(hù)能力。 護(hù)理病歷的管理對(duì)策 1、強(qiáng)化法律意識(shí) 護(hù)理病歷的管理對(duì)策2、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 我院根據(jù)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局病歷書寫基本規(guī)范要求，制訂了“護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)