護(hù)理查房全面版課件

1、1護(hù)理查房第1頁(yè)/共45頁(yè)1護(hù)理查房第1頁(yè)/共45頁(yè)一、護(hù)理查房分類 護(hù)理行政查房 臨床護(hù)理查房 護(hù)理業(yè)務(wù)查房 護(hù)理個(gè)案查房 護(hù)理教學(xué)查房 第2頁(yè)/共45頁(yè)一、護(hù)理查房分類 第2頁(yè)/共 名稱時(shí)間病例選擇查房者 目標(biāo)臨床護(hù)理查房20分鐘危重、新、特殊治療護(hù)士長(zhǎng)檢查、指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量,修正護(hù)理措施護(hù)理個(gè)案查房40-60分鐘復(fù)雜、疑難、護(hù)理難點(diǎn)、新業(yè)務(wù)責(zé)任護(hù)士?？谱o(hù)士解決疑難問(wèn)題、指導(dǎo)護(hù)理措施護(hù)理教學(xué)查房40分鐘常見(jiàn)病、多發(fā)病帶教老師或?qū)嵙?xí)護(hù)士復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)、掌握護(hù)理查房的程序第3頁(yè)/共45頁(yè) 名稱時(shí)間病例選擇查房者 目標(biāo)臨床護(hù)理查房20分鐘危二、查房的準(zhǔn)備、順序、站位 （一）準(zhǔn)備（物品）：查房

2、車、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表、手電、壓舌板、手消液、皮尺、病歷等（二）順序1.入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)理人員按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生、傳遞物品護(hù)（推車）2.出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)理人員按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生、傳遞物品護(hù)（推車）第4頁(yè)/共45頁(yè)二、查房的準(zhǔn)備、順序、站位 （一）準(zhǔn)備（物品）：查房車、（三）站位病人右側(cè)：查房者、責(zé)任護(hù)士病人左側(cè)：按職務(wù)、職稱、資歷順序依次排列、實(shí)習(xí)生，如人多，可站床尾。床尾：傳遞物品護(hù)士、推車。第5頁(yè)/共45頁(yè)（三）站位第5頁(yè)/共45頁(yè)站 位右 左查房人責(zé)任護(hù)士車下級(jí)上級(jí)傳遞護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士第6頁(yè)/共45頁(yè)站 位查房人責(zé)任護(hù)士車下級(jí)上級(jí)傳遞護(hù)

3、士實(shí)習(xí)護(hù)士第6頁(yè)/共三、業(yè)務(wù)護(hù)理查房程序： 查房者問(wèn)候病人，說(shuō)明查房目的 責(zé)任護(hù)士報(bào)告病情 責(zé)任護(hù)士提出護(hù)理難點(diǎn) 查房者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體 查房者與病人及家屬交流了解情況 第7頁(yè)/共45頁(yè)三、業(yè)務(wù)護(hù)理查房程序： 業(yè)務(wù)護(hù)理查房程序： 查房者介紹查體的陽(yáng)性情況 解答病人的問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理效果 查房者指導(dǎo)下一步護(hù)理措施及先進(jìn)的護(hù)理方法 對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo) 查房總結(jié)，感謝病人的配合第8頁(yè)/共45頁(yè)業(yè)務(wù)護(hù)理查房程序： 前列腺增生術(shù)后 護(hù)理查房第9頁(yè)/共45頁(yè)前列腺增生術(shù)后第9頁(yè)/共45頁(yè)概述前列腺增生癥(BPH）是指良性前列腺增生，又稱為前列腺肥大，是老年男性的常見(jiàn)病。男性一般35歲開(kāi)始增生，50歲出

4、現(xiàn)癥狀。發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而遞增。第10頁(yè)/共45頁(yè)概述第10頁(yè)/共45頁(yè)第11頁(yè)/共45頁(yè)第11頁(yè)/共45頁(yè)第12頁(yè)/共45頁(yè)第12頁(yè)/共45頁(yè)病因病因尚不完全清楚，目前公認(rèn):老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)。隨著年齡增長(zhǎng)，睪酮、雙氫睪酮及雌激素水平的改變和失去平衡是前列腺增生的重要病因。 第13頁(yè)/共45頁(yè)病因病因尚不完全清楚，目前公認(rèn):老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基病理：前列腺 外周腺體 圍繞尿道的腺體（增生） 突入膀胱 前列腺段尿道狹 窄、彎曲、伸長(zhǎng) 膀胱出口梗阻 上尿路積水 排尿不暢 腎功損害 第14頁(yè)/共45頁(yè)病理：第14頁(yè)/共45頁(yè)正常與增生的前列腺第15頁(yè)/共45頁(yè)正常與增生的前列

5、腺第15頁(yè)/共45頁(yè)手術(shù)方式： （1）TURP（Trans-urethral resection of prostate） 經(jīng)尿道前列腺電切TURPGolden Standard 前列腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)第16頁(yè)/共45頁(yè)手術(shù)方式： （1）TURP（Trans-urethral r病歷介紹： 23床，張志成，男，80歲，住院號(hào)473543，病人 年11月2日入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)排尿困難、排尿等待、中斷、尿不盡感，尿線細(xì)、分叉，終末尿液滴瀝，夜尿3次，伴尿痛，無(wú)肉眼血尿?；颊咴孕锌诜幬镏委煟ň唧w不詳），癥狀仍進(jìn)行性加重，故到我院門診就診。入院時(shí)該患由他人扶入病房，神情語(yǔ)明，可正確回答問(wèn)

6、題，病人既往右側(cè)股骨頭壞死病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，有吸煙史。第17頁(yè)/共45頁(yè)病歷介紹：第17頁(yè)/共45頁(yè) 泌尿系彩超示：前列腺增生，雙腎積水（考慮為壓力性），膀胱容量約742ml，雙腎未見(jiàn)異常，雙輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張。 予留置尿管導(dǎo)尿治療，后拔出尿管仍排尿不出，予再次留置尿管導(dǎo)尿治療。為進(jìn)一步治療，門診擬“前列腺增生并尿潴留”收入院。 患者于11月17日送手術(shù)室在硬膜外麻下行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)。術(shù)后予監(jiān)測(cè)生命征，復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)?、腎功能等；予抗炎止血補(bǔ)液治療、持續(xù)膀胱沖洗。 第18頁(yè)/共45頁(yè)第18頁(yè)/共45頁(yè)護(hù)理診斷及護(hù)理措施：P1： 焦慮:與擔(dān)心，手術(shù)及治療預(yù)后的效果有關(guān)。P2: 知識(shí)

7、缺乏：患者缺乏相關(guān)知識(shí)P3: 疼痛：與留置尿管及手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)P4: 出血：與手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)P5: 有感染的可能：與手術(shù)有關(guān)（留置尿管、臥床等）P6: 有管道滑脫的危險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān)P7: 活動(dòng)受限：與持續(xù)膀胱沖洗及病情需臥床有關(guān)P8： 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P9： 潛在并發(fā)癥有再出血的危險(xiǎn)第19頁(yè)/共45頁(yè)護(hù)理診斷及護(hù)理措施：第19頁(yè)/共45頁(yè)P(yáng)1：焦慮:與擔(dān)心，手術(shù)及治療預(yù)后的效果有關(guān)。I1: 做好心理護(hù)理，告知患者可以通過(guò)看書，看電視，聽(tīng)音樂(lè)等措施來(lái)消除緊張不安心理，保持情緒穩(wěn)定。O1：病人對(duì)手術(shù)有一定的了解，對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，對(duì)身體康復(fù)恢復(fù)信心。第20頁(yè)/共45頁(yè)第20頁(yè)/共

8、45頁(yè)P(yáng)2:知識(shí)缺乏：患者缺乏相關(guān)知識(shí)I2: （1）詳細(xì)介紹手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，給予健康教育。 （2）對(duì)病人提出的問(wèn)題回答明確，積極有效的解釋，建立良好的治療性關(guān)系。O2：患者掌握術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)，積極配合。第21頁(yè)/共45頁(yè)P(yáng)2:知識(shí)缺乏：患者缺乏相關(guān)知識(shí)第21頁(yè)/共45頁(yè)P(yáng)3: 疼痛：與留置尿管及手術(shù)創(chuàng)面有關(guān) I3： 1、評(píng)估疼痛的程度，指導(dǎo)緩解疼痛的方法。 2、加強(qiáng)心理護(hù)理，消除緊張情緒。 3、保持引流通暢，無(wú)堵塞，如有血塊及時(shí)反復(fù)沖洗至通暢。 4、必要時(shí)用鎮(zhèn)痛或解痙藥物。O3 ： 疼痛緩解，尿道口無(wú)尿液溢出第22頁(yè)/共45頁(yè)P(yáng)3: 疼痛：與留置尿管及手術(shù)創(chuàng)面有關(guān) 第22頁(yè)/共4P4: 出

9、血：與手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)I4： 1、持續(xù)膀胱沖洗，保持引流管通暢：粗出，細(xì) 進(jìn)；及時(shí)擠捏；沖洗溫度20-30度；高度60cm， 速度及時(shí)調(diào)整；血塊多時(shí)易造成堵塞，必要時(shí)用 20-50ml注射器反復(fù)沖洗。 2、備好止血藥及冰鹽水，必要時(shí)按醫(yī)囑使用。O4： 患者生命征平穩(wěn)，沖洗引流液清亮。第23頁(yè)/共45頁(yè)P(yáng)4: 出血：與手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)第23頁(yè)/共45頁(yè)P(yáng)5: 有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)有關(guān)（留置尿管、臥床等）I5： 1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)（沖洗裝置、沖洗液、接頭等） 2、每日認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理（口腔、尿口），保持床單元清潔、干燥； 3、保持沖洗引流通暢，觀察引流液的性狀，有異常及時(shí)匯報(bào)； 4、按醫(yī)囑定時(shí)定量使用抗

10、生素； 5、必要時(shí)查血常規(guī)、尿常規(guī)； 6、適當(dāng)搖高床頭，指導(dǎo)患者有效排痰； 7、停沖洗和拔尿管后多飲水，以達(dá)到內(nèi)沖洗，以防再阻塞和尿路感染。O5： 患者生命征平穩(wěn)，尿液無(wú)異常。第24頁(yè)/共45頁(yè)P(yáng)5: 有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)有關(guān)（留置尿管、臥床等）第P6: 有管道滑脫的危險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān)I6： 加強(qiáng)健康教育，告知患者管道滑脫的危險(xiǎn)， 床頭放置警示標(biāo)識(shí)。O6： 患者及家屬理解，積極配合，無(wú)管道滑脫的 發(fā)生。第25頁(yè)/共45頁(yè)P(yáng)6: 有管道滑脫的危險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān)第25頁(yè)/共P7: 活動(dòng)受限：與持續(xù)膀胱沖洗及病情需臥床有關(guān)I7： 1、向患者及家屬解釋臥床的必要性，持續(xù)膀胱沖洗的重要性； 2、指導(dǎo)

11、病人進(jìn)行下肢活動(dòng)，防止靜脈血栓形成；O7： 患者及家屬積極配合。第26頁(yè)/共45頁(yè)P(yáng)7: 活動(dòng)受限：與持續(xù)膀胱沖洗及病情需臥床有關(guān)第2P8： 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)I8： 1）鼓勵(lì)病人多活動(dòng)，勤翻身，經(jīng)常按摩病人受壓部位，防止壓瘡的發(fā)生。 2）保持床單清潔干燥。 3）協(xié)助病人做好生活護(hù)理。O8： 患者皮膚完整第27頁(yè)/共45頁(yè)P(yáng)8： 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)第27頁(yè)/共P9：潛在并發(fā)癥有再出血的危險(xiǎn)I9： 1）告知患者多飲水（1500-2500ml），多進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)、粗纖維食物，勿飲酒，保持大便通暢。 2）加強(qiáng)宣教，告知患者避免用力排便，咳嗽等，以免增加腹內(nèi)壓力。 O9： 術(shù)

12、后無(wú)出血第28頁(yè)/共45頁(yè)P(yáng)9：潛在并發(fā)癥有再出血的危險(xiǎn)第28頁(yè)/共45頁(yè)康復(fù)指導(dǎo)1、術(shù)后前列腺窩的修復(fù)需3-6個(gè)月，因此術(shù)后可能仍會(huì)有排尿異?，F(xiàn)象，應(yīng)多飲水，定期化驗(yàn)?zāi)?、?fù)查尿流率及殘余尿量。2、指導(dǎo)病人有意識(shí)的經(jīng)常鍛煉提肛及，以盡快恢復(fù)尿道括約肌功能，防止溢尿。方法是：吸氣時(shí)縮肛，呼氣時(shí)放松肛門括約肌。第29頁(yè)/共45頁(yè)康復(fù)指導(dǎo)第29頁(yè)/共45頁(yè)出院指導(dǎo)：1、注意合理飲食，多飲水，忌食辛辣刺激性食物，戒煙酒；2、保持大便通暢；3、術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)不提重物，不騎自行車，多飲水，不憋尿，避免長(zhǎng)期坐硬椅子，防止盆腔充血引起前列腺窩創(chuàng)面的再出血。4、觀察排尿情況，尿線變細(xì)時(shí)及時(shí)來(lái)院擴(kuò)尿道。5、術(shù)后

13、兩月內(nèi)禁性生活。第30頁(yè)/共45頁(yè)出院指導(dǎo)：第30頁(yè)/共45頁(yè)床尾：傳遞物品護(hù)士、推車。妥善固定引流管，保持其有效的性能，保持通暢。防止翻身時(shí)滑脫，受壓，扭曲?；颊哂?1月17日送手術(shù)室在硬膜外麻下行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)。病因尚不完全清楚，目前公認(rèn):老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)。入院時(shí)該患由他人扶入病房，神情語(yǔ)明，可正確回答問(wèn)題，病人既往右側(cè)股骨頭壞死病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，有吸煙史。7、停沖洗和拔尿管后多飲水，以達(dá)到內(nèi)沖洗，以防再阻塞和尿路感染。術(shù)后給予被動(dòng)按摩，下肢腿部比目魚肌和腓腸肌。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)理人員按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生、傳遞物品護(hù)（推車）P6: 有管道滑脫

14、的危險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān)6.P2:知識(shí)缺乏：患者缺乏相關(guān)知識(shí)I3： 1、評(píng)估疼痛的程度，指導(dǎo)緩解疼痛的方法。盡量避免術(shù)后無(wú)指征應(yīng)用止血藥。P8： 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)23床，張志成，男，80歲，住院號(hào)473543，病人 年11月2日入院。謝謝！第31頁(yè)/共45頁(yè)謝謝！第31頁(yè)/共45頁(yè)術(shù)后氣囊導(dǎo)尿管沖洗第32頁(yè)/共45頁(yè)術(shù)后氣囊導(dǎo)尿管沖洗第32頁(yè)/共45頁(yè)查房人管床護(hù)士第33頁(yè)/共45頁(yè)查房人管床護(hù)士第33頁(yè)/共45頁(yè)護(hù)理組長(zhǎng)體查第34頁(yè)/共45頁(yè)護(hù)理組長(zhǎng)體查第34頁(yè)/共45頁(yè)2. 體征： 前列腺直腸指診： 表面光滑質(zhì)韌有彈性中間溝消失，如觸及硬結(jié)須警惕前列腺癌。第35頁(yè)/共45頁(yè)

15、2. 體征：第35頁(yè)/共45頁(yè)在病人術(shù)后護(hù)理中，我們還應(yīng)考慮到存在哪些潛在的護(hù)理診斷護(hù)理問(wèn)題呢責(zé)任護(hù)士，你認(rèn)為在術(shù)后護(hù)理中，最重要的是什么問(wèn)題？好,回答的很好，那么保持引流通暢的關(guān)鍵是什么呢？ 那就是確定導(dǎo)尿管是否在位。第36頁(yè)/共45頁(yè)在病人術(shù)后護(hù)理中，我們還應(yīng)考慮到存在哪些潛在的護(hù)理診斷護(hù)理問(wèn)護(hù)理診斷：潛在深靜脈血栓形成。相關(guān)因素：老年，糖尿病，術(shù)后制動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后避免發(fā)生深靜脈血栓形成。護(hù)理措施：1.術(shù)后給予被動(dòng)按摩，下肢腿部比目魚肌和腓腸肌。 2.間歇性抬起下肢20-30，觀察末梢血運(yùn)情況，皮溫皮色，避免膝下墊枕，過(guò)渡屈曲，影響靜脈血液回流。 3.鼓勵(lì)病人盡早開(kāi)始足趾的主動(dòng)活動(dòng)并多

16、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作。 4.盡可能早期離床活動(dòng)，下肢可穿逐漸加壓力襪。 5.盡量避免下肢輸液，特別刺激性藥物。 6.盡量避免術(shù)后無(wú)指征應(yīng)用止血藥。護(hù)理評(píng)價(jià)：暫無(wú)深靜脈血栓形成。第37頁(yè)/共45頁(yè)護(hù)理診斷：潛在深靜脈血栓形成。第37頁(yè)/共45頁(yè)護(hù)理診斷：潛在引流效能降低。相關(guān)因素：引流管滑脫，扭曲受壓，堵塞有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：保持引流管通暢。護(hù)理措施：1.向病人及家屬宣教術(shù)后放置導(dǎo)管的目的作用。 2.妥善固定引流管，保持其有效的性能，保持通暢。 3.防止翻身時(shí)滑脫，受壓，扭曲。 4.囑病人不要過(guò)度牽拉，防止氣囊破裂引起尿管脫離。 5.及時(shí)傾倒觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量，顏色。 6.按時(shí)擠壓引流管，根據(jù)引

17、流液顏色調(diào)節(jié)，沖洗速度。第38頁(yè)/共45頁(yè)護(hù)理診斷：潛在引流效能降低。第38頁(yè)/共45頁(yè)窄、彎曲、伸長(zhǎng)P5: 有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)有關(guān)（留置尿管、臥床等）3、保持引流通暢，無(wú)堵塞，如有血塊及時(shí)反復(fù)沖洗至通暢。解決疑難問(wèn)題、指導(dǎo)護(hù)理措施予抗炎止血補(bǔ)液治療、持續(xù)膀胱沖洗。前列腺直腸指診：按時(shí)擠壓引流管，根據(jù)引流液顏色調(diào)節(jié)，沖洗速度。妥善固定引流管，保持其有效的性能，保持通暢。下面呢，我們自由討論，請(qǐng)大家踴躍發(fā)言，就這個(gè)病人我們還有那些值得注意的問(wèn)題？責(zé)任護(hù)士，如果你在巡視病房中，病人向你主訴：肚子脹，不舒服，你呢，扣診膀胱區(qū)濁音，看一下引流，由原來(lái)的暗紅色轉(zhuǎn)為鮮紅色，且還通暢，你認(rèn)為將會(huì)發(fā)生什么問(wèn)

18、題？如何處理？ 第39頁(yè)/共45頁(yè)下面呢，我們自由討論，請(qǐng)大家踴躍發(fā)言，就這個(gè)病人我們還有那如何把手術(shù)識(shí)別制度運(yùn)用到工作中？也就是說(shuō)手術(shù)識(shí)別制度具體在這個(gè)患者身上如何體現(xiàn)？還有一個(gè)問(wèn)題值得注意，就是理論安全， 第40頁(yè)/共45頁(yè)如何把手術(shù)識(shí)別制度運(yùn)用到工作中？也就是說(shuō)手術(shù)識(shí)別制度具體在這護(hù)理診斷及護(hù)理措施：P1： 焦慮:與擔(dān)心，手術(shù)及治療預(yù)后的效果有關(guān)。P2: 知識(shí)缺乏：患者缺乏相關(guān)知識(shí)P3: 疼痛：與留置尿管及手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)P4: 出血：與手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)P5: 有感染的可能：與手術(shù)有關(guān)（留置尿管、臥床等）P6: 有管道滑脫的危險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān)P7: 活動(dòng)受限：與持續(xù)膀胱沖洗及病情需臥床有關(guān)P8： 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P