從jnc8看中西結合高血壓診療課件

1、從jnc8看中西結合高血壓診療從jnc8看中西結合高血壓診療從jnc8看中西結合高血壓診療高血壓是最常見的心血管病多種心腦血管疾病的導火索促使冠心病、心力衰竭、腦卒中、腦出血與腎臟疾患等疾病的發(fā)病風險大大增高50%無癥狀被稱為人類健康的“無形殺手”。是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題 高血壓已納入中國公共衛(wèi)生慢病管理2020/12/182通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；從jnc8看中西結合高血壓診療從jnc8看中西結合高血壓診療高血壓是最常見的心血管病多種心腦血管疾病的導火索促使冠心病、心力衰竭、腦卒中、腦出血與腎臟疾患等疾病的發(fā)病風險大大增高50%無癥狀被稱為人類健康的“

2、無形殺手”。是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題 高血壓已納入中國公共衛(wèi)生慢病管理2020/12/182高血壓是最常見的心血管病2020/12/182 2002年發(fā)病率18.8% 總體上升每10個成年人中就有2人患有高血壓， 約占全球高血壓總人數(shù)的1/5。 2020/12/183 2002年發(fā)病率18.8% 總體上升每10個成年人中就中國心血管病報告 2012我國2.9億心血管疾病病種分布高血壓2.66億 ，發(fā)病率24%腦卒中至少700萬 心肌梗死250萬 心力衰竭450萬 肺心病500萬 風濕性心臟病250萬 先天性心臟病200萬2020/12/184中國心血管病報告 2012我國2.9億心血管疾

3、病病種分布中國心血管病報告 2014我國3.0億心血管疾病病種分布高血壓2.7億 發(fā)病率25.5%從2002年到2014年隨著人口增長，高血壓成人發(fā)病率維持在10人中2人的水平2020/12/185中國心血管病報告 2014我國3.0億心血管疾病病種分布發(fā)病率知曉率治療率控制率1991年26.3%12.1%2.8%2000年44.7%28.2%8.1%2002年30.2%24.7%6.1%2012年42.6%34.1%9.3%2020/12/186發(fā)病率知曉率治療率控制率1991年26.3%12.1%2.8按照目前發(fā)病率計算，目前高血壓2.7億，有2.7億X90.7%=2.43億未達標按照20

4、10年石家莊市人口總量第一次突破1000萬計算，石家莊有9千萬血壓未達標如果不控制，510年后這9千萬都有因為心血管、腦血管、腎病躺在石家莊的醫(yī)院的危險2020/12/1872020/12/187高血壓不控制會導致多少心腦血管??？主動脈夾層50%與高血壓相關房顫50%與高血壓相關高血壓加速糖尿病人腎損傷高血壓與腦卒中密切相關高血壓與冠心病密切相關高血壓致心力衰竭發(fā)病率增高妊娠高血壓導致子癇沒有誰敢讓病人不控制高血壓而觀察事件發(fā)病率2020/12/188高血壓不控制會導致多少心腦血管??？主動脈夾層50%與高血壓相上工治未病高血壓是心腦血管病的未病 “控制好高血壓”功在千秋2020/12/1892

5、020/12/189如何控制高血壓？2003年美國JNC7高血壓指南2010中國高血壓指南2013歐洲高血壓指南2013年底，ASH/ISH美國社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南2014美國JNC8高血壓指南（引起更多爭議）2020/12/1810如何控制高血壓？2003年美國JNC7高血壓指南2020/12014年JNC8美國高血壓治療指南推薦與新視點主要有九條新推薦和三個常見臨床問題解答九條推薦均圍繞三個問題展開今天內(nèi)容，從三個問題揭開高血壓診療面紗2020/12/18112014年JNC8美國高血壓治療指南推薦與新視點主要有九條新JNC8提出的臨床問題（1）高血壓患者開始治療的時間點。（2）降壓

6、目標值。（3）高血壓治療起始用藥。2020/12/1812JNC8提出的臨床問題（1）高血壓患者開始治療的時間點。20問題一：治療時間對于小于30歲、3059歲一般高血壓患者，強烈推薦在DBP90mmHg時起始藥物治療生活方式干預對舒張壓無效？18歲不能改良生活方式？合并危險因素多，等待生活方式改良后的降壓風險大嗎？2020/12/1813問題一：治療時間對于小于30歲、3059歲一般高血壓患者，降壓時機對于60歲的一般高血壓患者，在SBP150 mmHg或DBP90mmHg時開始使用降壓藥物治療，比原來的指標高出10mmHg，導致收縮壓140-150mmHg大于60歲者，暴露于心血管病危險之

7、中大于60歲150/90mmHg合并靶器官功能損害者？癥狀明顯？合并其他危險因素？2020/12/1814降壓時機對于60歲的一般高血壓患者，在SBP150 mm那什么時候開始降壓？只要發(fā)現(xiàn)就開始高血壓損傷血管內(nèi)皮，內(nèi)皮修復形成斑塊什么時候開始服用藥物？1級高血壓，可以首先運動+飲食調(diào)控，但幾周（3個月內(nèi)）后無效，應該積極啟動藥物降壓治療 高血壓2級或3級，都應該積極啟動藥物治療指南是基礎知識、須結合臨床實際2020/12/1815那什么時候開始降壓？指南是基礎知識、須結合臨床實際2020/高血壓是需要評估后才開始治療的2020/12/1816高血壓是需要評估后才開始治療的2020/12/18

8、162013歐洲高血壓指南危險分層更實用2020/12/18172013歐洲高血壓指南危險分層更實用2020/12/1817問題二：目標值管理小于30歲、3059歲一般高血壓患者，將血壓降至DBP90mmHg的目標值。 對于60歲的一般高血壓患者，降壓目標值為SBP150mmHg和DBP90mmHg大于60歲的個體仍可繼續(xù)使用2003年JNC7基于專家意見的SBP目標值140mmHg。SBP130mmHg是糖尿病合并高血壓患者通常推薦的目標值2020/12/1818問題二：目標值管理小于30歲、3059歲一般高血壓患者，將更新研究目標值2015年9月出來的SPRINT研究納入9300余例50歲

9、且伴有至少一項其他心血管危險因素的高血壓患者，原計劃隨訪4-6年，但因強化降壓組獲益顯著而提前結束。與收縮壓140mmHg目標相比，收縮壓控制在120mmHg可以使心血管事件減少30%，使全因死亡率降低25。 2020/12/1819更新研究目標值2015年9月出來的SPRINT研究納入930到底血壓該控制到多少？糖尿病指南高血壓控制（130/80）腎臟病指南高血壓控制(120/80)冠心?。?、慢性事件）高血壓控制(130/80或更低)急性梗死指南高血壓控制（小于180不處理血壓）急性腦出血高血壓控制（140-180）圍手術期高血壓控制（急診小于180/110，擇期中青年、糖尿病130/80

10、、高血壓腎125-130/75-80）高血壓急癥/次急癥高血壓控制（降低20%）主動脈夾層高血壓控制（120/80）妊娠高血壓控制（140/90）兒童高血壓管理(年齡X2+80)能低更低最好2020/12/1820到底血壓該控制到多少？糖尿病指南高血壓控制（130/80）達到這些目標就安然無恙了嗎？合并危險因素?不良生活方式持續(xù)?僅控制血壓、不控制其他危險因素、不改變不良生活方式，心腦血管疾病危險仍存在2020/12/1821達到這些目標就安然無恙了嗎？合并危險因素?2020/12/1了解高血壓靶器官損害的協(xié)同因素血脂代謝異常糖代謝異常高同型半胱氨酸水平高尿酸血癥脂肪肝2020/12/1822

11、了解高血壓靶器官損害的協(xié)同因素血脂代謝異常2020/12/1怎么就知道達標了呢？晨峰高血壓清晨高血壓隱匿性高血壓白大衣性高血壓體位性低血壓夜間高血壓2020/12/1823怎么就知道達標了呢？晨峰高血壓2020/12/1823動態(tài)血壓評估更重要24小時動態(tài)血壓的評估全天全天130/80，白天135/85，夜間125/75夜間血壓下降率10-20%血壓負荷小于10%診室血壓140/90，家庭自測血壓135/852020/12/1824動態(tài)血壓評估更重要24小時動態(tài)血壓的評估全天2020/12/問題三：高血壓起始藥物應用2020/12/1825問題三：高血壓起始藥物應用2020/12/1825有關

12、疑問首選降壓藥物相當明確（ACEI、ARB、CCB）合并冠心病是否可以首選受體阻滯劑？-受體拮抗劑何時應用？夜間高、老年男腎素抑制劑阿利吉侖？2020/12/1826有關疑問首選降壓藥物相當明確（ACEI、ARB、CCB）20按照指南血壓不達標腫么辦？頑固性高血壓？ 原發(fā)性高血壓 強化生活方式改良 藥物重新滴定 利尿劑使用 新技術的應用 繼發(fā)性高血壓2020/12/1827按照指南血壓不達標腫么辦？頑固性高血壓？2020/12/18治療高血壓新技術 一. 去腎交感神經(jīng)術射頻消融系統(tǒng)治療性血管內(nèi)超聲藥物灌注性消融系統(tǒng) 2020/12/1828治療高血壓新技術 一. 去腎交感神經(jīng)術2020/12/

13、182二. 壓力反射激活治療2020/12/1829二. 壓力反射激活治療2020/12/1829三. 髂動靜脈吻合術2020/12/1830三. 髂動靜脈吻合術2020/12/1830常見不良生活方式吸煙大量飲酒：男20克，女18克鹽攝入量緊張和熬夜少運動（運動標準）肥胖（體重指數(shù)）2020/12/1831常見不良生活方式吸煙2020/12/1831高血壓常用藥物有哪幾類？ACEI：普利ARB：沙坦CCB：地平利尿劑：托、布、帕、螺、噻 受體阻滯劑： 洛爾-受體拮抗劑 ：嗪、酚妥拉明腎素抑制劑 ：阿利吉侖2020/12/1832高血壓常用藥物有哪幾類？ACEI：普利2020/12/183繼發(fā)

14、性高血壓有哪些？甲亢妊娠腎實質(zhì)和腎血管疾病原醛嗜鉻細胞瘤皮質(zhì)醇增多癥大動脈炎主動脈縮窄先天大動脈血管畸形 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征2020/12/1833繼發(fā)性高血壓有哪些？甲亢2020/12/1833繼發(fā)性高血壓的常規(guī)輔助檢查四肢動脈血壓血電解質(zhì)：低鉀甲狀腺功能高血壓四項：低腎素型腎上腺CT/彩超：腎上腺增生/腺瘤/占位等2020/12/1834繼發(fā)性高血壓的常規(guī)輔助檢查2020/12/1834常見繼發(fā)性高血壓的特殊檢查低鹽后的立、臥位高血壓四項檢測 24小時尿鉀、尿鈉血、尿兒茶酚胺血漿皮質(zhì)醇節(jié)律地塞米松抑制試驗腎動脈造影腎圖腎髓質(zhì)、皮質(zhì)核素掃描睡眠監(jiān)測2020/12/1835常見繼發(fā)性高血

15、壓的特殊檢查2020/12/1835中醫(yī)治療高血壓(一)對原發(fā)性高血壓的病因認識 以內(nèi)傷為主，病位主要在肝腎，肝與腎的陰陽失調(diào)是基本因素。本病總屬本虛標實、虛實夾雜證，其中虛證：肝腎陰虛、氣血不足、脾腎兩虛為病之本；實證：肝火上炎、風陽上擾、痰阻情竅、瘀血阻絡為病之標。辨證時應分清病期、臟腑虛實與氣血陰陽的盛衰。 2002中醫(yī)內(nèi)科學陳可冀2020/12/1836中醫(yī)治療高血壓(一)對原發(fā)性高血壓的病因認識 2020/121、肝： 情志內(nèi)傷，肝氣郁結，氣郁化火，火邪傷陰耗液，即可出現(xiàn)本虛標實的陰虛陽亢證； 肝陽升動無制，即可發(fā)生肝風內(nèi)動； 肝腎陰虛，失于調(diào)治，日久傷氣，氣損傷陽，可致氣陰兩虛、陰

16、陽兩虛與脾腎陽虛證 肝氣郁結，木不疏土，脾失健運，痰濕內(nèi)生，阻塞中焦，使清陽不升，濁陰不降或氣郁日久，影響血分，血瘀血內(nèi)停，也時導致本??；2020/12/18371、肝： 2020/12/18372、脾： 飲食失節(jié)，平素嗜食高梁厚味，過食肥甘，脾胃失運，聚濕生痰，痰濁中阻，上蒙清竅，可致本病。 過食寒涼，或久服苦寒瀉火之品，使脾腎陽虛，清陽不展，或陽虛水泛，上凌清竅也可導致本病；2020/12/18382、脾： 2020/12/18383腎： 勞倦虛衰，房室過度，耗傷腎陰，或年老體衰，腎水不足，木少滋榮，可致陰虛陽亢型高血壓病 若水虧不能濟火致心火上炎，或勞心過度，耗傷陰血，心火熾盛，下汲腎水

17、，均可導致以失眠、多夢為主的心腎不交型高血壓病。 2020/12/18393腎： 2020/12/1839中醫(yī)對高血壓的辨證分型和治療1、肝火上炎 癥狀特點： 頭暈脹痛，耳鳴如潮，面紅目赤，口苦咽 干，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù) 治療法則：清肝瀉火方劑選擇:龍膽瀉肝湯加減方藥組成：龍膽瀉肝梔芩柴，生地車前澤瀉偕，木通甘草當歸合，肝經(jīng)濕熱力能排。 化裁加減：天麻、鉤藤、防風、谷精草、密蒙花2020/12/1840中醫(yī)對高血壓的辨證分型和治療1、肝火上炎 2020/12/2、陰虛陽亢 癥狀特點： 頭暈脹痛，耳鳴耳聾，煩躁易怒，失眠健忘，腰膝酸軟，口燥咽干，兩目干澀，舌紅少苔，脈弦細數(shù)治療

18、法則：滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽 方劑選擇:陽亢偏重者，以天麻鉤藤飲加減 陰虛偏重者，以杞菊地黃丸加減 方藥組成：天麻鉤藤石決明，杜仲牛膝桑寄生， 梔子黃芩益母草，茯神夜交安神寧。 杞菊地黃丸（略）2020/12/18412、陰虛陽亢 2020/12/18413、肝風內(nèi)動(1)實風 癥狀特點： 眩暈欲仆，頭痛如劈，腦響耳鳴，頸項強硬，牙關緊閉，四肢抽搐，煩躁不安 甚至昏迷，舌紅苔黃，脈弦數(shù)； 治療法則：涼肝熄風 方劑選擇:羚羊鉤藤湯加減 方藥組成：羚角鉤藤茯菊桑, 貝草竹茹芍地黃, 涼肝熄風又養(yǎng)陰,肝熱生風急煎嘗。化裁加減：黃連溫膽湯、石決明、珍珠母2020/12/18423、肝風內(nèi)動(1)實風 20

19、20/12/1842(2)虛風癥狀特點： 頭痛眩暈，頭搖肢額，唇舌肢體麻木，筋惕肉瞤，兩目于澀，視物昏花，舌紅少苔，脈弦細數(shù)治療法則：育陰攝納 斂陽熄風方劑選擇:大定風珠加減 方藥組成：大定風珠雞子黃，芍麥麻仁干地黃， 三甲阿膠五味子，滋陰熄風是妙方。化裁加減 ：天麻、鉤藤2020/12/1843(2)虛風癥狀特點：2020/12/18434氣陰兩虛 癥狀特點： 頭暈耳鳴，咽干口燥，腰膝酸軟，失眠健忘，五心煩熱，神疲乏力，氣短懶言，動則心悸汗出，下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈細無力。治療法則：益氣養(yǎng)陰 方劑選擇:參芪+杞菊地黃湯加減 方藥組成：黨參、黃芪、杞菊地黃丸其中茯苓 澤瀉重用化裁加減

20、：牡蠣、龍骨等鎮(zhèn)心安神2020/12/18444氣陰兩虛 2020/12/18445 陰陽兩虛 癥狀特點： 頭暈眼花，耳鳴健忘，腰膝酸軟，面色少華，烘熱，神疲乏力，夜間多尿，四肢不溫，形寒怯冷，陽痿遺精，舌質(zhì)淡，脈沉細無力 治療法則：滋陰助陽 方劑選擇:右歸丸加減 方藥組成：右歸丸中地附桂,山藥茱萸菟絲歸, 杜仲鹿膠枸杞子,益火之源此方魁。化裁加減：龍骨、牡蠣、潛鎮(zhèn)虛陽2020/12/18455 陰陽兩虛2020/12/18456 脾腎陽虛癥狀特點：畏寒肢冷，頭頂冷痛，面色爸白，頭目眩暈，精神萎靡，腰膝酸軟，食欲不振，大便搪瀉，夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉細無力。 治療法則：溫補脾腎 方劑

21、選擇:附子理中丸加減 方藥組成：制附子、黨參、炒白術、干姜、甘草?；眉訙p：葛根、桂枝、當歸、杜仲、牛膝2020/12/18466 脾腎陽虛2020/12/18467 痰濁中阻 癥狀特點： 頭痛昏蒙，或眩暈而見頭重如蒙，胸院滿悶，嘔惡痰涎，身重困倦，肢體麻木，苔白膩，脈弦滑或濡滑治療法則：燥濕祛痰 健脾和胃 方劑選擇:半夏白術天麻湯加減。 方藥組成：半夏白術天麻湯，苓草橘紅棗生姜； 眩暈頭痛風痰盛，痰化風熄復正常?；眉訙p：羌活、防風、葛根2020/12/18477 痰濁中阻 2020/12/18478 瘀血內(nèi)阻 癥狀特點： 頭痛如刺，痛有定處，胸悶或痛，心悸怔仲，兩脅刺痛，四肢作痛，麻木，夜

22、間尤甚，舌質(zhì)紫或有痰斑，脈細澀或細結。治療法則：活血化瘀 方劑選擇:桃紅四物場加減 方藥組成： 四物湯中桃紅入,活血行血又逐瘀?；眉訙p：地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶2020/12/18488 瘀血內(nèi)阻 2020/12/18489 心腎不交 癥狀特點： 心煩不寐，心悸不安，夜寐多夢，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。治療法則：滋水清心 方劑選擇:黃連阿膠湯合交泰丸加減 方藥組成：黃連阿膠治少陰,煩躁不寐脈數(shù)頻。 舌尖如梅是的候,芩連芍膠黃攪勻化裁加減：炒棗仁、磁石、知母、麥冬2020/12/18499 心腎不交 2020/12/184910沖任失調(diào)癥狀特點： 頭面烘熱汗出，頭暈頭痛，煩躁不寧，咽

23、干口燥，腰膝酸軟，兩足發(fā)涼，月經(jīng)紊亂，經(jīng)量澀少，以致絕經(jīng)，舌質(zhì)談紅，脈弦細或細數(shù)。治療法則：補腎瀉火 調(diào)理沖任 方劑選擇:二仙湯加減 方藥組成：二仙湯將癮疹醫(yī),仙茅巴戟仙靈脾, 方中知柏當歸合,調(diào)補沖任貴合機?；眉訙p：杜仲，牛膝、細辛、桂枝2020/12/185010沖任失調(diào)2020/12/1850從高血壓癥狀，看中醫(yī)研究的范疇臨床上約半數(shù)病人多年無癥狀。早期癥狀常有頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、心悸、四肢麻木、乏力、失眠、焦慮和容易疲勞等。后期由于小動脈硬化與大、中動脈的粥樣硬化引起腦、心、腎等器官的病變，出現(xiàn)心絞痛、心衰、腦卒中、腎功能衰竭等。 我們還可以在 “眩暈”、“頭

24、痛”文獻中，獲得初期高血壓病的研究和治療思路在“胸痹”、“關格”、“中風”、“卒中”、“厥證”等文獻中，找到終末期靶器官損害的研究范疇。2020/12/1851從高血壓癥狀，看中醫(yī)研究的范疇臨床上約半數(shù)病人多年無癥狀。2李士懋教授辨治特色溯本求源 平脈辨證根于中醫(yī)理論基礎：認為任何偏離中醫(yī)辨證論治體系的理論，都不是中醫(yī)；溯本求源，主張以脈診為重心的辨證論治方法：認為脈可定病因、病性、病位、病勢； 以“沉取有力為實，無力為虛”為診脈綱領“恒動觀”：認為疾病是不斷的發(fā)生、發(fā)展和變化的善用經(jīng)方 強調(diào)整體觀下的靈活辨證論治，形成“方無定方、法無定法”的診療特色。 2020/12/1852李士懋教授辨治

25、特色溯本求源 平脈辨證根于中醫(yī)理論基礎：認在靈活的平脈辨證治療高血壓時發(fā)現(xiàn)萬因可致高血壓千方可療高血壓關鍵在辨證準確、選方對證2020/12/1853在靈活的平脈辨證治療高血壓時發(fā)現(xiàn)萬因可致高血壓2020/1我傳承李教授經(jīng)驗治療高血壓的驗案1 通腑治療高血壓病2 汗法治療高血壓病2020/12/1854我傳承李教授經(jīng)驗治療高血壓的驗案1 通腑治療高血壓病20201.通腑治療高血壓病王某，女，80歲。高血壓病史30余年。入院后予以硝苯地平等降壓藥物治療，血壓控制不平穩(wěn)，波動在120-180/70-100mmHg。頭暈、頭痛、胸中窒悶、脘腹脹滿、大便秘結，3-5日一行、口干、口苦、納少、寐差，舌紅

26、苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)有力。2020/12/18551.通腑治療高血壓病王某，女，80歲。2020/12/185辨證為痰熱壅滯、三焦不暢、上擾清空，法以清熱豁痰、降濁通腑，方宗小陷胸湯合三物厚樸湯加味。方藥組成： 瓜蔞 20g 清半夏9g 黃連6g 枳實18g、 厚樸18g 大黃10g 萊菔子10g 火麻仁20g、 茯苓10g 白術10g 陳皮10g 干姜3g 3劑腹脹消失，大便通暢，血壓逐漸平穩(wěn)。2020/12/1856辨證為痰熱壅滯、三焦不暢、上擾清空，2020/12/1856按：高血壓病屬于中醫(yī)眩暈、頭痛范疇，臨床治療多采用平肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風之法。本案何以通腑瀉濁？ 脈弦主氣滯，滑數(shù)有力為痰

27、熱邪實之侯。由此可知，胸中窒悶、脘腹脹滿、大便秘結為痰熱壅滯于中下焦之癥，其口干苦、頭暈、頭痛，皆因邪熱上蒸而致。故以小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結，去處中焦壅滯；2020/12/1857按：2020/12/1857三物厚樸湯行氣除滿、去積通便，去處下焦壅滯，合萊菔子、火麻仁以助瀉濁之力，佐以苓、術、陳皮健脾化生痰之源，加干姜又有顧護脾陽，防止諸藥寒涼傷正之意。 諸藥合用，便通氣暢。所謂“病在上，取之下”。通腑泄?jié)岱ㄊ骨鍤獾蒙?，濁氣得降，氣機升降有度，眩暈自止，血壓得穩(wěn)。2020/12/1858三物厚樸湯行氣除滿、去積通便，去處下焦壅滯，合萊菔子、火麻1、腹痛腹脹、和/或排氣減少、和/排便不暢、甚

28、至便秘，或者每日進食不減，而排便量少，失氣頻傳，或雖然排便，卻燥如羊糞。2、可兼有口氣臭穢，噯氣吞酸，面紅油赤，痰粘尿黃，口干舌燥，心煩易怒，亂夢繚繞，發(fā)熱汗出，3、立位腹平片或CT:小腸有階梯狀氣液平面、和/或結腸積氣、和/或糞塊影。4、舌苔厚膩、脈弦滑有力使用下法標準2020/12/18591、腹痛腹脹、和/或排氣減少、和/排便不暢、甚至便秘，或者每下法說明 無論高血壓、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭，還是肺部感染、腦梗死、皮膚病等等，無論病久還是病急，凡符合以上標準，皆可邪熱攻下大便頭干不出者，當給予開塞露灌腸或蜜煎導開路。攻下當平脈辨別虛實，“脈沉取有力者為實，沉取無力者為虛”。如僅有1-

29、3條，而脈虛無力，或細或大，或浮或沉，或弦或緊，當益氣溫陽、填精益血基礎上給予瀉下，不可妄下，傷與正氣2020/12/1860下法說明 無論高血壓、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭，還是肺部感瀉熱攻下方厚樸20g,枳實15g,酒大黃10g,栝樓20g,火麻仁30g，炒杏仁10g咳喘者：加清半夏、桔梗、蘆根、冬瓜子尿黃口苦者:加龍膽草、梔子、黃芩心煩亂夢者:加黃連、龍骨、牡蠣、炒酸棗仁脈沉有力者：加升降散脈洪大有力者：加白虎湯脈細數(shù)者：加增液湯脈弱無力者：加人參黃芪湯、濟川煎脈緊畏寒者：加附子、桂枝、干姜2020/12/1861瀉熱攻下方厚樸20g,枳實15g,酒大黃10g,栝樓20g,停用下法標準1

30、、便暢：大便1-3次/天，便量較多，而非日一次，便少如豆。大便從球或硬塊，變成條狀，或稀溏如粥，不可瀉如稀水，恐傷正氣。2、兼有的癥狀減輕3、腹平片或CT：氣液平消失，積氣、分塊消失；4、脈和：脈撫之平緩，不急不燥，按之不硬不軟。膩苔變薄2020/12/1862停用下法標準1、便暢：大便1-3次/天，便量較多，而非日一次下后調(diào)養(yǎng) 便下后，參其脈證，隨證治之。納呆者，香砂養(yǎng)胃丸和越菊保和丸主之；虛弱者，可以糜粥養(yǎng)之；便溏者改參苓白術散化裁；瀉下不止者：桃花湯或真人養(yǎng)臟湯主之；食正常，便又不通2日者，可再下，標準同前。食少便秘者，多虛弱之人，當視其腹部診查情況，確定下法時機。亦可常以蜜煎導入肛，2

31、粒一次，每夜睡前應用一次。2020/12/1863下后調(diào)養(yǎng) 便下后，參其脈證，隨證治之。2020/12/12、汗法治療高血壓病李某，女，74歲 高血壓病20余年，10余年服用尼群地平控制血壓近2月來血壓不穩(wěn)，反復調(diào)整多種降壓藥物不效，波動于90-170/60-100mmHg2012年9月11日初診，面晦、頭暈、畏寒、頸酸軸，頸汗、寐差脈沉小無力2020/12/18642、汗法治療高血壓病李某，女，74歲 2020/12/186辨證為為陽虛寒凝之柔痙，予桂枝加葛根湯化裁方藥組成： 桂枝12g 白芍10g 炙甘草6g 生姜5片 大棗5枚 葛根15g 羌活10g 防風10g 3副，服如桂枝湯將息法取

32、汗。2020/12/1865辨證為為陽虛寒凝之柔痙，2020/12/1865二診，頭暈減輕，汗出已減少，寐轉佳，僅服用尼群地平，血壓2日來穩(wěn)定在100-130/60-80mmHg，仍畏寒、頸酸軸，脈沉無力，囑上方繼續(xù)服用，不必啜粥覆被取汗，待身不冷、自汗止、咽痛則停。三診2012年10月20日，訴應用上方待自汗消失、咽痛后停服，當時血壓平穩(wěn)，且尼群地平減量，血壓穩(wěn)定在100-120/60-80mmHg。近來感寒，上證又作同初診，診其脈仍沉小無力，仍以初診藥方再服3劑又效，之后予以益精養(yǎng)血膏方調(diào)養(yǎng)，至今未發(fā)病。2020/12/1866二診，頭暈減輕，汗出已減少，寐轉佳，僅服用尼群地平，血壓2日按

33、： 高血壓病西醫(yī)治療無外乎六類藥物，并主張長效平穩(wěn)降壓。 然該案血壓不穩(wěn)，高時服用，導致低血壓，低時不服，血壓又突然增高，病人痛苦，醫(yī)者束手。 筆者追問2月前空調(diào)吹拂后誘發(fā)癥狀，畏寒、頸軸、頸汗，脈沉小無力，正所謂傷寒論“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之” 。在原方之中加入防風、羌活加強祛風除濕、散寒止痙之功。2020/12/1867按：2020/12/1867桂枝湯將息法，一劑汗透，寒解痙除；何以二診不再啜粥取汗？只因虛人汗透癥減，恐努爭汗出傷正；何以方藥不變？ 殊不知，桂枝湯本調(diào)補陰陽之佳劑，加之葛根養(yǎng)陰升陽，力求正氣復而邪氣漸出； 何以汗出咽痛則止？素問陰陽別論：“陽加于陰謂之汗”。陽氣恢復，加之與陰而汗出者，為陰陽平之象，如繼續(xù)服用上方，而致咽痛者，知其傷陰化熱矣。續(xù)按2020/12/1868桂枝湯將息法，一劑汗透，寒解痙除；續(xù)按2020/12/186本為虛人，當重起居、避寒暑三診受寒又作，脈癥