傷寒的基本內(nèi)容培訓(xùn)課件

1、 以發(fā)熱、神經(jīng)中毒癥狀、相對緩脈、肝脾大、 玫瑰疹、白細(xì)胞減少為主要臨床特點(diǎn)。 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生腫大為基本病理變化。主要病變部位在回腸末端的集合和孤立淋巴結(jié)。 少數(shù)可并發(fā)腸出血及腸穿孔。 以發(fā)熱、神經(jīng)中毒癥狀、相對緩脈、肝脾大、 玫瑰疹、白細(xì)二、病原學(xué) 傷寒桿菌是該病的致病菌，屬于沙門氏菌屬。革蘭氏染色陰性。二、病原學(xué) 傷寒桿菌是該病的致病菌，屬 病原分類 O：67組(或群)傷寒桿菌屬于D群。 H：2000型 培養(yǎng)特性 膽汁含類脂，色氨酸利于生長。 病原分類 O：67組(或群)傷寒桿菌屬于D群。 抗原結(jié)構(gòu) “O”、“H”及“Vi” “Vi”又稱毒力抗原，在體內(nèi)有抗 吞噬、抗溶菌能力 抗原結(jié)

2、構(gòu) “O”、“H”及“Vi” 沙門氏菌抗原示意圖 沙門氏菌抗原示意圖三、流行病學(xué)傳染源 （1）病人 （2）帶菌者：恢復(fù)期帶菌者（2.06%） 健康帶菌者 （0.76%） 三、流行病學(xué)傳染源傳播途徑 （1）水媒傳播 （2）食物媒介傳播 （3）接觸傳播 （4）蒼蠅傳播傳播途徑 易感人群 普遍易感，青壯年發(fā)病率高； 病后可獲較持久的免疫力，再次感染極少 （0.7-2.2%）； 傷寒與副傷寒無交叉免疫。 易感人群小 結(jié) 定義 病原學(xué) 流行病學(xué)小 結(jié) 定義1.傷寒病人通過治療體溫恢復(fù)正常，兩次血培養(yǎng)（一），但I(xiàn)gG、IgA含量仍高，考慮為帶菌者。哪個器官隱藏細(xì)菌最多。 A.肝 B.脾 C.膽囊 D.腸道

3、淋巴結(jié) E.網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 1.傷寒病人通過治療體溫恢復(fù)正常，兩次血培養(yǎng)（一），但I(xiàn)gG 2. 有益調(diào)查傷寒帶菌者的抗體是A.“O”抗體 B.“H”抗體 C.“Vi”抗體 D.“O”抗體+“Vi”抗體 E.“H”抗體+“Vi”抗體 2. 有益調(diào)查傷寒帶菌者的抗體是四、發(fā)病機(jī)理 四、發(fā)病機(jī)理 傷寒桿菌 105 28%發(fā)病 109 95%發(fā)病 胃 小腸上部 小腸壁繁殖 潛伏期 腸系膜淋巴結(jié)繁殖 經(jīng)胸導(dǎo)管、門V入血 初期菌血癥全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)繁殖（肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)） 二次菌血癥 發(fā)病 腸道淋巴組織增生 皮膚毛細(xì)血管菌栓皮疹 神經(jīng)系傷寒面容，發(fā)熱 壞死 第二周 心肌 耳鳴重聽，緩脈 潰瘍 第三周 腎

4、 愈合 第四、五周 肝、膽（病菌膽汁內(nèi)繁殖） 傷寒桿菌 105 28% 病理變化傷寒的病理變化主要是在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，突出的是回腸末端集合和孤立淋巴結(jié)。病變性質(zhì)是網(wǎng)狀細(xì)胞的增生、壞死、潰瘍、修復(fù)。 簡述如下： 病理變化1腸道病變 傷寒腸道病變主要發(fā)生在回腸末段的集合和孤立淋巴結(jié)。髓樣腫脹期相當(dāng)病程第一周，此期見回腸末段集合 、孤立淋巴結(jié)的病變壞死結(jié)痂期相當(dāng)?shù)诙?，病程極期潰瘍形成期相當(dāng)于第三周潰瘍愈合期第四、五周1腸道病變2.其它器官病變脾急性期腫大顯著，常為正常者3-4倍；質(zhì)軟；肝腫大；門脈區(qū)有大單核、淋巴浸潤；傷寒小結(jié) 不規(guī)分布，鄰近肝細(xì)胞壞死，有的成脂肪性變。骨髓網(wǎng)狀細(xì)胞增生，有傷寒小結(jié)；

5、WBC減少可能因 毒素對骨髓粒細(xì)胞抑制或受網(wǎng)狀細(xì)胞擠壓。膽囊偶有膽囊炎。另外腎臟、膀胱、睪丸。支氣管也可有炎癥改變。2.其它器官病變五、臨床表現(xiàn)典型傷寒分為四期：初期；極期；緩解期； 恢復(fù)期。4-5周。潛伏期： 3-60天，平均10-14日。五、臨床表現(xiàn)典型傷寒分為四期：初期；極期；緩解期；典型傷寒的病程典型傷寒的病程 臨床五大主癥 持續(xù)高熱 神經(jīng)中毒癥狀 相對緩脈或重脈 玫瑰疹（Rose spots） 脾、肝腫大 臨床五大主癥 持續(xù)高熱 發(fā) 熱持續(xù)高熱，一般自發(fā)病第五日開始，體溫39以上，典型者為稽留熱。高熱一般持續(xù)10-14天，有的更長。 發(fā) 熱持續(xù)高熱，一般自發(fā)病第五日開始，體溫39以上

6、， 神經(jīng)中毒癥狀傷寒面容：表情淡漠，對周圍事物漠不關(guān)心重聽：耳鳴耳聾；少數(shù)出現(xiàn)虛性腦膜炎癥狀。譫妄、撮空；昏睡昏迷；甚至精神行為異常。 神經(jīng)中毒癥狀傷寒面容：表情淡漠，對周圍事物漠不關(guān)心相對緩脈（relatire badycorolia）。體溫脈搏分離：如體溫高達(dá)40-41，脈搏 在80-100次/分。原理： 一般認(rèn)為是毒素作用使迷走神經(jīng) （副交感）興奮性增強(qiáng)之故。傷寒的基本內(nèi)容培訓(xùn)課件傷寒體溫脈搏分離示意圖傷寒體溫脈搏分離示意圖玫瑰疹（Rose spots）發(fā)生機(jī)理吞噬細(xì)胞吞噬傷寒桿菌，阻留血管末稍，加上內(nèi)毒素對毛細(xì)血管的作用引起。部位及數(shù)目胸腹部，一般成批出現(xiàn)，每批維持3-5天，每批20個

7、以內(nèi)。部位特點(diǎn)可能與腸道血管與體表引流較直接有關(guān)。玫瑰疹（Rose spots）疹子特點(diǎn)為淡紅色充血疹,圓形,直徑約2-5mm,高出皮膚,壓退色;疹退后少數(shù)留有色素。出現(xiàn)率及出現(xiàn)時間 為6-10日疹子特點(diǎn)為淡紅色充血疹,圓形,直徑約2-5mm,高出皮膚,傷寒玫瑰疹傷寒玫瑰疹脾、肝腫大發(fā)生率：30-80%不等。輕觸痛，質(zhì)軟：往往肋下2-4cm。如肝脾發(fā)現(xiàn)過大，或過硬，應(yīng)考慮其他疾病的可能，如瘧疾、血吸蟲病等。中毒性肝炎：傷寒病程中很少因肝功損害出現(xiàn)黃疸者，中毒性肝炎最近報道增多。脾、肝腫大發(fā)生率：30-80%不等。 六、臨床類型 暴發(fā)型傷寒 輕型傷寒 逍遙型傷寒 頓挫型傷寒 遷延型傷寒 六、臨床

8、類型 暴發(fā)型傷寒七、復(fù)發(fā)與再燃復(fù)發(fā)：指傷寒病后癥狀消失，體溫已恢復(fù)到正常，數(shù)日至3周后傷寒癥狀再度出現(xiàn)。再燃：多在病程第2-3周前后，體溫波動下降，但未達(dá)正常時又復(fù)上升，持續(xù)3-7日，常無特異固定體征癥狀。七、復(fù)發(fā)與再燃復(fù)發(fā)：指傷寒病后癥狀消失，體溫已恢復(fù)到正常，復(fù)發(fā)機(jī)理：由于傷寒桿菌被吞噬細(xì)胞吞噬后，未被徹底消滅，因吞噬細(xì)胞內(nèi)不易受血中形成的抗體作用，也不易受到藥物的作用，時常隱伏在肝膽的狀網(wǎng)內(nèi)皮細(xì)胞中，一旦機(jī)體抵抗力低下，又活躍的繁殖起來。前者為帶菌狀態(tài)，后者則謂之復(fù)發(fā)。膽囊的堿性環(huán)境，膽汁中的色氨酸類脂利于桿菌繁殖。副傷寒發(fā)病機(jī)理大致同前。復(fù)發(fā)機(jī)理：由于傷寒桿菌被吞噬細(xì)胞吞噬后，未被徹底

9、消滅，因吞噬 八、并發(fā)癥腸出血：最常見的并發(fā)癥腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥腹膜炎及繼發(fā)感染 八、并發(fā)癥九、診 斷（一）流行病學(xué) 季節(jié)（夏秋）、地區(qū)、衛(wèi)生情況、過去病史、預(yù)防接種史及接觸史均有助于診斷。（二）臨床表現(xiàn) 抓住五大特點(diǎn)： 發(fā)熱；全身中毒癥狀；相對緩脈；玫瑰疹；肝脾大。九、診 斷（一）流行病學(xué)（三）實驗室檢查血象：WBC數(shù) ，中性粒細(xì)胞 ，淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞明顯減少以至消失。培養(yǎng)：1.血培養(yǎng)： 第1周陽性率可達(dá)80%。2.骨髓培養(yǎng)：第1周陽性率為81.1%, 第4-5周仍可達(dá)56.8-52.2%。 3.大便培養(yǎng)：3-4周陽性率達(dá)高峰,為20-60%. 帶菌者可陽性, 要注意鑒別。4.尿培養(yǎng)

10、： 第3周。5.膽汁培養(yǎng)：陽性率可達(dá)50%以上.（三）實驗室檢查肥達(dá)氏反應(yīng)（widal reaction）：原理： 本反應(yīng)通常使用傷寒桿菌菌體“O”和鞭毛 (副)“H”,測定人體血清中有無相應(yīng)的特異 抗體。一般采血兩次以上比較血清中抗體 變動情況。結(jié)果判定: “O”抗體效價單次1：80以上， “H”抗體單次1：160以上為陽性。 兩次及以上要看是否逐漸上升。有診斷意義。肥達(dá)氏反應(yīng)（widal reaction）：估計widal reaction時的注意點(diǎn)：1.正常人因平時生活的接觸，血清中有“O”、“H”抗體，但效價低。2.傷寒疫苗接種后，體內(nèi)“H”抗體增加顯著，“O”抗體增少；且“H”抗體維

11、持?jǐn)?shù)年，而“O”抗體很快消失；所以如果患者做“H”抗體高則診斷意義不大。估計widal reaction時的注意點(diǎn)：1.正常人因平時3.傷寒與副傷寒，其“O”抗原有共性，而“H”抗原各異，因此如單“O”抗體增高只能說明傷寒類疾病。其區(qū)別有預(yù)于“H”抗體。4.如既往接種傷寒疫苗史，或既往有傷寒病史，則各種非特異感染都可引起“H”抗體回憶反應(yīng)升高。但“O”不高。3.傷寒與副傷寒，其“O”抗原有共性，而“H”抗原各異，因此十、治 療一.基礎(chǔ)治療:隔離與休息; 傷寒飲食：高熱量、高維生素、 易消化、無渣飲食二.對癥治療:避免用大量發(fā)汗的解熱鎮(zhèn)痛藥、 促進(jìn)腸蠕動藥、瀉藥。三.抗菌治療:氯霉素:小劑量長療程或 小劑量間歇療程 TMP與SMZ聯(lián)合療法、 氨芐青霉素 十、治 療一.基礎(chǔ)治療:隔離與休息;目前治療傷寒的新藥：首選：喹諾酮類第三代頭孢菌素卓咪青霉素目前治療傷寒的新藥：并發(fā)癥的處理腸出血 ：1.暫停食或全流少量； 2.絕對靜臥； 3. 鎮(zhèn)靜； 4.輸液補(bǔ)血； 5.止血