急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50課件

1、2022/10/41 急危重癥搶救時的給藥途徑福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科 藺佩鴻2022/10/21 急危重癥搶救時的給藥途2022/10/42急危重癥搶救時藥物應用原則起效快量效關系明確使用劑量準確無誤2022/10/22急危重癥搶救時藥物應用原則起效快急危重患者搶救時給藥途徑舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片氣管內用藥： 氣管內滴入-如腎上腺素、 利多卡因、納絡酮等 氣 霧 劑-硫酸沙丁胺醇氣霧劑、特布他林氣霧劑等外周靜脈給藥 ：最常用中心靜脈給藥 ：最佳途徑骨髓輸注：最快最佳途徑急危重患者搶救時給藥途徑舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片2022/10/442022/10/44在危急情

2、況下，高達40%的外周靜脈通路宣告失??！5. Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V,et al. Is the intraosseous access route fast and efficacious compared to conventional central venous catheterization in adult patients under resuscitation in the emergency department? A prospective observational pilot study. Patient Saf Surg. 2

3、009;3(1):1-8.急危重癥搶救時建立外周靜脈通路的現狀Up to 40% of peripheral IV attempts fail during emergency situations 52022/10/242022/10/24在危急情況下，高達42022/10/45急危重癥搶救時中心靜脈置管（CVC）的應用CVC目的搶救急重危病人時作為用藥、輸血、補液途徑通過CVP了解有效血容量、心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況對不明原因的急性循環(huán)衰竭進行鑒別2022/10/25急危重癥搶救時中心靜脈置管（CVC）的應2022/10/46中心靜脈（CVC）的置管途徑頸內靜脈（常用） 頸外靜脈（有

4、凝血功能障礙者）鎖骨下靜脈股靜脈2022/10/26中心靜脈（CVC）的置管途徑頸內靜脈（常2022/10/47CVC的方法采用改良的Seldinger穿刺法2022/10/27CVC的方法采用改良的Seldinger2022/10/48【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/28【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/49CVC的風險在緊急情況下，CVC會干擾搶救（如：CPR）存在的風險：如氣胸、空氣栓塞、心律失常、動靜脈瘺、損傷胸淋巴導管、血液感染等【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途

5、徑介紹502022/10/29CVC的風險在緊急情況下，CVC會干擾搶2022/10/410建立血管通路的必要性美國急診醫(yī)學服務中心研究發(fā)現，三級救護送來的病人中20沒能建立靜脈通道野外建立靜脈通道難度較大，為此延誤的時間將影響病人的及時運送和治療?！就扑]】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/210建立血管通路的必要性美國急診醫(yī)學服務中2022/10/411對于搶救來說什么最重要？黃金4分鐘：4分鐘 CPR，超過80%患者會喪生誰能又快又精準？心心跳呼吸驟停是最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦

6、】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/211對于搶救來說什么最重要？黃金4分鐘：誰2022/10/412血管通路的選擇除了IV我們還有什么？【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/212血管通路的選擇除了IV我們還有什么？【2022/10/4132022/10/413急危重患者搶救時給藥途徑（五）骨髓腔內血管通路：最快最佳途徑【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/2132022/10/213急危重患者搶救時2022/10/414AHA、ERC、國際復蘇聯絡委員會 美國急

7、診醫(yī)師委員會指導在急診中，建立液體靜脈通路時應盡早考慮使用IO（骨髓腔內血管通路）。成人在外周靜脈穿刺2次不成功后馬上建立IO通路；兒科病人首選IO成人心臟驟停時，首選骨髓腔內血管通路建立骨髓腔內血管通路是搶救心臟驟停病人的標準方法?！就扑]】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/214AHA、ERC、國際復蘇聯絡委員會 2022/10/415美國急診醫(yī)師醫(yī)學會“骨髓腔通路 (IO) 是一項標準的急診操作并且應該在困難血管通路時應用非臨床醫(yī)師也應該被盡快允許使用 IO”【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹5

8、02022/10/215美國急診醫(yī)師醫(yī)學會“骨髓腔通路 (IO2022/10/416美國住院醫(yī)師培訓2013年IO納入住院醫(yī)師急診醫(yī)師標準化培訓在美國每個即將畢業(yè)的臨床醫(yī)師通過ACGME（住院醫(yī)師項目的認證機構）必須不但要學會如何操作IO通路而且要很熟練精通整個操作流程【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/216美國住院醫(yī)師培訓2013年IO納入住院2022/10/417推薦骨髓通路的機構全球性領導者: 急診和重癥美國心臟協會 AHA1988 高級生命支持 PALS2005 高級心血管生命支持 ACLS2010高級心血管生命支持 ACL

9、S歐洲復蘇委員會European Resuscitation Council 國際復蘇聯合委員會International Liaison Committee on Resuscitation 【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/217推薦骨髓通路的機構全球性領導者: 急診2022/10/418骨髓通路（簡稱IO）的歷史1、IO作為IV的安全而有效的的替代方法已有65年的應用歷史。 從20世紀40年代到50年代已經有超過4000例成人患者使用了IO2、使用IO的方法已寫入了AHA心肺復蘇和心血管急救指南及兒科高級生命支持的有關文檔。3

10、、使用IO的方法2010年被美國心臟協會（AHA）和歐洲復蘇委員會（ERC）寫入復蘇指南。【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/218骨髓通路（簡稱IO）的歷史1、IO作為2022/10/419心臟驟停期間藥物的給藥途徑在確定的室顫或無脈室速開始 CPR 和除顫后，搶救人員可以建立靜脈（IV）或骨內（IO）通道。這應 在不中斷胸外按壓時執(zhí)行心臟驟停期間，靜脈/骨內通道的主要目的是給予藥物治療【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/219心臟驟停期間藥物的給藥途徑在確定的室顫2022

11、/10/420IO的適應癥骨髓腔內輸液系統(tǒng)適于在緊急情況下，當患者建立血管通路困難時使用。最長使用時間為24小時?！就扑]】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/220IO的適應癥骨髓腔內輸液系統(tǒng)適于在緊急2022/10/421IO禁忌癥骨折缺少足夠解剖標志穿刺骨48小時接受過IO局部感染假肢【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/221IO禁忌癥骨折缺少足夠解剖標志穿刺骨42022/10/422使用IO通路受益的臨床疾病【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途

12、徑介紹502022/10/222使用IO通路受益的臨床疾病【推薦】急危2022/10/423FDA批準的置管部位？穿刺部位的選擇基于以下幾個因素：患者體格解剖結構當前病情能否定位解剖學標志臨床判斷及操作者經驗肱骨近端脛骨近端脛骨遠端【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/223FDA批準的置管部位？穿刺部位的選擇基2022/10/424脛骨近端如何定位？如何尋找脛骨粗??？髕骨下緣兩橫指即約3cm處，沿脛骨粗隆內側2cm處其內側約2CM沿著脛骨平面【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10

13、/224脛骨近端如何定位？如何尋找脛骨粗隆？【2022/10/425脛骨遠端如何定位？成人：內踝關上3cm，約2橫指嬰幼兒/兒童：內踝上1-2cm，約1橫指【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/225脛骨遠端如何定位？成人：內踝關上3cm2022/10/426脛骨穿刺角度？脛骨: 與骨成90度角進針穿刺【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/226脛骨穿刺角度？脛骨: 與骨成90度角進2022/10/427肱骨近端如何定位？將你的手掌放在患者肩部前面。 你手掌下面感覺像“球”的區(qū)域

14、大致是目標區(qū)域。將兩只手的尺側在上臂側面沿中線放置。 從肱骨到外科頸之間深觸診。 穿刺點位于肱骨大結節(jié)最突出的部分 外科頸上方1-2厘米?！就扑]】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/227肱骨近端如何定位？將你的手掌放在患者肩2022/10/428肱骨穿刺角度？肱骨: 從平面往后下方成45度角刺入穿刺針套件【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/228肱骨穿刺角度？肱骨: 從平面往后下方2022/10/429IO血管通路工作原理？ 1、IO導管通常置入在長骨的近端和遠端（骨骺），因為該處

15、密質骨較薄并且松質骨較豐富。 2、骨骺的骨髓腔內含有豐富的血管系統(tǒng)。 3、當置入IO穿刺針后，血液及液體能夠通過骨髓腔內的血管系統(tǒng)進入中央循環(huán)。【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/229IO血管通路工作原理？ 1、IO導2022/10/430 一項2008年發(fā)表的涉及25名成人患者的臨床研究比較了應用植入性IO裝置進行IO輸注和靜脈輸注硫酸嗎啡的藥物代謝動力學。研究者發(fā)現在多個方面IO輸注和靜脈輸注沒有差異，包括最大血藥濃度，達到最大血藥濃度的時間，以及血藥濃度-時間曲線下的面積1。1 Von Hoff DD, Kuhn JG, Bu

16、rris HA, Miller LJ. Does intraosseous equal intravenous? A pharmacokinetic study. Amer J Emerg Med 2008;26:31-8. IO與IV藥物代謝動力學比較【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/230 一項2008年發(fā)表的涉及25名成2022/10/431IO與IV在到達藥物濃度及時間的比較 一項臨床前研究測量了IO輸注腎上腺素的最大血藥濃度1。作者得到結論：肱骨IO輸注與中心靜脈輸注腎上腺素可以達到相同的血藥濃度1。 在一項2013年5月

17、進行的健康成年人志愿者的研究中，對比劑被注入到肱骨近端，并且在對比劑進入心臟時拍照。在IO注入對比劑到可以在上腔靜脈看到對比劑的平均時間是2.3秒2。1 Hoskins SL, Kramer GC, Stephens CT, Zachariah BS. Efficacy of epinephrine delivery via the intraosseous humeral head route during CPR. Circulation 2006;114:II_1204.VS 2 Internal study report. Protocol 2013-06: Clinical Stud

18、ies to Determine the Optimal Technique to Identify the Proximal Humerus Intraosseous Vascular Access Insertion Site. Vidacare Corporation, May 2013. 【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/231IO與IV在到達藥物濃度及時間的比較 2022/10/432IO血管通路在心肺復蘇時的應用？ 在一系列臨床前研究中，Hoskins等人評估了IO輸注與其靜脈通路的效率。在一項研究中，研究者發(fā)現通過IO

19、輸注的液體能夠在數秒鐘至2分鐘之內進入中央循環(huán)，即使是在心肺復蘇時5。作者們指出這些結果表明在心肺復蘇時IO輸注與靜脈輸注具有等效性。 一項隨訪研究比較了經肱骨和經胸骨IO通路，并且得出結論：經肱骨近端的IO通路和經胸骨的IO通路在心肺復蘇過程中，與中心靜脈通路對藥物輸送具有等效性6。5 Hoskins S, Nascimento P, Espana J, Kramer G. Pharmacokinetics of intraosseous drug delivery during CPR. Shock 2005;23:35.VS 6 Hoskins SL, Nascimento P Jr.,

20、 Lima RM, Espana-Tenorio, JM, Kramer GC. Pharmacokinetics of intraosseous and central venous drug delivery during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2012;83(1):107-12【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/232IO血管通路在心肺復蘇時的應用？ 在2022/10/433EZ-IO骨髓腔內注射系統(tǒng)可以用于成人和兒童肱骨大結節(jié)、脛骨近端和脛骨遠端的穿刺 有成人

21、和兒童兩種針頭【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/233EZ-IO骨髓腔內注射系統(tǒng)可以用于成人2022/10/434ARROW EZ-IO 穿刺針有哪些選擇？ 應基于患者的體重、解剖結構以及穿刺位點上的組織厚度經臨床判斷來確定使用合適的穿刺針套件。15mm患者體重 3-39 kg 脛骨近端和遠端25mm患者體重 40 kg or over脛骨近端45mm患者體重 40 kg or over(過多的體表組織） 肱骨近端【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/234ARROW EZ-

22、IO 穿刺針有哪2022/10/435如何固定EZ-IO？ EZ-IO置入之后，用EZ-Stabilizer來固定針頭并且防止意外脫位。 移除穿刺針內芯，將EZ-Stabilizer套在針柄上。 隨后將沖洗好的EZ-Connect擴展器連接到針柄上；順時針旋牢?！就扑]】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/235如何固定EZ-IO？【推薦】急危重癥搶2022/10/436穿刺針置入后是否需要用注射器沖洗？ 在使用IO導管輸液之前需要用注射器沖洗IO骨髓腔。 注射器沖洗有助于去除骨髓腔內的骨髓和纖維蛋白，以保證有效輸液速度。不沖洗=不流動?！就扑]

23、】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/236穿刺針置入后是否需要用注射器沖洗？ 2022/10/437經IO輸注藥物后是否需要用鹽水沖洗？ 與靜脈輸液一樣，IO輸液通路需要在輸液前后進行沖洗以保證所有藥物都進入血管?！就扑]】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/237經IO輸注藥物后是否需要用鹽水沖洗？ 2022/10/438IO輸液的輸液速度？ 在發(fā)表的文獻中，IO輸液速度（壓力下輸注）從200ml每小時到9900ml每小時不等。 根據志愿者研究估算的成人輸液速率大概是經肱骨5L每小時，經脛

24、骨1L每小時；以上速度是在300mmHg的壓力下。 與其他血管通路一樣，IO輸液速度隨患者及解剖位置變化?！就扑]】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/238IO輸液的輸液速度？ 在發(fā)表的文獻2022/10/439如何達到最佳輸液速度？ 為達到足夠的輸液速度需要在IO輸液前應用注射器沖洗 加壓（加壓輸液泵或者壓力袋）輸液或者輸注藥物。 只靠重力一般不足以達到足夠的輸液速度；壓力越高，輸液速度越快。 肱骨近端比脛骨能達到更高的輸液速度。1 Dubick MA， Holcomb JB. A review of intraosseous vascul

25、ar access: current status and military application. Mil Med 2000;165:552-9. 2 Tan BKK， Chong S， Koh ZX， et al. EZ-IO in the ED: an observational， prospective study comparing flow rates with proximal and distal tibia intraosseous access in adults. Amer J Emerg Med 2012;Early Online:1-4.VS3 Ong MEH， C

26、han YH， Oh JJ， Ngo AS-Y. An observational， prospective study comparing tibial and humeral intraosseous access using the EZ-IO. Amer J Emerg Med 2009;27:8-15.VS4 Philbeck TE， Miller LJ， Montez D， Puga T. Hurts so good; easing IO pain and pressure. JEMS 2010;35(9):58-69.VS【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶

27、救時的給藥途徑介紹502022/10/239如何達到最佳輸液速度？ 為達到足夠的2022/10/440IO應用相關問題可以輸入哪些藥？ 任何可以安全輸入中心靜脈導管的藥物均可 (發(fā)泡劑禁用、化療藥、高滲液體慎用）輸入藥物的劑量？ 骨內通路和靜脈通路的藥物劑量是相同的能否進行抽血化驗？ 從IO裝置里抽出10-15ml血液，放入帶肝素的注射器中作為實驗室檢驗的樣本【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/240IO應用相關問題可以輸入哪些藥？【推薦2022/10/441如何移除EZ-IO？固定導管柄，并且將Luer鎖緊接口的注射器連接到導管柄上

28、。保持軸向對準，順時針旋轉注射器和導管，同時直接向外拔。拔除的過程中不要搖動或者彎曲針柄。將銳器放入銳器盒內。根據需要按壓傷口，敷料覆蓋?！就扑]】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/241如何移除EZ-IO？【推薦】急危重癥搶2022/10/442EZ-IO移除EZ-IO移除后會有少量出血。壓迫穿刺點1至2分鐘止血。在經抗凝治療的患者需要壓迫更長的時間。不需要特殊敷料，創(chuàng)可貼或者清潔敷料覆蓋即可?！就扑]】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/242EZ-IO移除EZ-IO移除后會有少量2022

29、/10/443為什么在急危重搶救時要選擇IO通路？低血容量脫水肥胖靜脈塌陷血管病變長期靜脈輸液IO通路永不塌陷IV通路易受病人情況影響通過IO進入中心循環(huán)僅需幾秒鐘【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/243為什么在急危重搶救時要選擇IO通路？低2022/10/444Critical Care Medicine 重癥醫(yī)學1. Lee PM, Lee C, Rattner P, Wu X, et al. Intraosseous versus central venous catheter utilization and performa

30、nce during inpatient medical emergencies. Crit Care Med, 201543(6):123338.Peer-Reviewed,Prospective Study Confirms Intraosseous Access May Provide Faster, More Accurate Vascular Access than Central Venous Catheters for Emergencies Involving Adult PatientsIO和CVC在急診住院病人使用和功能上的比較前瞻性研究確認了骨髓血管通路較之中心靜脈通路，

31、在緊急情況下包括成人患者，可提供更快速，更精準的血管通路【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/244Critical Care Medic2022/10/445文章發(fā)布在著名的重癥醫(yī)學雜志，其是重癥醫(yī)學領域的官方雜志此項研究包括了從2012年2月至13年7月接受中心血管通路治療的79名成人患者。79名患者中，31名使用ARROW EZIO骨髓血管通路系統(tǒng)，48名接受CVC治療。Critical Care Medicine 重癥醫(yī)學【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/245文章發(fā)

32、布在著名的重癥醫(yī)學雜志，其是重癥2022/10/446整體成功率，骨髓血管通路亦較之CVC，有明顯優(yōu)勢ARROW EZIO VS CVC： 96.8% ： 81.3% 血管通路建立時間： IO明顯短于CVC IO VS CVC : 1.2 minutes : 10.7 minutes (1/10!） Lee PM, Lee C, Rattner P, Wu X, et al. Intraosseous versus central venous catheter utilization and performance during inpatient medical emergencies.

33、Crit Care Med, 201543(6):123338.【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹50【推薦】急危重癥搶救時的給藥途徑介紹502022/10/246整體成功率，骨髓血管通路亦較之CVC，2022/10/450歲患者被重物壓傷胸腹部于7月27日送閩東醫(yī)院急診科。發(fā)現患者多發(fā)肋骨骨折，氣胸、腹腔大量積液，呼吸心跳已停，外周靜脈塌陷輸液脫落，胸廓擠壓變形、中心及外周血管穿刺輸液困難，無法完成正常的治療。在快速評估患者病情的基礎上，采取骨髓腔穿刺建立輸液通路，選擇脛骨近端為穿刺點消毒、鋪巾、鉆入骨髓腔、快速沖洗、不到1分鐘即開通了骨髓腔的輸液通道，確保了搶救過程中補液治療和復蘇藥物的