克羅恩病診療分析初級實用課件

1、克羅恩病診療分析初級克羅恩病診療分析初級克羅恩病臨床上以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。本病有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延 不愈，預(yù)后不良?？肆_恩病臨床上以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻流行病學(xué)（Epidemiology）發(fā)病年齡多在1530歲男性多見發(fā)病率歐美國家 5/10萬我國 2/10萬流行病學(xué)（Epidemiology）發(fā)病年齡多在1530歲病理 大體形態(tài)上病變呈節(jié)段性或跳躍性，而不呈連續(xù)性；黏膜潰瘍的特點：早期呈鵝口瘡樣潰瘍；隨后潰瘍增大、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀

2、；病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。病理 大體形態(tài)上病理組織學(xué)上 非干酪性肉芽腫 裂隙潰瘍 腸壁各層炎癥 病理組織學(xué)上 臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng)表現(xiàn) 1腹痛 為最常見癥狀 2腹瀉 3腹部包塊 4瘺管形成 5肛門周圍病變 臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng)表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn) 1發(fā)熱 2營養(yǎng)障礙 包括：貧血 消瘦 低蛋白血癥 維生素缺乏臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)腸外表現(xiàn) 1.關(guān)節(jié)病2.皮膚 結(jié)節(jié)性紅斑 壞疽性膿皮病3.眼部疾患 葡萄膜炎 虹膜睫狀體炎4.肝病 硬化性膽管炎5.腸道吸收不良的代謝性疾病 腎結(jié)石 膽結(jié)石 代謝性骨病 貧血等臨床表現(xiàn)腸外表現(xiàn) 對炎癥性腸病患者而言，營養(yǎng)治療是支持治療及不可缺少的基本

3、治療。目前，降階梯治療的主要目標(biāo)是避免激素及其不良反應(yīng)，獲得黏膜愈合，并改變疾病的自然病程?？寡滓蜃樱篒L-4、10臨床表現(xiàn)少有瘺管、腹腔膿腫和肛門周圍病變即對于新發(fā)的、診斷明確的病人，盡早使用當(dāng)?shù)淖钣行У闹委煼桨?生物治療)，以期改變疾病的自然病程，減少病人對激素的依賴或抵抗，最終降低住院率和手術(shù)率。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 pANCA艾迪莎（ETIASA）1腹痛 為最常見癥狀活動期血沉加快、C-反應(yīng)蛋白升高腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) Parenteral&Enteral Nutrition1腹痛 為最常見癥狀我國 2/10萬他克莫司（FK-506）在改善營養(yǎng)不良的同時又進(jìn)一步促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)與再生。皮膚

4、結(jié)節(jié)性紅斑 壞疽性膿皮病【性狀】 本品為灰白色至微黃棕色乳狀混懸液，味微甜。結(jié)腸癌變或腸腔狹窄不能除外癌變結(jié)腸癌變或腸腔狹窄不能除外癌變并發(fā)癥 腸梗阻腹腔內(nèi)膿腫瘺管及竇道形成出血穿孔腸腔狹窄癌變對炎癥性腸病患者而言，營養(yǎng)治療是支持治療及不可缺少的基本治療實驗室檢查 貧血 血清白蛋白常有降低 活動期血沉加快、C-反應(yīng)蛋白升高 抗釀酒酵母抗體 ASCA抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 pANCA實驗室檢查 貧血 影像學(xué)檢查 可見黏膜皺襞粗亂縱行性潰瘍或裂溝鵝卵石征假息肉多發(fā)性狹窄或腸壁僵硬瘺管形成 腸袢分離 影像學(xué)檢查 可見黏膜皺襞粗亂結(jié)腸鏡檢查 結(jié)腸鏡檢查 活組織檢查 非干酪性肉芽腫 活組織檢查 非干酪性肉

5、芽腫 臨床分型 依疾病行為分型 狹窄型（以腸腔狹窄所致的臨床表現(xiàn)為主）穿通型（有瘺管形成）非狹窄非穿通型（炎癥型） 臨床分型 依疾病行為分型 臨床分型依病變部位分型小腸型結(jié)腸型回結(jié)腸型 臨床分型依病變部位分型本病有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延 不愈，預(yù)后不良。全胃腸外營養(yǎng)(TPN)通過靜脈途徑供應(yīng)患者所需的營養(yǎng)，包括足夠的熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，能使患者在不進(jìn)食的狀態(tài)下仍可獲得良好的營養(yǎng)?？贯劸平湍缚贵w ASCA息肉切除術(shù)后2天，患者突然出現(xiàn)下腹痛，伴新鮮血便，共5次，每次量約30-50ml，無發(fā)熱皮膚 結(jié)節(jié)性紅斑 壞疽性膿皮病抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 pANCA癥狀及并發(fā)癥而且，由

6、于藥物治療療程較長并具有一定的不良反應(yīng)，患者往往依從性欠佳，從而影響了患者的康復(fù)。100mg /瓶 以靜脈給藥（5mg/Kg），每8周重復(fù)給藥1次。那他珠單抗（natalizumab）手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，效果不理想。包括機會感染、細(xì)胞內(nèi)微生物(如結(jié)核分枝桿菌)感染、膿毒血癥等嚴(yán)重感染人-鼠嵌合抗TNF-的IgG1單抗隨后潰瘍增大、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀；Infliximab（英夫利西 ，IFX）抗釀酒酵母抗體 ASCA我國 2/10萬病變呈節(jié)段性或跳躍性，而不呈連續(xù)性；根據(jù)主要臨床表現(xiàn)的程度及并發(fā)癥(2)有嚴(yán)重的臨床活動性感染者。臨床分型輕度：無全身癥狀、腹部壓痛、

7、包塊及梗阻中度：介于輕度與重度之間重度：明顯腹痛、腹瀉及全身 癥狀及并發(fā)癥本病有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延 不愈，預(yù)后不良。臨床分型輕CD活動指數(shù)（CDAI）根據(jù)主要臨床表現(xiàn)的程度及并發(fā)癥計算 CD活動指數(shù)（CDAI）用于疾病活動期與緩解期區(qū)分病情嚴(yán)重程度估計（輕、中、重度）和療效評定CD活動指數(shù)（CDAI）根據(jù)主要臨床表現(xiàn)的程度及并發(fā)癥CD活動指數(shù)（CDAI）Harvey-Bradshow 簡化標(biāo)準(zhǔn)CD活動指數(shù)（CDAI）Harvey-Bradshow 簡化Best CDAIBest CDAIWHO推薦Crohn病診斷要點WHO推薦Crohn病診斷要點診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO推薦Crohn病診斷要點診

8、斷標(biāo)準(zhǔn)WHO推薦Crohn病診斷要點鑒別診斷 腸結(jié)核 小腸惡性淋巴瘤 潰瘍性結(jié)腸炎 急性闌尾炎 其他 鑒別診斷 腸結(jié)核 VS腸結(jié)核腸外結(jié)核病史 臨床表現(xiàn)少有瘺管、腹腔膿腫和肛門周圍病變 午后低熱等全身癥狀內(nèi)鏡檢查潰瘍多為橫行，淺表而不規(guī)則 活檢組織干酪樣肉芽腫 PPD 結(jié)核菌素T細(xì)胞斑點實驗VS腸結(jié)核腸外結(jié)核病史 VS潰瘍性結(jié)腸炎VS潰瘍性結(jié)腸炎治療目的控制病情活動維持緩解防治并發(fā)癥治療目的控制病情活動治 療一般治療藥物治療手術(shù)治療治 療一般治療一般治療必須戒煙。強調(diào)營養(yǎng)支持，一般給高營養(yǎng)低渣飲食，適當(dāng)給予葉酸、維生素B12等多種維生素。重癥患者酌用要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)，除營養(yǎng)支持外還有助誘

9、導(dǎo)緩解。 一般治療必須戒煙。強調(diào)營養(yǎng)支持，一般給高營養(yǎng)低渣飲食，適當(dāng)給一般治療既往對炎癥性腸病的治療主要以5一氨基水楊酸(5一ASA)、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療為主，而忽略了對患者營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)注；而且，由于藥物治療療程較長并具有一定的不良反應(yīng)，患者往往依從性欠佳，從而影響了患者的康復(fù)。對炎癥性腸病患者而言，營養(yǎng)治療是支持治療及不可缺少的基本治療。 一般治療既往對炎癥性腸病的治療主要以5一氨基水楊酸(5一AS隨后潰瘍增大、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀；CD活動指數(shù)（CDAI）而且，由于藥物治療療程較長并具有一定的不良反應(yīng)，患者往往依從性欠佳，從而影響了患者的

10、康復(fù)。(1)初始劑量：一次5mg/kg，第2周和第6周WHO推薦Crohn病診斷要點Infliximab（英夫利西 ，IFX）在改善營養(yǎng)不良的同時又進(jìn)一步促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)與再生。包括機會感染、細(xì)胞內(nèi)微生物(如結(jié)核分枝桿菌)感染、膿毒血癥等嚴(yán)重感染目前，降階梯治療的主要目標(biāo)是避免激素及其不良反應(yīng)，獲得黏膜愈合，并改變疾病的自然病程。從臨床實用的角度較為公認(rèn)的看法是基于Kirsener和Shorter的工作假說，即某些遺傳決定因素使易感個體易于患病，在感染因子或腔內(nèi)抗原的作用下刺激粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）引起上調(diào)的T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，由此激活各種細(xì)胞因子（CK）的網(wǎng)絡(luò)，使局部組織發(fā)炎，并不斷放大和

11、持續(xù)，引起腸壁的損傷和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。抗炎因子：IL-4、10我國 2/10萬那他珠單抗（natalizumab）強調(diào)營養(yǎng)支持，一般給高營養(yǎng)低渣飲食，適當(dāng)給予葉酸、維生素B12等多種維生素。計算 CD活動指數(shù)（CDAI）結(jié)核菌素T細(xì)胞斑點實驗皮膚 結(jié)節(jié)性紅斑 壞疽性膿皮病英夫利昔單抗的使用已積累了10余年的經(jīng)驗。在改善營養(yǎng)不良的同時又進(jìn)一步促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)與再生。WHO推薦Crohn病診斷要點活檢組織干酪樣肉芽腫腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) Parenteral&Enteral Nutrition 1腸內(nèi)營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)指通過經(jīng)口攝食或管飼途徑補充營養(yǎng)素的支持性治療方法。研究表明，要素膳和非要素膳等

12、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑均可通過改善腸道菌群環(huán)境和降低蛋白質(zhì)和脂肪等大分子治病抗原的含量，達(dá)到減少腸道黏膜抗原暴露的目的。而且，營養(yǎng)液的直接營養(yǎng)作用有助于腸黏膜的修復(fù)；從而改善黏膜的完整性，防止蛋白質(zhì)的丟失。隨后潰瘍增大、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF） 【商品名】 能全力【英文商品名】 Nutrisonfibre 【主要成分】 水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維（大豆多糖等）、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素。【性狀】 本品為灰白色至微黃棕色乳狀混懸液，味微甜。 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF） 【商品名】 能全力腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) Parenteral&Ent

13、eral Nutrition全胃腸外營養(yǎng)(TPN)通過靜脈途徑供應(yīng)患者所需的營養(yǎng)，包括足夠的熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，能使患者在不進(jìn)食的狀態(tài)下仍可獲得良好的營養(yǎng)。同時，通過胃腸道外供應(yīng)營養(yǎng)可使胃腸道得到充分休息，使嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀迅速好轉(zhuǎn)，使胃腸道的物理和化學(xué)刺激減少到最低限度，有利于炎癥水腫消退、潰瘍愈合及腸黏膜修復(fù)。在改善營養(yǎng)不良的同時又進(jìn)一步促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)與再生。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) Parenteral&Enteral Nut藥物治療水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑生物治療抗菌治療藥物治療水楊酸制劑升階梯治療(step-up approach)是指在治療初期，首選毒性最低的

14、藥物，若無效或產(chǎn)生不良反應(yīng)，再改用其他治療方案。通常的次序是，首選氨基水楊酸類，無效后選用糖皮質(zhì)激素。激素抵抗或激素依賴時，再考慮加用免疫抑制劑。而生物治療位于“金字塔”的頂端，通常是最后的選擇。 升階梯治療(step-up approach)是指在治療初降階梯治療 （top-down approach）即對于新發(fā)的、診斷明確的病人，盡早使用當(dāng)?shù)淖钣行У闹委煼桨?生物治療)，以期改變疾病的自然病程，減少病人對激素的依賴或抵抗，最終降低住院率和手術(shù)率。目前，降階梯治療的主要目標(biāo)是避免激素及其不良反應(yīng)，獲得黏膜愈合，并改變疾病的自然病程。降階梯治療 （top-down approach）即對于新水

15、楊酸制劑艾迪莎（ETIASA）水楊酸制劑艾迪莎（ETIASA）免疫抑制劑硫唑嘌呤（AZA）商品名 依木蘭有效成分 6-巰基嘌呤（6-MP）免疫抑制劑硫唑嘌呤（AZA）二線免疫抑制劑甲氨蝶呤（MTX）環(huán)孢素（CS）他克莫司（FK-506）二線免疫抑制劑甲氨蝶呤（MTX）生物抑制劑應(yīng)用生物抑制劑改善腸道微環(huán)境，恢復(fù)腸道正常菌群，下調(diào)免疫反應(yīng)，以期達(dá)到控制腸道炎癥及維持緩解的目的。生物抑制劑應(yīng)用生物抑制劑改善腸道微環(huán)境，恢復(fù)腸道正常菌群，下生物治療從臨床實用的角度較為公認(rèn)的看法是基于Kirsener和Shorter的工作假說，即某些遺傳決定因素使易感個體易于患病，在感染因子或腔內(nèi)抗原的作用下刺激粘膜

16、相關(guān)淋巴組織（MALT）引起上調(diào)的T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，由此激活各種細(xì)胞因子（CK）的網(wǎng)絡(luò)，使局部組織發(fā)炎，并不斷放大和持續(xù)，引起腸壁的損傷和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 生物治療從臨床實用的角度較為公認(rèn)的看法是基于Kirsener100mg /瓶 以靜脈給藥（5mg/Kg），每8周重復(fù)給藥1次。皮膚 結(jié)節(jié)性紅斑 壞疽性膿皮病病變呈節(jié)段性或跳躍性，而不呈連續(xù)性；而且，由于藥物治療療程較長并具有一定的不良反應(yīng)，患者往往依從性欠佳，從而影響了患者的康復(fù)。降階梯治療 （top-down approach）目前，降階梯治療的主要目標(biāo)是避免激素及其不良反應(yīng)，獲得黏膜愈合，并改變疾病的自然病程。目前，降階梯治療的主要目標(biāo)是

17、避免激素及其不良反應(yīng)，獲得黏膜愈合，并改變疾病的自然病程。重癥患者酌用要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)，除營養(yǎng)支持外還有助誘導(dǎo)緩解。結(jié)腸癌變或腸腔狹窄不能除外癌變發(fā)病年齡多在1530歲在改善營養(yǎng)不良的同時又進(jìn)一步促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)與再生。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) Parenteral&Enteral Nutrition我國 2/10萬那他珠單抗（natalizumab）病變呈節(jié)段性或跳躍性，而不呈連續(xù)性；腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) Parenteral&Enteral Nutrition故為了避免不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，使用IFX治療前應(yīng)檢查患者是否有肺炎、潛在的結(jié)核分枝桿菌、病毒性肝炎或其他病原感染。升階梯治療(step

18、-up approach)細(xì)胞因子（CK）促炎因子：IL-1、5、6、8、12、TNF- 、IFN-抗炎因子：IL-4、10促炎因子單抗抗炎因子100mg /瓶 以靜脈給藥（5mg/Kg），每8周重復(fù)給藥TNF-AdalimumabCDP571人源性IgG4單抗Infliximab 人-鼠嵌合抗TNF-的IgG1單抗TNF-AdalimumabTNF-Infliximab（英夫利西 ，IFX）商品名：Remicade,類克 美國食品藥品管理局(FDA)于1998年批準(zhǔn)該制劑用于治療傳統(tǒng)藥物治療無效的中重度或合并瘺管的克羅恩病(CD) 。英夫利昔單抗的使用已積累了10余年的經(jīng)驗。100mg /瓶 以靜脈給藥（5mg/Kg），每8周重復(fù)給藥1次。TNF-Infliximab（英夫利西 ，IFX）Infliximab中重度活動性克羅恩病、瘺管性克羅恩?。?1)初始劑量：一次5mg/kg，第2周和第6周再分別給藥1次。(2)維持劑量：一次