神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制培訓(xùn)課件

1、神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程 簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)書(shū)寫 促進(jìn)護(hù)士貼近患者神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程 簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)書(shū)寫神經(jīng)外科病歷書(shū)寫3護(hù)士需要填寫的文書(shū) 體溫單 醫(yī)囑單 護(hù)理病歷 手術(shù)護(hù)理記錄單神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制3護(hù)士需要填寫的文書(shū) 神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制4第一節(jié)病歷書(shū)寫的基本要求 新版病歷書(shū)寫規(guī)范解讀神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制4第一節(jié)病歷書(shū)寫的基本要求神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控5（一）書(shū)寫的基本原則 客 觀 真 實(shí) 準(zhǔn) 確 及 時(shí) 完 整 規(guī) 范 簡(jiǎn) 明 扼 要 字 跡 清 晰 醫(yī)護(hù)記錄一致神經(jīng)

2、外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制5（一）書(shū)寫的基本原則 神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制6（二）書(shū) 寫 語(yǔ) 言 一般應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文計(jì)量單位書(shū)寫準(zhǔn)確神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制6（二）書(shū) 寫 語(yǔ) 言 神經(jīng)外科病歷7(三)日期與時(shí)間一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫時(shí)間采用24小時(shí)制記錄日期變更時(shí)應(yīng)寫“年-月-日”（例:2008-12-1）神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制7(三)日期與時(shí)間一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范8（四）書(shū)寫用筆上午7時(shí)至下午7時(shí)（含7時(shí)）用藍(lán)筆書(shū)寫；下午7時(shí)至次晨7時(shí)（含7時(shí)）用紅筆書(shū)寫；過(guò)敏藥物：紅筆書(shū)寫； 需

3、復(fù)寫的病歷資料： 可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆；神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制8（四）書(shū)寫用筆上午7時(shí)至下午7時(shí)（含7時(shí)）用藍(lán)筆書(shū)寫；神經(jīng)9（五）糾錯(cuò)原則：保證原記錄清晰可辨。方法： 1. 出現(xiàn)錯(cuò)別字，不得采用刮、粘、涂等方法。 應(yīng)在錯(cuò)別字上用同色筆劃雙橫線，在錯(cuò)別 字上方空白處寫上正確的字； 2. 每頁(yè)修改不得超過(guò) 3 處，否則應(yīng)重寫； 3. 上級(jí)人員修改時(shí)用紅筆在字上劃雙橫線， 在錯(cuò)別字上方空白處寫上正確的字； 簽名并注明修改日期。 神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制9（五）糾錯(cuò)原則：保證原記錄清晰可辨。神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范10（五）糾錯(cuò)神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制10（五）糾錯(cuò)神經(jīng)外科病歷書(shū)寫

4、規(guī)范和質(zhì)量控制11(六) 簽名每班由注冊(cè)護(hù)士簽名；實(shí)習(xí)人員、試用期人員書(shū)寫的病歷，應(yīng)由帶教注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名； 簽名方式：帶教老師/實(shí)習(xí)同學(xué)；進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作情況，認(rèn)定后書(shū)寫各種護(hù)理記錄并簽名。電子病歷滿頁(yè)打印并手寫簽名；神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制11(六) 簽名每班由注冊(cè)護(hù)士簽名；神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)12神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制12神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制13第二節(jié)護(hù)理病歷書(shū)寫神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制13第二節(jié)護(hù)理病歷書(shū)寫神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制14護(hù)理病歷？是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。是護(hù)理人員

5、對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載。神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制14護(hù)理病歷？是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖15 護(hù)理病歷包括哪些？病人入院評(píng)估表護(hù)理記錄A（B）單健康教育計(jì)劃單出院指導(dǎo)前兩項(xiàng)隨病案長(zhǎng)期保存！神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制15 護(hù)理病歷包括哪些？病人入院評(píng)估表前兩項(xiàng)隨病案長(zhǎng)期保存！填寫要求1、所有病人都必須 建立入院評(píng)估表。2、用藍(lán)黑墨水填寫， 在相符項(xiàng)目右上角 用” ”表示， 填寫應(yīng)完整清楚， 過(guò)敏史用紅筆。3、此表在病人入院 后8小時(shí)內(nèi)完成。4、內(nèi)容親自收集5、時(shí)間具體到分鐘一、病人入院護(hù)理評(píng)估表樣單16神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制填寫要求一、病人

6、入院護(hù)理評(píng)估表樣單16神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范17簡(jiǎn) 要 病 史主訴 現(xiàn)病史主要陽(yáng)性檢查結(jié)果17神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制17簡(jiǎn) 要 病 史主訴 17神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制18簡(jiǎn) 要 病 史主訴 現(xiàn)病史主要陽(yáng)性檢查結(jié)果促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。要求：簡(jiǎn)明扼要，字?jǐn)?shù)20個(gè)， 有顯明特征性，體現(xiàn)某系統(tǒng)疾病。神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制18簡(jiǎn) 要 病 史主訴 神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制19簡(jiǎn) 要 病 史主訴 現(xiàn)病史主要陽(yáng)性檢查結(jié)果指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)等。 神

7、經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制19簡(jiǎn) 要 病 史主訴 指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療20簡(jiǎn) 要 病 史主訴 現(xiàn)病史主要陽(yáng)性檢查結(jié)果與診斷有關(guān)的陽(yáng)性資料等。 神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制20簡(jiǎn) 要 病 史主訴 神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制21既 往 史 是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。 神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制21既 往 史神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制護(hù)理記錄單樣單二主要內(nèi)容一般信息日期時(shí)間生命體征出 入 量重點(diǎn)問(wèn)題x護(hù)理記錄(不按DIOT 格式記錄)22神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制護(hù)理記

8、錄單樣單二主要內(nèi)容一般信息(不按DIOT 22神經(jīng)外23護(hù)理記錄單樣單二1、楣欄、時(shí)間、頁(yè)碼： 藍(lán)黑墨水逐頁(yè)填寫2、生命體征、出入量 等按要求記錄，夜班 用紅筆,白班用藍(lán)筆3、取消重點(diǎn)問(wèn)題5、護(hù)理記錄不按D、I、 O、T格式記錄， 所有記錄均頂格書(shū)寫6、記錄：簡(jiǎn)單、明了、 客觀、準(zhǔn)確、按時(shí)7、7:0119:00用藍(lán)筆 19:017:00用紅筆8、24:00不能寫00:00 00:01不能寫24:01書(shū)寫要求xx神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制23護(hù)理記錄單樣單二1、楣欄、時(shí)間、頁(yè)碼： 書(shū)寫要求xx神24 病 危、病 重 監(jiān) 護(hù)、搶 救 三級(jí)以上手術(shù) 病情變化患者二、護(hù)理記錄單書(shū)寫對(duì)象 不在此范圍

9、內(nèi)的患者，是否需寫護(hù)理記錄單，各科護(hù)士長(zhǎng)酌情掌握。神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制24 病 危、病 重二、護(hù)理記錄單書(shū)寫對(duì)象 不在此范圍內(nèi)的25（一）出入量記錄入量寫輸入液體、食、水量等；出量寫尿量、引流量、穿刺抽液量等；第一天出入量小結(jié)應(yīng)為實(shí)際統(tǒng)計(jì)時(shí)間。19:00 作12h小結(jié)（藍(lán)筆）晨7:00作24h總結(jié)（紅筆）有分類小結(jié)或總結(jié)特護(hù)患者應(yīng)隨時(shí)記錄于記錄單上神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制25（一）出入量記錄入量寫輸入液體、食、水量等；神經(jīng)外科病歷26（一）出入量記錄神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制26（一）出入量記錄神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制（一）出入量記錄神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制（一

10、）出入量記錄神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制28（二）首次記錄主要內(nèi)容主訴、體征治療原則護(hù)理措施健康教育神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制28（二）首次記錄主要內(nèi)容主訴、體征神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)29（三）護(hù)理措施書(shū)寫要求針對(duì)性強(qiáng)體現(xiàn)時(shí)效性、客觀性、連續(xù)性神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制29（三）護(hù)理措施書(shū)寫要求針對(duì)性強(qiáng)神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量30（四）病情小結(jié) 是對(duì)患者一段時(shí)間內(nèi)病情概況的描述。如入院至本次小結(jié)，或上次小結(jié)至本次小結(jié)期間病情概況的描述。神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制30（四）病情小結(jié) 是對(duì)患者一段時(shí)間內(nèi)病情概況的描31病情小結(jié)內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)生命體征病人主訴主要觀察內(nèi)容心理問(wèn)題治療護(hù)

11、理措施繼續(xù)觀察內(nèi)容神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制31病情小結(jié)內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制32病情小結(jié)要求按規(guī)定要求定期小結(jié)體現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)變化護(hù)理效果評(píng)價(jià)客觀描述，忌主觀臆斷新增治療措施注明藥名及途徑每班簽名特護(hù)患者：每班小結(jié)病?；颊撸褐辽倜刻煨〗Y(jié)1次病重患者：至少兩天小結(jié)1次大手術(shù)者：手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后1天 每天小結(jié)。神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制32病情小結(jié)要求按規(guī)定要求定期小結(jié)特護(hù)患者：每班小結(jié)神經(jīng)外科33（五）手術(shù)病人記錄內(nèi)容手術(shù)時(shí)間麻醉方式手術(shù)名稱術(shù)中特殊情況回病房時(shí)間病情觀察治療護(hù)理措施繼續(xù)觀察內(nèi)容神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制33（五）手術(shù)病人記錄內(nèi)容手術(shù)時(shí)間神經(jīng)外科病歷書(shū)

12、寫規(guī)范和質(zhì)量34（六）出院記錄患者“今日出院”或“明日出院”患者或家屬放棄治療自動(dòng)出院。神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制34（六）出院記錄患者“今日出院”或“明日出院”神經(jīng)外科病歷35（七）特護(hù)記錄記錄內(nèi)容： 生命體征、出入量、病情變化、陽(yáng)性 檢查結(jié)果、各種用藥處置、治療效果。 記錄要求： 及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、詳細(xì)； 各種測(cè)量值與時(shí)間點(diǎn)對(duì)應(yīng)。 神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制35（七）特護(hù)記錄神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制36（七）特護(hù)記錄注意點(diǎn): 1.小結(jié)內(nèi)容: 高度概括 2.護(hù)理級(jí)別改變時(shí): 必須在護(hù)理記錄單上記錄； 如特級(jí)護(hù)理改一級(jí)護(hù)理，或 一級(jí)護(hù)理改特級(jí)護(hù)理時(shí)。 神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控

13、制36（七）特護(hù)記錄神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制37（八）搶救記錄記錄內(nèi)容何時(shí)出現(xiàn)何種病情變化（若以前無(wú)護(hù)理記錄，患者病情突變，記錄時(shí)應(yīng)對(duì)以前的病情做簡(jiǎn)要概括性描述）給予何種處理措施效果評(píng)價(jià)記錄要求及時(shí)、客觀、恰當(dāng)，醫(yī)護(hù)記錄一致?lián)尵扔盟帒?yīng)寫明藥名、劑量和用法搶救后小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記注意自我保護(hù)神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制37（八）搶救記錄記錄內(nèi)容神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制38（八）搶救記錄記錄技巧搶救車內(nèi)備護(hù)理記錄A單或B單；搶救時(shí)臨時(shí)記錄紙用護(hù)理記錄A單或B單；及時(shí)記錄病情變化、搶救措施；搶救用藥單獨(dú)一列記錄在出入量欄，記錄單次用量及執(zhí)行時(shí)間，以便搶救后補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑及簽執(zhí)行時(shí)間。神經(jīng)外科病歷書(shū)寫

14、規(guī)范和質(zhì)量控制38（八）搶救記錄記錄技巧神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制39（九）治療用藥記錄一般患者在首次病情記錄中，記錄藥名、途徑、作用。病情小結(jié)中只寫原則。特護(hù)患者應(yīng)另在出入量欄記錄具體藥名、劑量、所加入液體的名稱及量。神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制39（九）治療用藥記錄一般患者在首次病情記錄中，記錄藥名、途40（十）死亡小結(jié)患者入院原因入院后的主要治療護(hù)理措施與效果病情突變的時(shí)間、癥狀、體征主要搶救措施死亡時(shí)間及原因（與醫(yī)囑單、醫(yī)生病歷上的死亡時(shí)間一致）神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制40（十）死亡小結(jié)患者入院原因神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制41（十二）特殊情況記錄 入院之初無(wú)護(hù)理記錄單

15、： 入院之初不屬于規(guī)定記錄范圍內(nèi)的患者，無(wú)護(hù)理記錄A/B單，隨著病情變化需要記錄者。 從病情變化當(dāng)天開(kāi)始記錄，但對(duì)此前 的病情應(yīng)做一簡(jiǎn)單的描述。神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制41（十二）特殊情況記錄 入院之初無(wú)護(hù)理記錄單：神經(jīng)外科病42（十二）特殊情況記錄轉(zhuǎn)出記錄： 患者因xxx?。ㄞD(zhuǎn)往科室的診斷） 于今日轉(zhuǎn)xxx科治療；轉(zhuǎn)入記錄： 患者因xxx?。ㄞD(zhuǎn)入科室的診斷） 于今日由xxx科轉(zhuǎn)入我科治療；神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制42（十二）特殊情況記錄轉(zhuǎn)出記錄：神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量43三、健康教育記錄單所有病人都必須建立健康教育記錄單及時(shí)宣教并在相應(yīng)項(xiàng)目序號(hào)上打“”宣教者填宣教時(shí)間并簽名護(hù)

16、士長(zhǎng)或組長(zhǎng)評(píng)價(jià)并簽名神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制43三、健康教育記錄單所有病人都必須建立健康教育記錄單神44四、出院指導(dǎo)用藥指導(dǎo)日常生活注意事項(xiàng)復(fù)診時(shí)間復(fù)診癥狀聯(lián)系電話神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制44四、出院指導(dǎo)用藥指導(dǎo)神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制45護(hù)理文書(shū)書(shū)寫存在的問(wèn)題第三節(jié)神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制45護(hù)理文書(shū)書(shū)寫存在的問(wèn)題第三節(jié)神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控46（一）入院評(píng)估表存在的問(wèn)題項(xiàng)目填寫不全簡(jiǎn)要病史描述不全面、不準(zhǔn)確現(xiàn)病史、既往史相混淆打“ ”位置不明確復(fù)制醫(yī)療病歷，張冠李戴神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制46（一）入院評(píng)估表存在的問(wèn)題項(xiàng)目填寫不全神經(jīng)外科病歷書(shū)寫47（二

17、）護(hù)理記錄存在的問(wèn)題楣欄不全或不準(zhǔn)確內(nèi)容不完整、不連續(xù)術(shù)前、術(shù)后記錄不全（備術(shù)漏寫）與醫(yī)療記錄（醫(yī)囑）不一致措施、教育未體現(xiàn)優(yōu)先順序神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制47（二）護(hù)理記錄存在的問(wèn)題楣欄不全或不準(zhǔn)確神經(jīng)外科病歷書(shū)寫48（二）護(hù)理記錄存在的問(wèn)題電子病歷每頁(yè)行數(shù)不一致表格邊線粗細(xì)不一行尾多字或少字評(píng)估間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)劑量單位不寫神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制48（二）護(hù)理記錄存在的問(wèn)題神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制49（二）護(hù)理記錄存在的問(wèn)題舉證效力不足錯(cuò)別字、字跡不清、隨意涂改陳述不清缺乏真實(shí)性復(fù)制前一班病歷，未體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制49（二）護(hù)理記錄存在的問(wèn)題舉證效力不

18、足神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范50（三）病情小結(jié)存在的問(wèn)題內(nèi)容不全、順序顛倒對(duì)主要的病情、措施未予描述未按時(shí)間要求進(jìn)行小結(jié)神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制50（三）病情小結(jié)存在的問(wèn)題內(nèi)容不全、順序顛倒神經(jīng)外科病歷書(shū)51第四節(jié)質(zhì) 量 控 制神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制51第四節(jié)質(zhì) 量 控 制神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制52理念、目標(biāo)理念：將最好的服務(wù)留給病人 把最完整的記錄留給自己目標(biāo)：提高護(hù)理記錄書(shū)寫質(zhì)量 提高工作效率 強(qiáng)調(diào)：做你所記的，記你所做的神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制52理念、目標(biāo)理念：將最好的服務(wù)留給病人目標(biāo)：提高護(hù)理記錄書(shū)53定期護(hù)理文件書(shū)寫講座及培訓(xùn)制定專科護(hù)理記錄模板實(shí)現(xiàn)護(hù)理病歷電

19、子化書(shū)寫后自查質(zhì) 量 改 進(jìn)神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制53定期護(hù)理文件書(shū)寫講座及培訓(xùn)質(zhì) 量 改 進(jìn)神經(jīng)外科54三個(gè)隨時(shí)：有問(wèn)題隨時(shí)記；病情變化隨時(shí)記；特殊檢查治療用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記。三個(gè)重點(diǎn)：客觀事實(shí)，護(hù)理行為，護(hù)士確實(shí)做過(guò)的事情。三個(gè)不能有：主觀的描述判斷結(jié)論；自相矛盾的記錄；含糊其詞的記錄。質(zhì) 量 改 進(jìn)神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制54三個(gè)隨時(shí)：有問(wèn)題隨時(shí)記；病情變化隨時(shí)記；特殊檢查55明確質(zhì)控重點(diǎn)：易造成糾紛人群完善四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)格（護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)理部）定期文書(shū)檢查并反饋建立護(hù)理病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)質(zhì) 量 控 制神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制55明確質(zhì)控重點(diǎn)：易造成糾紛人

20、群質(zhì) 量 控 制神經(jīng)外56謝 謝！神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制56謝 謝！神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制危重患者護(hù)理計(jì)劃不隨病案入檔，是否需要寫？?jī)H監(jiān)測(cè)生命體征者，可用護(hù)理記錄單記錄生命體征，隨病案入檔。特護(hù)患者病情各班記錄較詳細(xì)，小結(jié)時(shí)對(duì)于本班上已描述過(guò)的病情，在小結(jié)中可不必進(jìn)行過(guò)多重復(fù)，小結(jié)側(cè)重于本班次中病人經(jīng)過(guò)本班各種治療護(hù)理后有何效果，仍存在的問(wèn)題及下班要觀察的要點(diǎn)。交班報(bào)告如何寫?57神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制危重患者護(hù)理計(jì)劃不隨病案入檔，是否需要寫？57神經(jīng)外科病歷書(shū)58第三節(jié)體溫單書(shū)寫規(guī)范神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制58第三節(jié)體溫單書(shū)寫規(guī)范神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制5

21、9一、眉欄、日期書(shū)寫規(guī)范1.眉欄：按要求填寫齊全2.日期：格式 年-月-日 每頁(yè)第一格年月日全寫 第二格及以后只續(xù)寫日期 逢年月更換則寫年月日或月日神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制59一、眉欄、日期書(shū)寫規(guī)范1.眉欄：按要求填寫齊全神經(jīng)外科60別忘了填寫周數(shù)(頁(yè)數(shù))！手術(shù)日為手術(shù)第一天填至第7天手術(shù)(1)轉(zhuǎn)科住院日數(shù)不間斷2003-1-62002-12-302003-1-1456789102003-1-1311121314日期：格式年-月-日；每頁(yè)第一格年-月-日全寫； 第二格及以后只續(xù)寫日期；逢年月更換則寫年月日或月日2002-12-30一、眉欄、日期書(shū)寫規(guī)范眉欄:按要求填寫齊全神經(jīng)外科病歷書(shū)寫

22、規(guī)范和質(zhì)量控制60別忘了填寫手術(shù)日為手術(shù)(1)轉(zhuǎn)科住院日數(shù)2003-1-6入院、分娩、死亡及具體時(shí)間頂格寫在42oC-40oC之間相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)，每字占一格。入院、分娩、死亡與其時(shí)間間用空格分開(kāi)，時(shí)間具體到分鐘。書(shū)寫原則： 1.入院、分娩、死亡寫在42 -41 之間，兩字之間 不空格。 2.時(shí)間寫在41-40之間，此區(qū)間寫不下時(shí)可順向上提寫。二、入院、分娩、死亡記錄規(guī)范61神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制入院、分娩、死亡及具體時(shí)間頂格寫在42oC-40oC之間相應(yīng)62二、入院、分娩、死亡記錄規(guī)范分娩分娩的記錄神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制62二、入院、分娩、死亡記錄規(guī)范分娩分娩的記錄神經(jīng)外科病歷

23、書(shū)63二、入院、分娩、死亡記錄規(guī)范死亡死亡的記錄神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制63二、入院、分娩、死亡記錄規(guī)范死亡死亡的記錄神經(jīng)外科病歷書(shū)641.填寫在42oC -41oC 之間,每字占一格2.不用填寫時(shí)間拒三、外出、轉(zhuǎn)科、 手術(shù)、拒試、 出院填寫院外出轉(zhuǎn)手科術(shù)試出神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制641.填寫在42oC -41oC拒三、外出、轉(zhuǎn)科、院外出轉(zhuǎn)65四、 體溫、脈搏的記錄記錄方法： 體溫用藍(lán)“ ” 脈搏用紅“ ”神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制65四、 體溫、脈搏的記錄神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制66新入普通患者 2次/日37.3 - 38.5 2次/日 38.5 4次/日 降溫后30

24、分鐘再次測(cè)量體溫并記錄 病?；颊?4次/日所有病人體溫正常連續(xù)三天后，改為 1次/日(一)記錄次數(shù)的要求： 神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制66(一)記錄次數(shù)的要求：神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制67 手術(shù)病人：術(shù)前天 2次/日 中小手術(shù)后 2次/日 大手術(shù)后 4次/日 連測(cè)7日無(wú)異常改為1次/日(一)記錄次數(shù)的要求： 神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制67(一)記錄次數(shù)的要求：神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制68(二)降溫后體溫記錄方法體溫單滿頁(yè)打印后及時(shí)手工補(bǔ)劃降溫結(jié)果； 物理降溫后的體溫以紅圈“ ”表示，并用 紅色虛線與物理降溫前的體溫相連；下一次體溫應(yīng)與物理降溫前的體溫相連。神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)

25、范和質(zhì)量控制68(二)降溫后體溫記錄方法神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制69（三) 體溫35記錄方法于3534之間用藍(lán)筆寫“不升”不升神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制69（三) 體溫35記錄方法不升神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)70皮試應(yīng)注明結(jié)果陰性“” 陽(yáng)性“”新入院者應(yīng)測(cè)體重以后每周測(cè)量一次體重以“Kg”計(jì)數(shù)填入每日記大便次數(shù)灌腸后用“E”表示大便失禁用“”表示根據(jù)情況記錄尿量、入量、五、其它相關(guān)情況記錄根據(jù)情況記錄血壓52（臥床）神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制70皮試應(yīng)注明結(jié)果新入院者應(yīng)測(cè)體重每日記大便次數(shù)根據(jù)情況記錄71 第四節(jié)醫(yī)囑記錄單書(shū)寫規(guī)范神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制71 第四節(jié)醫(yī)囑記錄

26、單書(shū)寫規(guī)范神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)72一、明確幾個(gè)概念醫(yī)囑必須由醫(yī)生下達(dá)；醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚；每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)包含一個(gè)內(nèi)容；搶救藥物不能開(kāi)總量；搶救時(shí)口頭醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)復(fù)誦并補(bǔ)開(kāi)神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制72一、明確幾個(gè)概念醫(yī)囑必須由醫(yī)生下達(dá)；復(fù)誦并補(bǔ)開(kāi)神經(jīng)外科病73二、醫(yī)囑的“作廢”已提取需作廢的醫(yī)囑： 醫(yī)護(hù)共同在場(chǎng)，護(hù)士在電腦上作廢，醫(yī)生在醫(yī)囑本上用紅筆寫“作廢”；已記價(jià)需作廢的臨時(shí)醫(yī)囑： 及時(shí)打印臨時(shí)醫(yī)囑單，由醫(yī)生在該項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑中用紅筆寫上“未用”并簽名。神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制73二、醫(yī)囑的“作廢”神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制74三、“死亡”與“轉(zhuǎn)科”醫(yī)囑書(shū)寫規(guī)范死亡醫(yī)囑的書(shū)寫方式：

27、死亡于X年X月X日X時(shí)X分病人轉(zhuǎn)科： 如果醫(yī)囑單未滿頁(yè)，則在該頁(yè)眉欄上的床號(hào)、科室項(xiàng)用箭頭注明轉(zhuǎn)入科室、床號(hào)。神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制74三、“死亡”與“轉(zhuǎn)科”醫(yī)囑書(shū)寫規(guī)范死亡醫(yī)囑的書(shū)寫方式：神75四、長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單書(shū)寫規(guī)范 今日出院或死亡病歷所有醫(yī)囑均停止； 明日出院病歷除護(hù)理級(jí)別和飲食外，余 所有醫(yī)囑均停止； 轉(zhuǎn)科或術(shù)后：在長(zhǎng)期醫(yī)囑最后一行下用 紅筆劃一直線。神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制75四、長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單書(shū)寫規(guī)范 今日出院或死亡病歷所有醫(yī)囑均76五、臨時(shí)醫(yī)囑記錄單書(shū)寫規(guī)范醫(yī)囑（化驗(yàn)除外）應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間；醫(yī)囑時(shí)間按24小時(shí)書(shū)寫： 醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間應(yīng)與護(hù)理記錄單相符； 晚上12:00

28、寫成 24:00 12:01 寫成 00:01；神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制76五、臨時(shí)醫(yī)囑記錄單書(shū)寫規(guī)范醫(yī)囑（化驗(yàn)除外）應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間77臨時(shí)醫(yī)囑記錄單書(shū)寫規(guī)范皮試醫(yī)囑，必須注明皮試的結(jié)果；需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生在該項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑中用紅筆寫上“ ” 并簽名。 作廢神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制77臨時(shí)醫(yī)囑記錄單書(shū)寫規(guī)范皮試醫(yī)囑，必須注明皮試的結(jié)果； 作78六、文書(shū)管理長(zhǎng)期醫(yī)囑本、臨時(shí)醫(yī)囑本、交班報(bào)告本，科室自行保存 3 年以上。使用電子護(hù)理病歷時(shí)，應(yīng)滿頁(yè)打印后有手寫簽名確認(rèn)。體溫單、醫(yī)囑記錄單、入院評(píng)估表、護(hù)理記錄單、手術(shù)相關(guān)記錄單應(yīng)歸入病案長(zhǎng)期保存。神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制78六、文書(shū)

29、管理長(zhǎng)期醫(yī)囑本、臨時(shí)醫(yī)囑本、交班報(bào)告本，科室自行79七、歸檔順序長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單2臨時(shí)醫(yī)囑記錄單入院病人護(hù)理評(píng)估表護(hù)理記錄單健康教育記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單7體溫單神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制79七、歸檔順序長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單2臨時(shí)醫(yī)囑記錄單入院病人護(hù)80（四）體溫單存在問(wèn)題未按要求描繪體溫未按要求記錄血壓未按要求記錄體重未按要求記錄大便高熱患者無(wú)降溫后體溫神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制80（四）體溫單存在問(wèn)題未按要求描繪體溫神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范81（五）臨時(shí)醫(yī)囑記錄單存在問(wèn)題未注明執(zhí)行時(shí)間；執(zhí)行時(shí)間與護(hù)理記錄單不符；皮試醫(yī)囑無(wú)結(jié)果神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制81（五）臨時(shí)醫(yī)囑記錄單存在問(wèn)題未注明執(zhí)

30、行時(shí)間；神經(jīng)外科病歷82范例神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制82范例神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制83范例神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制83范例神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制84謝 謝！神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制84謝 謝！神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制85有關(guān)情況的記錄入院時(shí)間怎么填寫？在42 oC -40 oC之間填寫入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院或死亡，每字占一格入院、轉(zhuǎn)入、分娩、死亡注明時(shí)間及分鐘神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制85有關(guān)情況的記錄入院時(shí)間怎么填寫？在42 oC -40 o86神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制86神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制87神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制87神

31、經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制88Verified脈搏與心率不符突然發(fā)熱使用 呼吸機(jī)體溫不升Pt不在神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制88Verified脈搏與心率不符突然發(fā)熱使用 呼吸機(jī)體溫89眉欄體溫記錄單結(jié)構(gòu)曲線欄曲線欄以下記住除了脈搏曲線用紅色外,一律用藍(lán)(黑)鋼筆!神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制89眉欄體溫記錄單結(jié)構(gòu)曲線欄曲線欄以下記住神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)90眉欄的記錄回目錄頁(yè)別忘了填寫周數(shù)(頁(yè)數(shù))！OR次日為OR第一天填至14天手術(shù)(1)手術(shù)(2)/71/8轉(zhuǎn)科住院日數(shù)不間斷神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制90眉欄的記錄回目錄頁(yè)別忘了填寫OR次日為手術(shù)(1)手術(shù)(291神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制91神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制92 一、什么叫病歷？ 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。神經(jīng)外科病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)量控制92 一、什么叫病歷？ 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中