慢性心力衰竭診療進(jìn)展與社區(qū)管理課件

1、慢性心力衰竭診療進(jìn)展與社區(qū)管理慢性心力衰竭診療進(jìn)展與社區(qū)管理慢性心力衰竭診療進(jìn)展與社區(qū)管理慢性心力衰竭診療進(jìn)展與社區(qū)管理慢性心力衰竭診療進(jìn)展與社區(qū)管理一、心力衰竭相關(guān)知識(shí)回顧一、心力衰竭相關(guān)知識(shí)回顧心力衰竭診療現(xiàn)念的演變Southeys tube 放血(1696年)、水蛭噻嗪類利尿劑，1958利尿強(qiáng)心William Withering 洋地黃，178520世紀(jì)60年代末，強(qiáng)擴(kuò)血管藥物問(wèn)世。70年代末正性變力性藥(-受體激動(dòng)劑和磷酸二脂酶抑制劑)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管成為常規(guī)治療，統(tǒng)治了從20世紀(jì)50年代到80年代，長(zhǎng)達(dá)40年。心力衰竭診療現(xiàn)念的演變Southeys tube 放血(116%(4.5

2、% ARR; mean follow up of 41.4 months)SOLVD-T1,2 34%(5.5% ARR; mean follow up of 1.3 years)CIBIS-II3與安慰劑相比死亡風(fēng)險(xiǎn)先對(duì)降低幅度30%(11.0% ARR; mean follow up of 24 months)RALES417%(3.0% ARR; median follow-up of 33.7 months)CHARM-Alternative5ACEI*-blocker*MRA*ARB*隨著新藥的不斷問(wèn)世，HFrEF的死亡風(fēng)險(xiǎn)被降低1水鈉潴留治療模式血液動(dòng)力學(xué)異常治療模式神經(jīng)內(nèi)分泌異常

3、激活治療模式80年代后期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致的心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。針對(duì)心臟重構(gòu)的神經(jīng)內(nèi)分泌治療開(kāi)啟了心衰治療的新紀(jì)元16%(4.5% ARR; mean follow up 心力衰竭由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能原因?qū)е滦氖页溆蛏溲謹(jǐn)?shù)受累為主的一組復(fù)雜臨床綜合征1、什么是心衰 ?心力衰竭1、什么是心衰 ? 心力衰竭由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能原因?qū)е滦氖页溆蛏溲謹(jǐn)?shù)受累為主的一組復(fù)雜臨床綜合征，出現(xiàn)典型的癥狀和體征2、哪些心臟結(jié)構(gòu)與功能異常引起心衰? 心力衰竭2、哪些心臟結(jié)構(gòu)與功能異常引起心衰?1. 肺循環(huán)淤血為主的癥狀(1) 呼吸困難 勞力性；夜間陣發(fā)性；端坐呼吸；急性肺水腫(

4、2) 咳嗽、咯痰和咯血2.心排血量降低為主的癥狀主要為疲乏無(wú)力、發(fā)紺等。 心力衰竭由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能原因?qū)е滦氖页溆蛏溲謹(jǐn)?shù)受累為主的一組復(fù)雜臨床綜合征，出現(xiàn)典型的癥狀和體征3、典型的癥狀和體征?(1) 心臟增大 (2) 奔馬律 (3) 肺底濕羅音、哮鳴音和干羅音(4) 原有心臟病的體征左心衰竭2. 體征：1.癥狀1. 肺循環(huán)淤血為主的癥狀 心力衰竭3、典型的癥狀和體征?(食欲不振惡心嘔吐腹脹便秘少尿夜尿等 心力衰竭由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能原因?qū)е滦氖页溆蛏溲謹(jǐn)?shù)受累為主的一組復(fù)雜臨床綜合征，出現(xiàn)典型的癥狀和體征典型的癥狀和體征?(1) 頸靜脈充盈或怒張，肝頸返流征(2) 充血性肝腫大和

5、壓痛(3) 下肢水腫 (4) 胸水和腹水右心衰竭2. 體征：1.癥狀食欲不振 心力衰竭典型的癥狀和體征?(1) 頸靜脈充盈或怒張感染：呼吸道感染心律失常：心房顫動(dòng)血容量增加過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病 心力衰竭由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能原因?qū)е滦氖页溆蛏溲謹(jǐn)?shù)受累為主的一組復(fù)雜臨床綜合征，出現(xiàn)典型的癥狀和體征4、哪些因素誘發(fā)、加重心衰癥狀?感染：呼吸道感染 心力衰竭4、哪些因素誘發(fā)、加重心衰癥狀?根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）LVEF降低心衰（HF-rEF）（50%）LVEF中間心衰（HF-mrEF）（40%-49%根據(jù)心衰發(fā)生時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度1、慢性心衰 穩(wěn)定一

6、個(gè)月以上-穩(wěn)定性心衰 穩(wěn)定性心衰惡化-失代償心衰2、急性心衰 心力衰竭由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能原因?qū)е滦氖页溆蛏溲謹(jǐn)?shù)受累為主的一組復(fù)雜臨床綜合征，出現(xiàn)典型的癥狀和體征5、心衰的分類、分級(jí)級(jí)無(wú)癥狀活動(dòng)不受限級(jí)日?；顒?dòng)輕微受限級(jí)輕微日?；顒?dòng)即出現(xiàn)明顯癥狀級(jí)休息時(shí)即出現(xiàn)心衰癥狀3-25%10-4540-505年內(nèi)死亡率根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）根據(jù)心衰發(fā)生時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度6、心力衰竭的患病情況不同疾病的發(fā)病人數(shù)（1988-1999）資料來(lái)源：STEWARTSimon, et al. Circulation. 2010, 3(6): 573-580 6、心力衰竭的患病情況不同疾病的發(fā)病人數(shù)（1

7、988-1999資料來(lái)源：中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率, 中華心血管病雜志, 2003年, 31(1): 3-6. 我國(guó)成年人心衰的總體患病率為0.9% 目前35歲至74歲成年人中約有400萬(wàn)心衰患者中國(guó)資料來(lái)源：中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率, 中華心血管病預(yù)后心衰患者住院和死亡情況住院期間病死率:CN-HF研究（2013年）：1.06% China-HF研究（2012-2014年）：5.3% 差別的原因可能與入選醫(yī)院的等級(jí)、醫(yī)院所處的地區(qū)等因素有關(guān)，有待進(jìn)一步探查分析預(yù)后心衰患者住院和死亡情況住院期間病死率:CN-HF研究（2二、慢性心衰診斷與評(píng)估二、慢性心衰診斷與評(píng)估1、心力衰

8、竭診斷1、臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)病變：全面采集病史、體格檢查2、評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)和功能異常：完整的病史和體格檢查心臟胸片（心胸比）二維超聲心動(dòng)圖及多普勒檢查BNP LVEF 50% LVEF 30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用受體阻滯劑起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8，每隔2-4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化靜息心率是評(píng)估心臟受體有效阻滯指標(biāo)之一，通常心率降至55-60次/min的劑量為受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量醛固酮受體拮抗劑從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.2014中國(guó)心衰

9、指南推薦，三類藥物均應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增ACEI/ARB藥物起始量目標(biāo)劑量依那普利福辛普利（蒙諾）賴諾普利（捷賜瑞)培哚普利干（雅施達(dá))雷米普利（瑞泰）貝那普利（洛丁新）2.5mg，2次/d5mg，1次/d5mg，1次/d2mg，1次/d2.5mg，1次/d2.5mg，1次/d10mg，2次/d2030mg，1次/d2030mg，1次/d48mg，1次/d10mg，1次/d1020mg，1次/d一、常用ACEI三、常用ARB坎地沙坦纈沙坦氯沙坦厄貝沙坦替米沙坦奧美沙坦4mg，1次/d2040mg，1次/d25mg，1次/d75mg，1次/d40mg，1次/d1以0mg，1次/d32mg，1次

10、/d80160mg，2次/d100150mg，1次/d300mg，1次/d80mg，1次/d2040mg，1次/d二、不耐受ACEI者，改ARB，用法基本與ACEI相同ACEI/ARB藥物起始量目標(biāo)劑量依那普利2.5mg，2次/ 受體阻滯劑藥物初始劑量目標(biāo)劑量琥珀酸美托洛爾比索洛爾卡維地洛11.87523.750mg，1次/d1.25mg，1次/d3.1256.250mg，2次/d142.5190.0mg，1次/d10mg，1次/d2550mg，2次/d 依普利酮 12.5-25mg q.d 或螺內(nèi)酯10-20mg q.d常用受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑2、常用醛固酮受體阻滯劑1、血鉀5.0 m

11、mol/L；肌酐2.5 mg/dL（或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)禁忌 受體阻滯劑藥物初始劑量目標(biāo)劑量琥珀酸美托洛爾11.875對(duì)于HFrEF患者，受體阻滯劑與ACEI應(yīng)不分先后，啟動(dòng)ACEI、MRA、受體阻滯劑推薦用于所有HFrEF患者的治療受體阻滯劑與ACEI不分先后，一經(jīng)確診即可同時(shí)啟動(dòng)聯(lián)用對(duì)輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.對(duì)于HFrEF患者，受體阻滯劑與ACEI應(yīng)不分先后，啟動(dòng)一種新型藥物，同時(shí)抑制腦啡肽酶和AT

12、1受體(AT1R)1-3沙庫(kù)巴曲和纈沙坦兩種成分以1:1摩爾比例結(jié)合而成的鹽復(fù)合物2,3- 沙庫(kù)巴曲 一種前體藥物，進(jìn)入體內(nèi)后代謝成活性NEP抑制劑LBQ657- 纈沙坦 AT1R阻斷劑AT1R=血管緊張素1型受體；ARNI=血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑1.Bloch and Basile. J Clin Hypertens 2010;12:809122.Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:40114 3. Langenickel and Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 012;9:e13194. Feng et

13、al. Tetrahedron Lett 2012;53:2756 血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)藥物的3D結(jié)構(gòu)一種新型藥物，同時(shí)抑制腦啡肽酶和AT1受體(AT1R)1-3HFrEF癥狀 & 進(jìn)展利鈉肽系統(tǒng)(NPS)NPRsNPs纖維化心肌細(xì)胞肥大增生抑制心室重構(gòu)擴(kuò)張血管利鈉/利尿血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)活性血管加壓素醛固酮SNSRAAS血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)活性醛固酮Ang IIAT1R-阻斷劑心肌細(xì)胞肥大增生纖維化心率心肌收縮力腎上腺素去甲腎上腺素1, 1, 2受體收縮血管RAAS 活性血管加壓素RAAS 抑制劑 (ACEI, ARB, MRA)收縮血管作用于利鈉肽系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)沙庫(kù)巴曲

14、(AHU377; 前體藥物)LBQ657(NEP 抑制劑)HFrEF利鈉肽系統(tǒng)(NPS)NPRsNPs纖維化抑制心室重0.20.30.40.2累積f發(fā)生率累積f發(fā)生率ARNI進(jìn)一步降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)20%、首次因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)21%McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:9931004心血管死亡風(fēng)險(xiǎn) 首次因心衰住院風(fēng)險(xiǎn) 36072010800180540900126000.1隨機(jī)后時(shí)間(天)HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.00110059944187421239223883366335793018292222572123154414

15、88896853249236隨機(jī)后時(shí)間(天)36072010800180540900126000.20.40.30.1HR=0.80 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.001418742124056405138913860328232312478241017161726280279諾欣妥依那普利具有風(fēng)險(xiǎn)的患者ARNI依那普利20%21%36072010800180540900126000.1HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.001ARNI依那普利21%VS.依那普利諾欣妥依那普利具有風(fēng)險(xiǎn)的患者ARNI0.20.30.40.2累積f發(fā)生率累積f發(fā)生率ARNI進(jìn)

16、一對(duì)于經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、受體阻滯劑或MRA治療后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI進(jìn)行治療，以進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)(I類推薦，B類證據(jù))對(duì)于慢性HFrEF患者，推薦給予RAS抑制劑(ACEI I級(jí)推薦，A類證據(jù)、ARB I級(jí)推薦，A類證據(jù)、ARNII類推薦，B-R類證據(jù))聯(lián)合基于證據(jù)的受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率對(duì)于NYHA II或III級(jí)，能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HFrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率 I類推薦，B-R類證據(jù)歐美指南同步對(duì)A

17、RNI進(jìn)行I類推薦Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw1282017 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)美國(guó)心衰學(xué)會(huì)(HFSA)指南2016歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)急慢性心衰診斷治療指南對(duì)于經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、受體阻滯劑或MR一、改善預(yù)后藥物 （類)1、ACEI/ARB（I類，A級(jí)）2、-受體阻滯劑（I類，A/B級(jí)）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級(jí)）4、AR

18、NI二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級(jí)）2、地高辛(a/b類，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級(jí))4、ARNI，重組人腦利鈉肽（ rhBNP）5、其他藥物，多巴胺，多巴酚丁胺，米力農(nóng)、左西孟旦HF-rEF的藥物治療降低SCD中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014，42(2)：98-122“金三角” 一、改善預(yù)后藥物 （類)HF-rEF的藥物治療降低SCD中對(duì)有液體潴留的所有心衰患者，均應(yīng)給予利尿劑，合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ) HF-rEF的藥物治療

19、利尿劑對(duì)有液體潴留的所有心衰患者，均應(yīng)給予利尿劑，合理使用利尿劑是心衰限制患者日常生活能力利尿劑好比減輕貨車上的貨物心衰限制患者日常生活能力利尿劑好比減輕貨車上的貨物應(yīng)用方法 從小劑量開(kāi)始，體重每日減輕0.51.0kg為宜， 病情控制后以最小有效劑量長(zhǎng)期維持 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo) HF-rEF的藥物治療利尿劑首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米明顯液體潴留或腎功能受損劑量-效應(yīng)線性相關(guān)噻嗪類輕度液體潴留、高血壓、腎功正常eGFR30ml/min失效，最大劑量100mg常見(jiàn)不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑作用機(jī)制血管加壓素V2受體拮抗劑特點(diǎn)：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性

20、水腫有腎功能損害傾向新型利尿劑托伐普坦中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014，42(2)：98-122應(yīng)用方法 HF-rEF的藥物治療利尿劑首選袢利尿劑如呋塞托伐普坦的作用機(jī)理托伐普坦托伐普坦的作用機(jī)理托伐普坦適應(yīng)證（a類，B級(jí)）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半，應(yīng)用后不宜輕易停用NYHA級(jí)不應(yīng)用HF-rEF的藥物治療地高辛中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014，42(2)：98-122適應(yīng)證（a類，B級(jí)）

21、HF-rEF的藥物治療地高辛中華醫(yī)竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征竇性心律的HF-rEF患者使用了ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然 70 次/ 分持續(xù)有癥狀（NYHA -級(jí)）加用伊伐布雷定（IIa類，B級(jí)）HF-rEF的藥物治療伊伐布雷定應(yīng)用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征竇性心律的HF-rEF中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.有充血癥狀/

22、體征無(wú)充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+受體阻滯劑ACEI(或ARB)+受體阻滯劑仍NYHA-級(jí)，LVEF35%加醛固酮受體拮抗劑仍為NYHA-級(jí)，LVEF35%，竇性心律且心律70次/min仍為NYHA-級(jí)，且LVEF45%加If抑制劑加地高辛2014中國(guó)心衰指南推薦慢性HF-REF的藥物治療流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 等. 中華心血管病雜志. 201一般治療去除誘因 : 感染、肺梗死、心律失常特別是AF并快速心室率、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化監(jiān)測(cè)體重每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留,在3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水

23、腫) ，需加大利尿劑劑量調(diào)整生活方式限鈉：輕度心衰患者控制在23 g/d，中重度心衰患者2 g/d限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130mmol/L)，液體攝入2 Ld營(yíng)養(yǎng)和飲食休息和適度運(yùn)動(dòng)心理和精神治療 氧氣治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014，42(2)：98-122一般治療去除誘因 : 感染、肺梗死、心律失常特別是AF并快速四、中醫(yī)藥在心中的應(yīng)用四、中醫(yī)藥在心中的應(yīng)用中藥治療慢性心衰芪藶強(qiáng)心膠囊芪參益氣滴丸參麥注射液參附注射液心脈隆注射液中藥治療慢性心衰芪藶強(qiáng)心膠囊中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰的臨床研究治療黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、

24、陳皮。中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰的臨床研究治療黃芪、人參、附子、五、心力衰竭的隨訪管理五、心力衰竭的隨訪管理 延緩心衰進(jìn)展可減少再住院，提高生活質(zhì)量Gheorghiade M, et al. Am J Cardiol. 2005; 96(6A):11G-17G.患者生活質(zhì)量中重度 HF輕度 HF死亡終末期HF 延緩心衰進(jìn)展可減少再住院，提高生活質(zhì)量GheorghiadNat Rev Cardiol. 2015 Apr;12(4):220-9.出院后不同階段再入院率，紅色區(qū)域代表再入院最高危期，黃色區(qū)域代表再入院危險(xiǎn)度相對(duì)較低的階段，綠色區(qū)域代表假設(shè)的不可避免的再入院基線值。易損期（出院后早期

25、）平臺(tái)期臨終前期心衰住院患者出院 60-90 天內(nèi)死亡率和再入院率分別達(dá) 15% 和 30%。這一出院后早期階段被定義為“易損期”。關(guān)注心衰治療中的“易損期”Nat Rev Cardiol. 2015 Apr;12(4EVEREST研究顯示心衰患者出院60天內(nèi)死亡及再住院率為27%和42%心衰死亡率 心衰再住院率OConnor CM, et al. Am Heart J. 2010;159:841-849.國(guó)際多中心前瞻性研究，4133例因急性心衰入院的患者，平均隨訪9.9個(gè)月。EVEREST研究顯示心衰患者出院60天內(nèi)死亡及再住院率為出院前及易損期內(nèi)藥物調(diào)整是心衰治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)急性心功能不全院內(nèi)管理慢性心功能不全出院后管理啟動(dòng)靜脈血管活性藥物強(qiáng)化利尿治療下調(diào)靜脈血管活性藥物啟動(dòng)/上調(diào)口服藥物維持最佳劑量口服藥物“易損期”Marti NC et al. Circ Heart F