體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則培訓(xùn)課件

1、體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則 先心病手術(shù)的新方法、新技術(shù) 低體重新生兒 體外循環(huán)相關(guān)的并發(fā)癥 未成熟心肌和臟器系統(tǒng)病理生理學(xué) 分期術(shù)后殘存的缺損或新的血流動(dòng)力學(xué)問(wèn)題 心肺互交影響問(wèn)題等挑戰(zhàn)：體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-092挑戰(zhàn)：體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-092缺氧發(fā)作的急診處理體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2006-033缺氧發(fā)作的急診處理體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2006-0缺氧發(fā)作的急診處理 缺氧發(fā)作的急診治療 前列腺素E1（PGE1)維持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放 急診導(dǎo)管介入治療 體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-094缺氧發(fā)作的

2、急診處理 缺氧發(fā)作的急診治療體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急缺氧發(fā)作的急診治療 發(fā)作機(jī)制：右室流出道痙攣、肺動(dòng)脈血流減少、右 室壓左室壓，右向左分流增加，未氧合 血進(jìn)入主動(dòng)脈，低氧血癥與酸中毒加重誘發(fā)因素：情緒激動(dòng)、酸中毒、貧血、右室流出道 受剌激臨床表現(xiàn)：紫紺加重、呼吸困難、雜音減輕、意識(shí) 喪失、心跳驟停體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-095缺氧發(fā)作的急診治療 發(fā)作機(jī)制：右室流出道痙攣、肺動(dòng)脈血流減少缺氧發(fā)作的急診治療內(nèi)科治療供氧：氣管插管、呼吸支持胸膝臥位：解除流出道痙攣：?jiǎn)岱?.10.2mg/kg (ih or iv) 受體阻滯劑：心得安 0.05 0.1mg/kg (vd) 增加體動(dòng)脈阻力

3、：新福林：0.050.1mg/kg (iv) 25g/kg/min (vd) 糾正酸中毒：糾正貧血：對(duì)紫紺型貧血病兒：使血紅蛋白15克體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-096缺氧發(fā)作的急診治療內(nèi)科治療供氧：氣管插管、呼吸支持體外循環(huán)缺氧發(fā)作的急診治療 PGE1維持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放 適應(yīng)癥：依賴動(dòng)脈導(dǎo)管生存者 劑 量：0.050.1g/kg/min 標(biāo) 志：SaO2：上升15%20% 病兒臉色轉(zhuǎn)紅、缺氧改善、酸中毒糾正 雜音轉(zhuǎn)響亮 藥物副反應(yīng)：發(fā)熱、 呼吸暫停、 外周血管擴(kuò)張 心動(dòng)過(guò)緩 、 心動(dòng)過(guò)速 監(jiān) 測(cè)：呼吸、心率、體溫、血壓變化體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-097缺氧發(fā)作的急診

4、治療 PGE1維持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放 適應(yīng)癥：依缺氧發(fā)作的急診治療急診導(dǎo)管介入治療 房間隔造口術(shù) 球囊擴(kuò)張房間隔造口術(shù) 體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-098缺氧發(fā)作的急診治療急診導(dǎo)管介入治療體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處心力衰竭的控制體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2006-039心力衰竭的控制體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2006-039心力衰竭的控制機(jī)制：左向右分流引起心衰： 高心排出量的心衰 盡管CO增加，由于大量血進(jìn)入肺循環(huán)，左室前向性血 流仍不足, 為代償體循環(huán)血流的減少，SVR增高，動(dòng)脈 壓維持不變臨床特點(diǎn)：心儲(chǔ)備力下降呼吸、心率加快，喂養(yǎng)困難 交感神經(jīng)過(guò)度興奮面色蒼白、明顯多汗 反復(fù)

5、呼吸道感染肺炎、肺功能不全 生長(zhǎng)發(fā)育障礙身高與體重不相匹配程度：取決于L-R分流量，而分流量 取決于缺損的部位、大 小，壓差和Rp/Rs體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0910心力衰竭的控制機(jī)制：左向右分流引起心衰： 高心排出量的心衰體心力衰竭的控制_藥物對(duì)左向右分流充血性心衰的嬰幼兒洋地黃制劑：嬰兒的洋地黃分布容積大 不易中毒 治療充血性心衰首選藥物利尿劑：有效減輕容量負(fù)荷，為常規(guī)用藥腎上腺素能藥物：用于重癥心衰 對(duì)洋地黃反應(yīng)不良者體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0911心力衰竭的控制_藥物對(duì)左向右分流充血性心衰的嬰幼兒體外循環(huán)手心力衰竭的控制_藥物磷酸二酯酶的抑制劑：氨力農(nóng)

6、、米力農(nóng) 特點(diǎn)：強(qiáng)心但不增加心肌耗氧，改善心肌收縮及舒 張功能，降低PVR和SVR 效應(yīng)：分流量大的VSD：擴(kuò)張?bào)w循環(huán)作用肺循環(huán) PH：擴(kuò)張肺循環(huán)作用體循環(huán) 心衰時(shí)應(yīng)用效果不一 目的：減少分流，改善心肺功能以及阻止血管重構(gòu)體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0912心力衰竭的控制_藥物磷酸二酯酶的抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)體外心力衰竭的控制_藥物腎素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：巰甲丙普酸 特點(diǎn)：體循環(huán)阻力降低 肺循環(huán)阻力增高 Qp/Qs降低35， 從而減少左向右分流 改善血流動(dòng)力學(xué)糾正貧血： 對(duì)處于生理性貧血階段的小嬰兒，糾正貧血提高紅血球比積、升高Rp/Rs而減少左向右分流，控制心衰體外循環(huán)手術(shù)

7、圍術(shù)期急癥處置原則2007-0913心力衰竭的控制_藥物腎素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：巰甲丙普酸心力衰竭的控制_氧療必要性：肺炎心衰伴低氧血癥的重危病兒副作用：PVR對(duì)PaO2非常敏感，吸入高濃度氧可能 致PVR下降而增加L-R分流術(shù)前病兒氣管插管指征為： 出生即嚴(yán)重紫紺 循環(huán)功能差的復(fù)雜先心病 缺氧發(fā)作，短時(shí)不能改善者 心衰伴呼吸困難者 嚴(yán)重肺部感染 其它原因所致呼吸衰竭體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0914心力衰竭的控制_氧療必要性：肺炎心衰伴低氧血癥的重危病兒體外心力衰竭的控制_氧療氧氣吸入：禁止高濃度吸氧的病種 依賴動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放維持肺循環(huán)血流者： 絕不能吸入高濃度氧，高氧促使導(dǎo)

8、管收縮，減少肺血流量而無(wú)助于改善缺氧 左心發(fā)育不良綜合征病兒： 其肺動(dòng)脈平滑肌對(duì)吸入氧的濃度和動(dòng)脈pH特別敏感，過(guò)高的氧濃度使PVR降低，體、肺循環(huán)平衡遭到破壞，出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒。這種疾病應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)氧濃度為21%體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0915心力衰竭的控制_氧療氧氣吸入：禁止高濃度吸氧的病種體外循環(huán)手心力衰竭的控制_特殊氣體 對(duì)極重危病兒，術(shù)前應(yīng)用特殊氣體： 一氧化氮（NO） 二氧化碳（CO2） 調(diào)節(jié)體、肺血流量 阻力 壓力，極其重要 達(dá)到病理平衡 是左心發(fā)育不良綜合征病兒 生存的基本條件體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0916心力衰竭的控制_特殊氣體 對(duì)極重危

9、病兒，術(shù)前應(yīng)用特殊氣心力衰竭的控制_特殊氣體NO吸入：適應(yīng)癥：持續(xù)性胎兒循環(huán) PVR增高的肺動(dòng)脈高壓危象者目的：降低肺血管阻力和壓力 改善低氧和高碳酸血癥 穩(wěn)定心功能劑量：5-60ppm開(kāi)始體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0917心力衰竭的控制_特殊氣體NO吸入：體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置心力衰竭的控制_特殊氣體CO2吸入：適應(yīng)癥：左心發(fā)育不良綜合征病兒目的：利用O2和CO2吸入，調(diào)節(jié)體肺平衡 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定劑量：輕度呼吸性酸中毒 （PCO2: 50 - 55mmHg）體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0918心力衰竭的控制_特殊氣體CO2吸入：體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處心力衰

10、竭的控制 吲哚美辛： 關(guān)閉早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管，減緩充血性心衰 機(jī)制：早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管肌纖維少 且胎齡愈小，動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)PGE1 反應(yīng)愈強(qiáng) 吲哚美辛抑制PGE合酶，降低血PGE水平 指征：早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉有明顯左向右分流 影響因素：給藥途徑 給藥時(shí)的年齡180/min） 降至 中速JET （心室率35 紫紺姑息手術(shù)病兒紅細(xì)胞壓積需維持45左右 新生兒為40體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0945補(bǔ)液與容量 擴(kuò)容物質(zhì)：體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則20體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則培訓(xùn)課件補(bǔ)液與容量利尿治療需經(jīng)常評(píng)估：液體限制或過(guò)于積極利尿可導(dǎo)致代謝紊亂及營(yíng)養(yǎng)不足低氯、低鉀、代謝性堿中毒可繼發(fā)于

11、呼吸性酸中毒，這是應(yīng)用大劑量利尿劑的常見(jiàn)并發(fā)癥，可引起撤機(jī)延遲體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0947補(bǔ)液與容量利尿治療需經(jīng)常評(píng)估：體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則電解質(zhì) 鉀離子：低血鉀：心肌細(xì)胞膜對(duì)鉀離子的通透性降低，靜息電位減小，心臟興奮性、自律性增高，易形成異位節(jié)律高血鉀使細(xì)胞膜內(nèi)外鉀離子濃度差縮小，靜息電位降低，鈉離子內(nèi)流梯度不足，動(dòng)作電位0相上升速度和幅度降低，致傳導(dǎo)變慢或消失，造成房?jī)?nèi)、室內(nèi)和房室傳導(dǎo)阻滯，興奮性受抑制而心臟停搏體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0948電解質(zhì) 鉀離子：體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-鉀離子：術(shù)后低血鉀原因： 體外循環(huán)血液稀釋的晶

12、體液和堿性溶液促使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 術(shù)畢大量排尿 過(guò)度通氣， 滴注高滲葡萄糖液 腎上腺皮質(zhì)激素 體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0949鉀離子：術(shù)后低血鉀原因：體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則200鉀離子血鉀6mmolL，高血鉀原因：補(bǔ)鉀過(guò)量或過(guò)快 紅細(xì)胞大量破壞 輸入大量庫(kù)血 少尿、腎功能衰竭等處理：利尿 補(bǔ)鈣 高糖+胰島素體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0950鉀離子血鉀3.5mmolL，可快速補(bǔ)鉀：體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)鈉離子低鈉血癥：慢性心力衰竭和腎功能不全的病兒臨床表現(xiàn)：嗜睡、乏力、表情淡漠、凹陷性水腫等處理：血鈉在125-130mmolL時(shí)不需處理，待水腫消失 血鈉可恢復(fù)

13、 血鈉120mmolL伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和血壓下降 需輸注含鈉溶液或高滲鹽水高鈉血癥：原因：血液濃縮 輸入大量碳酸氫鈉 新生兒置開(kāi)放暖箱中，不顯性脫水糾正的方法：補(bǔ)充5葡萄糖液和多喂水體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0951鈉離子低鈉血癥：體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-09鈣離子低鈣原因： 體外循環(huán)血液稀釋使血漿鈣離子濃度下降 術(shù)中大量輸血，枸櫞酸與鈣結(jié)合形成枸櫞酸鈣 呼吸性或代謝性堿中毒 心、腎功能不全 利尿表現(xiàn)：手足抽搐、喉痙攣、腱反射亢進(jìn)； 心電圖示S-T段延長(zhǎng)、Q-T間期延長(zhǎng) 心肌收縮力降低低鈣治療：每次10mgkg 每輸入100ml庫(kù)血補(bǔ)充5氯化鈣l ml 體外循環(huán)手

14、術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0952鈣離子低鈣體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0952鎂離子功能：維持心肌細(xì)胞膜、神經(jīng)-肌肉及神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定性 鎂抑制平滑肌鈣內(nèi)流，血管強(qiáng)力擴(kuò)張劑正常：0.75-1.0mmol/L小嬰兒術(shù)后低鎂血癥較常見(jiàn),術(shù)后早期心律失常（交界異位性心運(yùn)過(guò)速）與低鎂血癥有關(guān)體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0953鎂離子功能：維持心肌細(xì)胞膜、神經(jīng)-肌肉及神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定性體外循鎂離子低鎂原因： 術(shù)前有充血性心力衰竭、厭食 體外循環(huán)預(yù)充液中ACD血中的枸櫞酸結(jié)合鎂離子 血液稀釋使鎂向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 術(shù)后應(yīng)用強(qiáng)利尿劑 腎上腺皮質(zhì)激素促進(jìn)腎臟排鎂作用 兒茶酚胺類藥物引起血清鎂降

15、低 其他電解質(zhì)紊亂的影響，常與低鈣、低鉀血癥相并存體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0954鎂離子低鎂原因：體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-09鎂離子臨床表現(xiàn)： 煩躁不安、心動(dòng)過(guò)速 心電圖有QRS波群増寬、Q-T間期延長(zhǎng)、S-T段壓低、T波改變 室上性、室性心律失常體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0955鎂離子臨床表現(xiàn)：體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-09鎂離子低鎂的治療： 對(duì)低鎂引起的心律失常，常規(guī)抗心律失常藥物往往無(wú)效，須靜脈內(nèi)滴注鎂溶液 硫酸鎂0.1-0.3mmolkg (50硫酸鎂0.1-0.15mlkg) 門冬氨酸鉀鎂(每10ml含鎂1.39mmol)5

16、-10ml，加入250-500ml補(bǔ)液中緩慢滴注體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0956鎂離子低鎂的治療：體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0營(yíng) 養(yǎng)一般營(yíng)養(yǎng)：禁食（24h） 麻醉、鎮(zhèn)靜、肌松藥物影響，胃腸道功能出現(xiàn)不同程度障礙進(jìn)食： 循環(huán)平穩(wěn) 氣管插管拔除6 h以上 腸蠕動(dòng)恢復(fù)，開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)和軟食 主動(dòng)脈縮窄病例：術(shù)后須在控制高血壓和腸鳴音恢復(fù)后方可進(jìn)食宜少吃多餐，避免進(jìn)食過(guò)多加重心臟負(fù)擔(dān)和影響呼吸熱量要求：新生兒：100-120cal(kgd) 嬰兒：80-100cal(kgd) 兒童：70-80cal(kgd)體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0957營(yíng) 養(yǎng)一般營(yíng)養(yǎng)：禁食（24h）體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則營(yíng) 養(yǎng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)：胃管: 8-10F (新生兒6F)時(shí)間: 嬰兒每隔3 h一次，兒童間每4-5 h一次質(zhì)量: 牛奶或高熱量流質(zhì) 從低濃度少量開(kāi)始，逐步增至設(shè)定量監(jiān)測(cè): 血電解質(zhì)、血糖、血尿素氮和體重體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期急癥處置原則2007-0958營(yíng) 養(yǎng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)：胃管: 8-10F (新生兒6F)體外循環(huán)營(yíng) 養(yǎng)靜