痛風的規(guī)范治療培訓課件

1、痛風的規(guī)范治療痛風的規(guī)范治療痛風是人類最古老的代謝性疾病之一 ，早在公元前五世紀醫(yī)學文獻中就有關于痛風的記載。多見于社會上層人士，如達官貴族、才子佳人，因此又稱之為 “ 富貴病”。2痛風的規(guī)范治療痛風是人類最古老的代謝性疾病之一 ，早在公元前五世紀醫(yī)學文獻由于病因和發(fā)病機制不清，直到13世紀人們對痛風仍然束手無策，甚至認為痛風是由于魔鬼啃咬腳趾所致。3痛風的規(guī)范治療由于病因和發(fā)病機制不清，直到13世紀人們對痛風仍然束手無策，痛風：最早的描述和化石1500 B. C.4痛風的規(guī)范治療痛風：最早的描述和化石1500 B. C.4痛風的規(guī)范治療最早描述了痛風石5痛風的規(guī)范治療最早描述了痛風石5痛風的

2、規(guī)范治療公元1679年，荷蘭著名生物學家列文霍克(Leeuwenhoek)用顯微鏡觀察痛風患者關節(jié)腔積液時，發(fā)現了大量針樣的結晶體，后來科學家證實為尿酸鈉結晶。6痛風的規(guī)范治療公元1679年，荷蘭著名生物學家列文霍克(Leeuwenh概述代謝性疾病，風濕性疾病嘌呤代謝異常導致血尿酸增高原發(fā)性痛風，占90%繼發(fā)性痛風, 占10%男女之比為 1020：14050歲是發(fā)病高峰30歲以前男性及絕經期前婦女少有發(fā)生2017痛風的規(guī)范治療概述代謝性疾病，風濕性疾病2017痛風的規(guī)范治療哪些人容易患痛風 肥胖、應酬族男性嗜食酒肉血尿酸水平與教育程度、經濟收入、社會地位呈明顯正相關高血壓、動脈硬化、冠心病或腦

3、血管病，糖尿?。ㄓ绕涫?型），與高尿酸血癥有相近的易感基因8痛風的規(guī)范治療哪些人容易患痛風 肥胖、應酬族男性8痛風的規(guī)范治療病因原發(fā)性：90%特發(fā)性酶代謝異常繼發(fā)性：10%遺傳性（Lesch-Nyhan綜合征）疾?。ㄑ骸⒛I臟?。┧幬铮ɡ騽⑿┝克畻钏?、化療藥）9痛風的規(guī)范治療病因原發(fā)性：90%9痛風的規(guī)范治療尿酸在人體的轉運外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內源性尿酸80%20%每天產生750mg尿酸池(1200mg)腸內分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/310痛風的規(guī)范治療尿酸在人體的轉運外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內源性尿酸811遺

4、傳因素：酶異常致尿酸合成增加腎小管分泌尿酸減少小管吸收增多腎小球濾過減少后天因素：飲食（嗜食酒肉）生活習性（體力活動過少）發(fā)病機制先決條件和標志：高尿酸血癥高尿酸血癥成因：11痛風的規(guī)范治療11發(fā)病機制先決條件和標志：高尿酸血癥11痛風的規(guī)范治療高尿酸血癥血尿酸正常范圍：男性：150350 mol/L更年期前女性：100300 mol/L高尿酸血癥男性：420mol/L(7mg/dl)女性：357mol/L(6mg/dl)高尿酸血癥是痛風的重要生化基礎和最直接原因尿酸鹽結晶的沉積是高尿酸血癥的結果痛風的發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關12痛風的規(guī)范治療高尿酸血癥血尿酸正常范圍：12痛風的規(guī)范治療高

5、尿酸血癥是引起痛風的危險因素；當血尿酸10mg/dl者，痛風的發(fā)病率增加到30%50%但高尿酸血癥者僅一部分（15%）發(fā)展為臨床痛風高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風高尿酸血癥患者只有出現尿酸鹽（尿酸鈉）結晶沉積、關節(jié)炎和（或）腎病、腎結石等時，才能稱之為“痛風”高尿酸血癥痛風？同志，高尿酸血癥可不等同于痛風哦13痛風的規(guī)范治療高尿酸血癥是引起痛風的危險因素；當血尿酸10mg/dl者，三大主要臨床表現急性痛風性關節(jié)炎痛風石痛風性腎病 14痛風的規(guī)范治療三大主要臨床表現急性痛風性關節(jié)炎14痛風的規(guī)范治療急性痛風性關節(jié)炎-痛風的象征15夜間或清晨起病，其快如風，其痛如割 60-70%首發(fā)于第一跖趾

6、關節(jié) 皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導致脫屑、瘙癢發(fā)作呈自限性，多于數天后自行緩解全身癥狀：發(fā)熱、WBC、ESR升高發(fā)作誘因：高嘌呤飲食、飲酒、受冷、勞累創(chuàng)傷、手術、精神刺激表現115痛風的規(guī)范治療急性痛風性關節(jié)炎-痛風的象征15夜間或清晨起病，其快如風16受累關節(jié)的分布第一跖趾關節(jié) 60%70%跖趾關節(jié)11.7%掌指、指間關節(jié)8.9%踝關節(jié)8.7%膝關節(jié)3.9%腕關節(jié)2.8%其他：表現116痛風的規(guī)范治療16受累關節(jié)的分布第一跖趾關節(jié) 60%70%表現116痛風何以第一跖趾關節(jié)好發(fā)？關節(jié)周圍血管少承受的壓力大局部溫度低何以酒后易發(fā)？啤酒含有豐富的嘌呤乙醇代謝產生乳酸何以男性多見？雄激素使磷脂膜對尿酸結

7、晶有易感性；雌激素正好相反，促進腎臟排泄尿酸17痛風的規(guī)范治療何以第一跖趾關節(jié)好發(fā)？關節(jié)周圍血管少承受的壓力大局部溫痛風石18形成因素：血尿酸（600umol/L）病程（10年）未治療（50年代前多見）好發(fā)部位：耳輪、關節(jié)軟骨及其周圍特征：淡黃或白色圓形結節(jié)、小米雞蛋、 質地與大小有關表現218痛風的規(guī)范治療痛風石18形成因素：表現218痛風的規(guī)范治療19痛風的規(guī)范治療19痛風的規(guī)范治療痛風性腎病臨床20%40%，尸檢100%201、慢性尿酸鹽腎病尿酸鹽沉積于髓質閉塞管腔小管細胞變性壞死周圍有各種炎癥細胞浸潤間質性腎炎間質纖維化腎萎縮尿毒癥表現早期腎小管損害晚期腎小球損害表現320痛風的規(guī)范治

8、療痛風性腎病臨床20%40%，尸檢100%201、慢性尿酸2、急性痛風腎病急性腎衰腎小管水平的梗阻血尿酸水平更高，多640mol/L表現321痛風的規(guī)范治療2、急性痛風腎病表現321痛風的規(guī)范治療3、尿石癥：尿路結石正常人發(fā)生率：0.01%原發(fā)痛風：20%25%繼發(fā)痛風：35%40%純尿酸結石：可攝X片可有血尿、絞痛表現322痛風的規(guī)范治療3、尿石癥：尿路結石表現322痛風的規(guī)范治療少見類型“血尿酸正常性”痛風患者不是痛風，而是假性痛風是高尿酸血癥，但檢查時正常 女性痛風（5%）年齡晚，約60歲（男49歲）利尿劑應用（95%）、高血壓（73%）腎功能不全（50%）、可能存在遺傳性疾病表現423

9、痛風的規(guī)范治療少見類型“血尿酸正常性”痛風表現423痛風的規(guī)范治療2014年ACR新的痛風性關節(jié)炎分類標準標準分類得分臨床表現受累關節(jié)踝、足中段1第1跖趾關節(jié)1癥狀特征數目112233發(fā)病病程單次典型發(fā)作1反復發(fā)作2痛風石存在4實驗室指標血清尿酸6-8mg/dl28-10mg/dl310mg/dl4影像學超聲或雙能CT存在4X線示痛風侵襲表現存在4總分8分可診斷痛風，敏感性92%特異性89%。24痛風的規(guī)范治療2014年ACR新的痛風性關節(jié)炎分類標準標準分類得分臨床25痛風的規(guī)范治療25痛風的規(guī)范治療26痛風的規(guī)范治療26痛風的規(guī)范治療27痛風的規(guī)范治療27痛風的規(guī)范治療28痛風的規(guī)范治療28

10、痛風的規(guī)范治療鑒別診斷化膿性關節(jié)炎外傷性關節(jié)炎丹毒、淋巴管炎假性痛風銀屑病性關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎反應性關節(jié)炎29痛風的規(guī)范治療鑒別診斷化膿性關節(jié)炎29痛風的規(guī)范治療 遺傳因素家族易感性 （不可控） 環(huán)境因素生活方式相關 （可控） 最佳治療方案 非藥物治療+藥物治療 非藥物治療是基礎，貫徹于痛風治療的全程 可能不用降尿酸藥物，即使用藥也可減少劑量痛風的治療30痛風的規(guī)范治療痛風的治療30痛風的規(guī)范治療非藥物治療病人教育：是長期治療的關鍵目標。生活方式：保持理想體重（肥胖患者，達到健康的BMI）低嘌呤飲食減少酒精攝入（戒煙戒酒）多飲水，保持尿量避免危險因素：如脫水、攝入過多高嘌呤飲食（特別是白酒、啤

11、酒、紅肉和海鮮）及利尿劑的使用。治療伴發(fā)的相關疾?。ㄈ绺哐獕?，糖尿病，肥胖癥等） 31痛風的規(guī)范治療非藥物治療31痛風的規(guī)范治療痛風患者飲食建議避免限制鼓勵高嘌呤內臟肉類（如肝、腎、胰臟） B級份量啤酒、羊肉、豬肉高嘌呤海鮮（如沙丁魚、貝類）B級低脂或無脂乳制品添加玉米果糖糖漿的蘇打水、飲料及食品 C級天然甜味果汁餐桌糖，甜味飲料及甜點食鹽，包括醬及肉汁 C級蔬菜(除空心菜、菠菜)過量飲酒（男性2份/日或女性1份/日）（對所有痛風患者） B級任何酒精（對頻繁發(fā)作及急性發(fā)作控制不良者）C級酒精（特別是啤酒，也包括紅酒及烈性酒）（對所有痛風患者） B級32痛風的規(guī)范治療痛風患者飲食建議避免限制鼓勵

12、高嘌呤內臟肉類（如肝、腎、胰臟）藥物治療目標迅速有效地控制痛風急性發(fā)作預防急性關節(jié)炎復發(fā)糾正高尿酸血癥，阻止新的尿酸晶體沉積， 促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風按照痛風自然病程，分期進行藥物治療33痛風的規(guī)范治療藥物治療目標迅速有效地控制痛風急性發(fā)作33痛風的規(guī)范治療急性發(fā)作期的治療目的：控制急性炎癥普通規(guī)律：早期（時機比種類更重要），越早越好（發(fā)作24小時內）非甾類抗炎藥要早期足量使用（首日加倍）本期不宜降尿酸治療尿酸迅速波動可導致關節(jié)炎加重尿酸突然下降，導致尿酸鹽結晶表面溶解、釋放，引起二次痛風（轉移性關節(jié)炎）。已服用降尿酸藥者出現急性發(fā)作不需停藥記住主要解除病人的痛苦！!34痛風的規(guī)

13、范治療急性發(fā)作期的治療目的：控制急性炎癥記住主要解除病人的痛苦！急性發(fā)作期的治療非甾體抗炎藥（NSAID）是急性痛風發(fā)作的一線用藥（特別是腎功能正常者）。服用NSAID應遵循FDA或歐洲藥物管理局（EMA）批準的劑量足量服用。對于有胃腸道禁忌證者，可以選用COX2抑制劑。如塞來昔布?；颊唔殘猿质褂肗SAID直至急性關節(jié)炎發(fā)作完全緩解。同時患有其他疾病或有肝腎功能損害的患者應酌情減量或禁用。藥物：安康信（2012ACR首選的NSAIDs）、消炎痛、布洛芬、扶他林等。35痛風的規(guī)范治療急性發(fā)作期的治療非甾體抗炎藥（NSAID）35痛風的規(guī)范治療急性發(fā)作期的治療秋水仙堿可作為合并心血管疾病，既往有消

14、化道出血史或正在NSAIDS治療患者的另一選擇。推薦發(fā)作后36小時內服用秋水仙堿。目前傾向于小劑量治療，即起始劑量為1.0mg，1小時后再服用0.5mg，12小時后按預防性抗炎治療劑量（0.5mgqd或0.5mgbid）直至癥狀完全緩解。中、重度腎功能不全患者須減量。36痛風的規(guī)范治療急性發(fā)作期的治療秋水仙堿36痛風的規(guī)范治療痛風的規(guī)范治療培訓課件急性發(fā)作期的治療初始治療無效：當初始單藥無效（即治療24小時內疼痛改善20%，或者治療24小時后疼痛改善30 ml/min)及尿尿酸排出量3.57 mmol/24h)；不適合使用排尿酸藥物者排尿酸藥+抑制尿酸生成藥：血尿酸明顯升高及痛風石大量沉積的患

15、者42痛風的規(guī)范治療間歇期及慢性期的治療降尿酸藥物的選擇：42痛風的規(guī)范治療降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat促進尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物尿酸氧化酶降尿酸藥物43痛風的規(guī)范治療降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別抑制尿酸合成藥 黃嘌呤氧化酶(E6)抑制劑別嘌醇：用法：每次100mg，每日24次，最大劑量每日可至600mg。可與排尿酸藥合用效果更好不良反應：胃腸道反應，皮疹、發(fā)熱、肝腎損害、骨髓抑制等。切記有0.1%患者（黃種

16、人：HLA-B5801或合用利尿劑者）可發(fā)生致死性過敏綜合癥:致命,死亡率20%,劑量大小與風險無相關性！44痛風的規(guī)范治療抑制尿酸合成藥 黃嘌抑制尿酸合成藥 黃嘌呤氧化酶(E6)抑制劑2.非布司他（febuxostat，FEB）新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準 主要經肝臟代謝，極少以原形經腎臟排泄對輕中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期）不需調整劑量。對嚴重CKD（4期和5期），還沒有研究 對別嘌醇過敏和腎臟病患者最有價值 用法：40mg，qd，國人可從20mg，qd起至80mg，qd。45痛風的規(guī)范治療抑制尿酸合成藥 黃嘌促進尿酸排泄藥苯溴馬

17、隆（立加利仙）：用法：常用量25mg qd po；逐漸增加至50100 mg，qd po不良反應：少見且輕微，少數有胃腸道反應，過敏性皮炎、發(fā)熱少見丙磺舒：用法：初始劑量為0.25g，每日2次，兩周后可逐漸增加劑量，每日最大劑量不超過2g注意事項:大量飲水（4000ml/d）/堿性藥物（小蘇打0.5,1天3次）禁用噻嗪類利尿劑/阿司匹林/酒未服含有噻嗪類利尿劑的復方降壓藥腎結石禁用46痛風的規(guī)范治療促進尿酸排泄藥苯溴馬隆（立加利仙）：46痛風的規(guī)范治療促進尿酸分解的藥物尿酸酶（uricase) 起效迅速，作用顯著 適應癥：腫瘤溶解綜合征、難治性痛風raburicase 重組A黃曲霉菌尿酸酶PE

18、G-uricase 重組聚乙二醇尿酸酶47痛風的規(guī)范治療促進尿酸分解的藥物尿酸酶（uricase)47痛風的規(guī)范治療 TNF-拮抗劑 etanercept infliximab IL-1受體拮抗劑 anakinra rilonacept 皮下注射全人源IL-1單克隆抗體canakinumab（ACZ885）治療痛風急性發(fā)作和阻止復發(fā)優(yōu)于肌內注射曲安奈德ACZ885預防復發(fā)效果優(yōu)于秋水仙堿。 生 物 制 劑48痛風的規(guī)范治療 TNF-拮抗劑 生 物 制 劑48痛重視痛風發(fā)作的預防治療降尿酸治療開始同時預防治療任何痛風持續(xù)活動的臨床證據應繼續(xù)用藥痛風石近期有急性發(fā)作或慢性痛風性關節(jié)炎血尿酸值未達標無痛風石者血尿酸達標后3個月，有痛風石者血尿酸達標后6個月49痛風的規(guī)范治療重視痛風發(fā)作的預防治療降尿酸治療開始同時預防治療49痛風的規(guī)預防發(fā)作藥物秋水仙堿（0.5mg，每日1-2次