糖尿病主題醫(yī)學知識課件

1、1995年-2025年糖尿病患病人數(shù)前三位的國家1995年-2025年糖尿病患病人數(shù)前三位的國家 糖尿病已成為發(fā)達國家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。 糖尿病已成為發(fā)達國家中繼心血管病和腫瘤之后的定義 糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多系統(tǒng)損害，病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂。定義 糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特病因 遺傳環(huán)境因素自身免疫胰島素分泌缺陷胰島素作用缺陷病因 遺傳胰島素分泌缺陷胰島素作用缺陷糖尿病病因

2、學分類1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病病因?qū)W分類1型糖尿病 1型糖尿病 2型糖尿病 遺傳易感 HLA有關聯(lián) 強 環(huán)境 病毒感染 危險因素自身免疫 ICA、IAA、GAD65 未發(fā)現(xiàn) 機制 胰島素絕對不足 胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理 殘存10%B細胞 殘存30%B細胞以上 胰島素 低 釋放延遲；高；低 年齡 青少年 成年人 癥狀 三多一少明顯 不明顯 體型 少肥胖 肥胖/脂分布異常 酮癥 易發(fā)生 不易發(fā)生 治療 胰島素 口服藥；胰島素 1型糖尿病 2型糖尿病 遺傳易感 自然病程病因正常糖耐量IGTIFGIGR糖尿病致殘死亡血 管 損 害IFG：空腹血糖受損IGT：糖耐量

3、異常IGR：血糖調(diào)節(jié)受損自然病程病因正常IGT糖尿病致殘血 管 損 害IFG：空腹血胰島素抵抗是指機體對一定量的胰島素的生物學反應低于預計正常水平的一種現(xiàn)象。胰島素抵抗是指機體對一定量的胰島素的生物學反應低于預計正常水時間0600100014001800220002000600800600400200胰島素分泌 (pmol/min)正常2型糖尿病胰島素分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770時間0600100014001800220002000600各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常T1DMT2DM胰島素分泌量時間各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況

4、正常T1DMT2DM胰島素分泌量時病理生理糖代謝肝、肌肉和脂肪組織的利用減少肝糖輸出增多脂肪代謝合成減少、脂蛋白酯酶活性低下胰島素極度缺乏時，脂肪動員增加酮癥蛋白質(zhì)代謝負氮平衡高血糖病理生理糖代謝高血糖臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群：三多一少 并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥反應性低血糖圍手術期或健康體檢時發(fā)現(xiàn)高血糖臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群：三多一少 代謝紊亂癥候群代謝紊亂癥候群臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群：三多一少 并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥反應性低血糖圍手術期或健康體檢時發(fā)現(xiàn)高血糖臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群：三多一少 并發(fā)癥急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥大血管病變微血管病變神經(jīng)病變眼的其他病變糖

5、尿病足并發(fā)癥急性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥腦血管病白內(nèi)障、眼底改變口腔念珠菌病結(jié)核冠心病皮膚黃色瘤肝臟脂肪沉積體位性高/低血壓慢性腎臟疾病腹瀉陽痿、陰道炎等胰島素性脂肪萎縮或肥大夏科關節(jié)脂肪漸進性壞死神經(jīng)性潰瘍腱反射消失骨病糖尿病慢性并發(fā)癥腦血管病白內(nèi)障、眼底改變口腔念珠菌病結(jié)核冠心大血管病變主動脈冠狀動脈腦動脈腎動脈肢體外周動脈大血管病變主動脈微血管病變微血管是指微小動脈和微小靜脈之間管脈直徑在100um以下的毛細血管及微血管網(wǎng)典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織微血管病變微血管是指微小動脈和微小靜脈之間管脈直徑在100u神經(jīng)病變機制主要由微

6、血管病變及山梨醇旁路代謝增強以致山梨醇增多所致。病變部位中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)感覺異常運動神經(jīng)受累自主神經(jīng)神經(jīng)病變機制1期：血流動力學改變2期：結(jié)構(gòu)改變3期：早期腎?。ㄎ⒘堪椎鞍啄颍┠虬椎鞍着判孤?UAER)20-199ug/min4期：臨床腎病UAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白0.5g/24h;可有腎功能減退5期：尿毒癥微血管病變 糖尿病腎病1期：血流動力學改變微血管病變 糖尿病腎病眼部病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變背景性視網(wǎng)膜病變1期：微血管瘤 出血2期：微血管瘤 出血并硬性滲出3期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出增殖性視網(wǎng)膜病變4期：新生血管形成，玻璃體出血5期：機化物增生6期：繼發(fā)

7、性視網(wǎng)膜脫離、失明眼部病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變背景性視網(wǎng)膜病變眼的其他病變 黃斑病白內(nèi)障青光眼屈光改變 眼的其他病變 黃斑病糖尿病足下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部（踝關節(jié)或踝關節(jié)以下的部分）感染、潰瘍和/或深層組織破壞定義為糖尿病足。糖尿病足下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部（糖尿病與牙齒病變糖尿病與牙齒病變糖尿病與癰糖尿病與癰糖尿病合并肝膿腫糖尿病合并肝膿腫糖尿病合并嚴重的高甘油三酯血癥、皮膚脂肪瘤糖尿病合并嚴重的高甘油三酯血癥、皮膚脂肪瘤實驗室檢查尿糖測定血糖測定是診斷DM重要依據(jù)，氧化酶法靜脈血漿測定：3.96.0mmol/L便攜式血糖儀實驗室檢查尿糖

8、測定葡萄糖耐量試驗OGTTIVGTT糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白 HbA1C，可反映取血前812周血糖的總水平，約36%FA（果糖胺） 正常1.72.8mmol/L，近23周血糖水平實驗室檢查葡萄糖耐量試驗實驗室檢查血漿胰島素、C-肽測定血漿胰島素 正?？崭够A520mU/L C肽 正常為400pmol/L實驗室檢查血漿胰島素、C-肽測定實驗室檢查各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常T1DMT2DM胰島素分泌量時間各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常T1DMT2DM胰島素分泌量時實驗室檢查其他血脂、血壓、腎功能、電解質(zhì)等實驗室檢查其他糖尿病及其他類型高血糖的診斷標準（WHO咨詢報告1999年）糖尿病癥

9、狀+任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FBG）水平7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT試驗中，2hPG糖水平11.1mmol/L注：需再測一次，予以證實，診斷才成立糖尿病及其他類型高血糖的診斷標準（WHO咨詢報告1999年）6.17.07.811.1FPG2HPGDM正常IFGIGT6.17.07.811.1FPG2HPGDM正常IFGIGT2003年國際糖尿病專家委員會5.67.07.811.1DMIFGIGRNGTIGT2003年國際糖尿病專家委員會5.67.07.811.1鑒別診斷FPG-1HPG 2HPG腎性糖尿 甲亢 胃空腸吻

10、合術后 彌漫性肝病 或非葡萄糖糖尿 其他原因所致的尿糖陽性應激鑒別診斷FPG-1HPG 2HPG腎性糖尿 鑒別診斷藥物對糖耐量的影響 利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿斯匹林繼發(fā)性糖尿病 肢端肥大癥、庫欣綜合癥、嗜鉻細胞瘤等鑒別診斷藥物對糖耐量的影響治療原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。治療目標：使血糖達到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。方案：“五套馬車”飲食、運動、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測治療原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。糖尿病主題醫(yī)學知識課件糖尿病教育認識糖尿病是終生疾病了解糖尿病基本知識和治療控制要求良好生活方

11、式配合飲食、運動和藥物治療學會測定尿糖、血糖學會胰島素注射方法糖尿病教育認識糖尿病是終生疾病飲食控制 三步曲第一步確立每日飲食總熱量計算標準體重理想體重（kg）=身高（cm）105計算每日所需食物總熱量食物總熱量（kcal）=理想體重每公斤體重所需熱量 休息狀態(tài)2530 kcal 中度體力勞動 3540kcal輕體力勞動 3035kcal 重體力勞動者40kcal以上飲食控制 三步曲第一步確第二步：飲食控制 三步曲營養(yǎng)要素占總熱量的比例產(chǎn)生的熱量碳水化合物50%60%4 kcal /g蛋白質(zhì)0.81.2g/kg/天4 kcal /g脂肪20 % 30%9kcal /g每日所需的各營養(yǎng)要素的比例

12、第二步：飲食控制 三步曲營運動治療目的 減輕體重 改善胰島素抵抗制定運動計劃、循序漸進、長期堅持年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件注意安全控制血糖運動治療目的控制血糖糖尿病主題醫(yī)學知識課件藥物治療口服藥物治療促分泌劑磺脲類口服降糖藥苯甲酸衍生物 雙胍類 葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮（TZD）胰島素治療 藥物治療口服藥物治療口服降糖藥物的作用機理模擬圖高血糖磺脲類藥物和苯甲酸衍生物刺激胰島素分泌-糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收雙胍抑制糖異生及糖原分解雙胍類促進外周組織無氧糖酵解TZD增加外周組織對胰島素的敏感性 口服降糖藥物的作用機理模擬圖高血糖磺脲類藥物-糖苷酶抑制劑口服藥物治

13、療 磺脲類口服降糖藥適應癥無急性并發(fā)癥T2 DM用飲食、體育鍛煉，不能良好控制胰島素每日用量20-30/U對胰島素抗藥性或不敏感禁忌癥作用機制失效原發(fā)性繼發(fā)性口服藥物治療 磺脲類口服降糖藥適應癥種類第一代 D860 氯磺丙脲第二代 格列本脲（優(yōu)降糖、消渴丸）格列齊特（達美康） 格列吡嗪（美吡達、瑞易寧）格列喹酮（糖適平）第三代 格列美脲副作用 低血糖、肝損、粒細胞減少等磺脲類口服降糖藥種類磺脲類口服降糖藥藥 名 mg/片 半衰期(h) 腎排率 低血糖 作用特點甲磺丁脲 500 3-8 100 作用平和價格便宜格列齊特 40 、80 10-12 70 作用時間較長格列喹酮 30 13 5 作用平

14、和 腎病可用格列吡嗪 5 24 90 作用較強快速短效格列苯脲 2.5 1016 50 作用最強價格便宜格列美脲 1 、2 34 60 作用快而強磺脲類藥物的種類藥 名 mg/片 半衰期(h) 腎排率 低血與藥物相互作用增強：水楊酸類、磺胺藥、保泰松、氯霉素、利血平 B受體阻滯劑降低：噻嗪類利尿劑、呋塞米、利尿酸、糖皮質(zhì)激素口服藥物治療 磺脲類口服降糖藥與藥物相互作用口服藥物治療 磺脲類口服降糖藥藥 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 諾和龍、孚來迪 0.5、1、2（苯甲酸衍生物）那格列奈 唐力 60mg、120mg（ D 苯丙氨酸衍生物） 口服藥物治療 非磺脲類促分泌劑藥 名 商 品 名 口

15、服藥物治療 雙胍類機制提高外周組織對糖的攝取和利用抑制糖異生和糖原分解，降低HGO降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的轉(zhuǎn)運能力改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗適應癥是肥胖或超重的2型糖尿病人第一線藥物1型糖尿病，應用胰島素，血糖波動大者口服藥物治療 雙胍類機制口服藥物治療 雙胍類常用藥二甲雙胍副作用胃腸道反應，乳酸酸中毒禁忌癥口服藥物治療 雙胍類常用藥口服藥物治療 葡萄糖苷酶抑制劑適應癥：可作2型糖尿病的第一線藥物副作用：胃腸反應，單獨不引起低血糖，一旦發(fā)生應直接用葡萄糖處理常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖注意事項服用方法口服藥物治療 葡萄糖苷酶抑制劑適應癥：可作2口服藥物治療 噻唑烷二酮（TZ

16、D）適應癥：2型糖尿病有胰島素抵抗者代表藥羅格列酮 文迪雅帕格列酮 曲格列酮口服藥物治療 噻唑烷二酮（TZD）適應癥：2型口服降糖藥應用任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服降糖藥中的一種合用同類口服降糖藥不宜合用任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用嚴格掌握適應癥和禁忌癥口服降糖藥應用任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服降糖世界上第一個真正有效的抗糖尿病藥物胰島素世界上第一個真正有效的抗糖尿病藥物胰島素胰島素治療適應癥制劑類型和作用時間使用原則和劑量調(diào)節(jié)胰島素的抗藥性和副作用胰島素治療適應癥1型糖尿病糖尿病合并各種急、慢性并發(fā)癥圍手術期妊娠和分娩2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降藥物治療未獲得良

17、好控制繼發(fā)性糖尿病胰島素治療 適應癥1型糖尿病胰島素治療胰島素種類動物胰島素豬胰島素牛胰島素 人胰島素半生物合成人胰島素人胰島素 胰島素類似物胰島素種類動物胰島素物種、純度、PH值 可影響藥用胰島素抗體的形成動物胰島素人胰島素物種（氨基酸序列）與人體不同與人體相同純度雜質(zhì)水平100ppm雜質(zhì)水平1ppmPH值酸性，中性中性免疫原性高低物種、純度、PH值 可影響藥用胰島素抗體的形成動物胰島素胰島素的分類（按作用時間）作用類別制劑皮下注射作用時間(h)開始高峰持續(xù)超短效 門冬胰島素1020分鐘40分鐘3-5h短效 普通胰島素0.5h2-4h6-8h半慢胰島素鋅混懸液1-2h4-6h10-16h中效

18、低精蛋白鋅胰島素(NPH)1-3h6-12h18-26h慢胰島素鋅混懸液長效精蛋白鋅胰島素(PZI)3-8h14-24h28-36h特慢胰島素鋅混懸液甘精胰島素（來得時）24h胰島素的分類（按作用時間）作用類別制劑皮下注射作用時間(h)胰島素應用胰島素分泌類型糖尿病類型T1DM一般初始劑量 0.5-1.0U/公斤/天T2DMFBG7.8mmol/LFBG 7.8-11.1mmol/LFBG11.1mmol/LFBG 13.9-16.7mmol/L0.3U/公斤/天（20U）可改口服胰島素應用胰島素分泌類型胰島素使用原則飲食治療及運動療法為基礎從小劑量開始劑量個體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應短效制劑可皮下或靜脈注射,其余均只能皮下注射胰島素使用原則飲食治療及運動療法為基礎胰島素初始劑量的確定量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意一般從每日18-24 單位開始尿糖血糖通常每 2g升高的血糖用 1U用量 = 0.003（血糖值-100）