繼發(fā)性高血壓的診斷與治療培訓(xùn)課件-2

1、繼發(fā)性高血壓的診斷與治療繼發(fā)性高血壓的診斷與治療（優(yōu)選）繼發(fā)性高血壓的診斷與治療（優(yōu)選）繼發(fā)性高血壓的診斷與治療血壓水平的定義和分級(jí) 級(jí) 別 收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓 140和/或901級(jí)高血壓（輕度）140159和/或90992級(jí)高血壓（中度）160179和/或1001093級(jí)高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注、本表與2005中國(guó)高血壓防治指南相同；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。2010年中國(guó)高血壓

2、防治指南血壓水平的定義和分級(jí) 2010年中國(guó)高血壓防治指南初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程2010年中國(guó)高血壓防治指南初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危-很高危中危低危立即開(kāi)始藥物治療隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓180/110mmHg）3、繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn) 無(wú)誘因或利尿引起的低鉀血癥表現(xiàn) 腹部血管雜音 血壓波動(dòng)伴頭痛、心動(dòng)過(guò)速、出汗、震顫 浮腫、貧血等腎臟疾病表現(xiàn) 打鼾、白日嗜睡、肥胖 病史懷疑繼發(fā)性高血壓的臨床線(xiàn)索 1、起病在30歲以前或50歲以后

3、懷疑繼發(fā)性高血壓的臨床線(xiàn)索4、明顯靶器官損害 眼底表現(xiàn)2級(jí)以上 血肌酐增高或蛋白尿 心臟增大或左室肥厚5、血管活性物質(zhì)增高 兒茶酚胺 醛固酮 腎素活性 皮質(zhì)醇6、對(duì)通常有效的治療反應(yīng)差 病史懷疑繼發(fā)性高血壓的臨床線(xiàn)索4、明顯靶器官損害病史1、腎血管性高血壓的臨床特征30歲以前或50歲以后突然發(fā)生中重度高血壓DBP120mmHg占90%，140mmHg占50%，SBP200mmHg占75%部分病例臍周或背部可聞及血管雜音有動(dòng)脈粥樣硬化者合并難治性高血壓有脅腹部外傷史或腎外傷后出現(xiàn)高血壓?jiǎn)蝹?cè)小腎用轉(zhuǎn)換酶抑制劑后出現(xiàn)肌酐升高或利尿劑出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥病史1、腎血管性高血壓的臨床特征30歲以前或50歲以

4、后突然發(fā)生中2、原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床特征中重度高血壓常規(guī)治療效果欠佳高血壓合并低血鉀，尤其是在使用袢利尿劑或噻嗪類(lèi)利尿劑后高血壓患者伴有肌肉無(wú)力、嗜睡、周身不適、肌肉痙攣、多尿、心律不齊等低血鉀癥狀安體舒通治療有效 病史2、原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床特征中重度高血壓常規(guī)治療效果欠佳3、嗜鉻細(xì)胞瘤/腎上腺髓質(zhì)增生的線(xiàn)索陣發(fā)性血壓升高或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性血壓升高異常交感活性表現(xiàn)如劇烈頭痛或全身大汗或心動(dòng)過(guò)速或焦慮或震顫或腹部疼痛或虛脫或怕熱或視物模糊或暈厥或呼吸困難物理方法可誘發(fā)的高血壓運(yùn)動(dòng)、體位改變、按摸腹部、麻醉誘導(dǎo)、插管、手術(shù)等不明原因的3級(jí)或4級(jí)眼底改變病史3、嗜鉻細(xì)胞瘤/腎上腺髓質(zhì)增

5、生的線(xiàn)索陣發(fā)性血壓升高或持續(xù)性高嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)一、心血管系統(tǒng)1、高血壓 陣發(fā)性高血壓型血壓驟升200300/130180mmHg 伴劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速、胸痛、心律失常、焦慮、恐懼感、惡心、嘔吐、視物模糊、甚至急性左心衰或腦血管意外 發(fā)作終止時(shí)面色潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小 持續(xù)性高血壓型常伴陣發(fā)性血壓升高2、低血壓、休克3、心臟 心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、左心肥厚、心臟擴(kuò)大、心力衰竭病史嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)一、心血管系統(tǒng)病史嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)二、代謝紊亂高濃度兒茶酚胺興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)、基礎(chǔ)代謝率增高發(fā)熱、消瘦肝糖源分解及胰島素分泌受抑制血糖升高脂肪分解加速血脂異常促使

6、血鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和腎素醛固酮排鉀低鉀血癥三、其他表現(xiàn)便秘、腸壞死、排尿誘發(fā)血壓增高病史嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)二、代謝紊亂高濃度兒茶酚胺病史Cushing綜合征和腎實(shí)質(zhì)性高血壓Cushing綜合征常常具有典型的向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、水牛背、多血質(zhì)外貌等特征，過(guò)夜皮質(zhì)醇測(cè)定可較敏感確定皮質(zhì)醇水平，診斷常常不難腎實(shí)質(zhì)性高血壓常有慢性腎臟病史，發(fā)病年齡較輕，高血壓、水腫、尿檢異常，腎功能不全則可產(chǎn)生相關(guān)癥狀，多伴貧血，血肌酐水平升高等，診斷也常常并不困難病史Cushing綜合征和腎實(shí)質(zhì)性高血壓Cushing綜合征常常125I膽固醇腎上腺ECT斷層掃描觀(guān)察腎上腺皮質(zhì)增生或腺瘤兒茶酚胺升高嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)

7、增生 及受體阻斷劑烏拉地爾、柳胺芐心定診斷方法:同cushings懷疑繼發(fā)性高血壓的臨床線(xiàn)索第二類(lèi)高血壓急癥（24小時(shí)內(nèi)降壓）正常血壓120和80視血壓水平和癥狀，選擇控制血壓方式血漿醛固酮/腎素活性比是原發(fā)性醛固酮癥的敏感指標(biāo)，敏感性高于血鉀和尿鉀檢測(cè)注、本表與2005中國(guó)高血壓防治指南相同；去甲腎上腺素主要為交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元釋放的神經(jīng)遞質(zhì)，也可由腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生1、起病在30歲以前或50歲以后血管雜音并高血壓腎血管性高血壓、主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎近幾年世界各地的流行病學(xué)研究表明，原醛占高血壓人群525%、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。維持降壓口服藥物維持治療過(guò)去的診斷標(biāo)

8、準(zhǔn)高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素，發(fā)病率只占高血壓人群的1%血糖、血脂（TC、 HDLC、TG）去除引起急癥的直接原因血漿CA兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素繼發(fā)性高血壓的體檢要點(diǎn)測(cè)量四肢血壓脈搏 大動(dòng)脈炎、周?chē)懿⊙茈s音聽(tīng)診臍周鎖骨區(qū)頸區(qū) 腎動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎眼底檢查 小動(dòng)脈硬化、惡性高血壓體檢125I膽固醇腎上腺ECT斷層掃描觀(guān)察腎上腺皮質(zhì)增生或腺瘤繼高血壓人群臨床篩查實(shí)驗(yàn)室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床診斷繼發(fā)性高血壓影像/功能定位診斷不同類(lèi)型繼發(fā)性高血壓針對(duì)性降壓治療腎上腺性高血壓病理診斷藥物針對(duì)性降壓治療繼發(fā)性高血壓的診斷路徑高血壓人群臨床篩查實(shí)驗(yàn)室篩查原發(fā)性

9、高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床高血壓常規(guī)檢查常規(guī) 尿常規(guī) 血糖、血脂（TC、 HDLC、TG） 血鉀、肌酐、尿酸 ECG 眼底檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查高血壓常規(guī)檢查常規(guī) 尿常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查高血壓相關(guān)血管活性物質(zhì)的監(jiān)測(cè)血漿CA兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素血漿RAS血漿腎素活性、血管緊張素II、醛固酮血漿皮質(zhì)醇（0Am，8Am，4Pm）AGRA血清抗1受體抗體、抗AT1受體抗體高血壓相關(guān)血管活性物質(zhì)的監(jiān)測(cè)血漿CA兒茶酚胺、腎上腺素、去甲高血壓相關(guān)激素篩查指標(biāo) 24h尿3甲氧基腎上腺素（MN）+3甲氧基去甲腎上腺素（NMN）及血漿兒茶酚胺（嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生） 24h尿鉀、血漿醛固酮/腎素活性比值（原

10、發(fā)性醛固酮增多癥） 24h尿游離皮質(zhì)醇（皮質(zhì)醇增多癥） 血漿腎素活性（腎動(dòng)脈狹窄） 高敏TSH、FT4（甲狀腺疾病） 高血壓相關(guān)激素篩查指標(biāo) 24h尿3甲氧基腎上腺素（MN）+內(nèi)分泌指標(biāo)的診斷價(jià)值高腎素活性是提示腎動(dòng)脈狹窄的敏感指標(biāo)，尤其是腎素激發(fā)試驗(yàn)血漿醛固酮/腎素活性比是原發(fā)性醛固酮癥的敏感指標(biāo)，敏感性高于血鉀和尿鉀檢測(cè)3甲氧基腎上腺素（MN）和3甲氧基去甲腎上腺素（NMN）是兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物，可作為嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生的敏感指標(biāo)，MN+NMN敏感性和特異性均高于VMA 內(nèi)分泌指標(biāo)的診斷價(jià)值高腎素活性是提示腎動(dòng)脈狹窄的敏感指標(biāo)，尤繼發(fā)性高血壓實(shí)驗(yàn)室篩選和診斷方法原發(fā)性醛固酮增多血鉀

11、24小時(shí)尿鉀腎素及醛固酮測(cè)定并鹽水負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)I上腺CT生理鹽水負(fù)荷試驗(yàn)：2L鹽水靜點(diǎn)4小時(shí)，不能將醛固酮水平抑制到280 pmol/L以下為陽(yáng)性卡托普利抑制試驗(yàn)：口服開(kāi)博通25mg，2小時(shí)后不能將血醛固酮水平抑制到240 pmol/L以下為陽(yáng)性繼發(fā)性高血壓實(shí)驗(yàn)室篩選和診斷方法原發(fā)性醛固酮增多血鉀嗜鉻細(xì)胞瘤/腎上腺髓質(zhì)增生血3甲氧基腎上腺素或兒茶酚胺24小時(shí)尿3-甲氧基腎上腺素（MN)，3-甲氧基去甲腎上腺素（NMN）腎上腺CT全身MIBG-ECT腎上腺斷層MIBG-ECTCushing綜合征24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇晝夜曲線(xiàn)（8AM，4PM，0AM）腎上腺CT繼發(fā)性高血壓實(shí)驗(yàn)室篩選和診斷方法嗜

12、鉻細(xì)胞瘤/腎上腺髓質(zhì)增生血3甲氧基腎上腺素或兒茶酚胺Cus繼發(fā)性高血壓實(shí)驗(yàn)室篩選和診斷方法腎動(dòng)脈狹窄腎素活性及激發(fā)試驗(yàn)卡托普利腎臟ECTSCT或MR腎動(dòng)脈造影腎動(dòng)脈造影腎實(shí)質(zhì)性高血壓尿及腎功能檢測(cè)腎臟B超腎穿刺活檢-病理-免疫病理睡眠呼吸暫停睡眠監(jiān)測(cè)甲狀腺疾病FT4、TSH水平測(cè)定繼發(fā)性高血壓實(shí)驗(yàn)室篩選和診斷方法腎動(dòng)脈狹窄腎素活性及激發(fā)試驗(yàn)高血壓人群臨床篩查實(shí)驗(yàn)室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床診斷繼發(fā)性高血壓影像/功能定位診斷不同類(lèi)型繼發(fā)性高血壓針對(duì)性降壓治療腎上腺性高血壓病理診斷藥物針對(duì)性降壓治療繼發(fā)性高血壓的診斷路徑高血壓人群臨床篩查實(shí)驗(yàn)室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床影像/功

13、能定位診斷CT腎上腺斷層掃描觀(guān)察腎上腺增生或腫瘤；觀(guān)察腎上腺形態(tài)、測(cè)量腎上腺實(shí)質(zhì)平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT值變化特征，診斷腎上腺增生或腫瘤CTA顯像腎動(dòng)脈及主動(dòng)脈CTA顯像，用于觀(guān)察腎動(dòng)脈狹窄及主動(dòng)脈狹窄病變125IMIBG腎上腺ECT斷層掃描觀(guān)察腎上腺或異位嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生125I膽固醇腎上腺ECT斷層掃描觀(guān)察腎上腺皮質(zhì)增生或腺瘤 定位檢查影像/功能定位診斷CT腎上腺斷層掃描觀(guān)察腎上腺增生或腫瘤；觀(guān)影像定位診斷腎上腺CT示右腎上腺腺瘤 腎上腺CT示右腎上腺增生影像定位診斷腎上腺CT示右腎上腺腺瘤 腎上腺CT示右腎上2003221腎上腺CT2003221腎上腺CT繼發(fā)性高血壓的診斷路徑 及受

14、體阻斷劑烏拉地爾、柳胺芐心定3、心臟 心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、左心肥厚、心臟擴(kuò)大、心力衰竭1級(jí)高血壓（輕度）140159和/或9099繼發(fā)性高血壓的診斷路徑單純收縮期高血壓140和120mmHg占90%，140mmHg占50%，SBP200mmHg占75%腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生發(fā)生機(jī)制高血壓病人腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生發(fā)生率50%腎上腺包膜血管病理改變發(fā)生率86%推測(cè)腎上腺皮質(zhì)局灶性缺血，導(dǎo)致節(jié)段性萎縮，皮質(zhì)激素分泌減少，周?chē)?xì)胞代償性增生，形成結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)分泌激素亢進(jìn)131IMIBG腎上腺ECT顯像腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生發(fā)生機(jī)制亞臨床庫(kù)欣綜合征自主分泌糖皮質(zhì)激素而沒(méi)有典型庫(kù)欣綜合征臨床表現(xiàn) 有激素分泌

15、過(guò)多的表現(xiàn)體重增加（并不表現(xiàn)為肥胖）、高血壓等 發(fā)病率要比典型庫(kù)欣綜合征高皮質(zhì)醇分泌量輕微增加: 血、24h尿皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律改變: 8Am 4pm 0Am診斷方法:同cushings亞臨床庫(kù)欣綜合征自主分泌糖皮質(zhì)激素而沒(méi)有典型庫(kù)欣綜合征臨床表原發(fā)性醛固酮增多癥過(guò)去的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素，發(fā)病率只占高血壓人群的1% 現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到大部分原醛病人無(wú)低血鉀，過(guò)去的診斷標(biāo)準(zhǔn)大大低估了本病的發(fā)病率Mosso報(bào)道原醛伴有低血鉀的病人只占16%近幾年世界各地的流行病學(xué)研究表明，原醛占高血壓人群525%Hypertension 2003;42:161-165原發(fā)性醛固酮增多癥過(guò)去的

16、診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓、低血鉀、高醛固酮、低醛固酮瘤醛固酮瘤36%特發(fā)性增生42單側(cè)增生7原醛病理類(lèi)型的比例發(fā)生了改變?nèi)┕掏鋈┕掏?6%特發(fā)性增生42單側(cè)增生7原醛病理類(lèi)兒茶酚胺增多癥兒茶酚胺增多癥包括腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺外的異位嗜鉻細(xì)胞瘤以及腎上腺髓質(zhì)增生三類(lèi)。其病理生理改變和臨床特征都與兒茶酚胺分泌過(guò)多有關(guān)兒茶酚胺增多癥兒茶酚胺增多癥包括腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺外的交感嗜鉻系統(tǒng)包括交感神經(jīng)和嗜鉻組織兒茶酚胺包括腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺腎上腺素主要由腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生，還可由腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生去甲腎上腺素主要為交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元釋放的神經(jīng)遞質(zhì)，也可由腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生多巴胺是神經(jīng)遞質(zhì)，也可

17、由腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生酪氨酸羥化酶N-甲基轉(zhuǎn)移酶兒茶酚胺的合成與代謝交感嗜鉻系統(tǒng)包括交感神經(jīng)和嗜鉻組織酪氨酸羥化酶N-甲基轉(zhuǎn)移酶嗜鉻細(xì)胞瘤的分布嗜鉻細(xì)胞瘤8090%位于腎上腺內(nèi)腎上腺外腹內(nèi)多在腹膜后主動(dòng)脈旁、其次為腎門(mén)、肝門(mén)等腹外、在胸內(nèi)、頸部、顱內(nèi)嗜鉻細(xì)胞瘤的分布嗜鉻細(xì)胞瘤8090%位于腎上腺內(nèi)兒茶酚胺受體和生理效應(yīng)腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞瘤可產(chǎn)生去甲腎上腺素和腎上腺素腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤只產(chǎn)生去甲腎上腺素受體主要介導(dǎo)血管收縮1受體主要介導(dǎo)心率加快2受體主要介導(dǎo)血管擴(kuò)張2受體主要抑制胰島素分泌受體使腎素增加兒茶酚胺受體和生理效應(yīng)腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞瘤可產(chǎn)生去甲腎上腺腎上腺髓質(zhì)增生的診斷臨床表現(xiàn): 與嗜

18、鉻細(xì)胞瘤相同生 化CA或VMA增多影 象 學(xué)CTECT髓質(zhì)功能 ( 斷層 ）腎上腺髓質(zhì)增生的診斷臨床表現(xiàn): 與嗜鉻細(xì)胞瘤相同高血壓人群臨床篩查實(shí)驗(yàn)室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床診斷繼發(fā)性高血壓影像/功能定位診斷不同類(lèi)型繼發(fā)性高血壓針對(duì)性降壓治療腎上腺性高血壓病理診斷藥物針對(duì)性降壓治療繼發(fā)性高血壓臨床篩查路徑高血壓人群臨床篩查實(shí)驗(yàn)室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床高血壓急癥的治療原則去除引起急癥的直接原因第一類(lèi)高血壓急癥（1小時(shí)內(nèi)降壓） 緊急降壓靜脈降壓藥迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕褐?50/100 mmHg，鞏固療效 （高血壓腦病、高血壓危象、主動(dòng)脈夾層、急性左心衰合并肺水腫、妊娠子癇） 維持降壓口服藥物維持治療第二類(lèi)高血壓急癥（24小時(shí)內(nèi)降壓） 視血壓水平和癥狀，選擇控制血壓方式 （急進(jìn)型或惡性高血壓、嚴(yán)重圍術(shù)期高血壓）高血壓急癥的治療原則去除引起急癥的直接原因高血壓急診的治療緊急降壓先靜脈給藥，以迅速降血壓，保護(hù)靶器官 血管擴(kuò)張藥:硝普鈉、硝酸甘油 及受體阻斷劑烏拉地爾、柳胺芐心定 CCB佩爾地平頭23小時(shí)使MAP下降25%，或DBP下降達(dá)100110 mmHg 1236小時(shí)內(nèi)DBP逐步下降達(dá)90mmHg維持血壓然后口服藥 CCB如波依定、拜新同 B如倍他樂(lè)克、康忻 受體阻斷劑如特拉